・中毒情報(UMIN)
http://www.umin.ac.jp/chudoku/chudokuinfo/
日常生活で手に入るものについての中毒情報。
2014年8月30日土曜日
2014年8月29日金曜日
2014年8月8日金曜日
RAについて
☆所見について
・発症2年以内が関節破壊の速度が速い。
・抗CCP抗体陽性で関節痛があるならRAの可能性が高い（特異度95％、感度67％）
・Tbの32％に抗CCP抗体が陽性に出るので、Tbは除外する。
・小関節の炎症だけならCRPもESRも上昇しないことがある。
・炎症反応のないまま小関節のみ破壊されることがある。
・大寒切に疼痛があって、CRP0ならRAでなくOAかもしれない。
・発症時、CRPよりも遅れてESRが上昇する。
・指関節痛のみ（腫脹なく）が年単位で先行することもある。
・間質性肺炎がRAに先行することもある。
・誘引のない腱鞘炎はRAの先行症状かもしれない。
・必ず首のX線写真をとること（環軸椎亜脱臼）。ずれがあればMRIを。
☆早期診断について
・ACR/EULAR分類基準→6点以上ならRAとして治療開始
Ａ（腫脹または疼痛のある関節）：0点：大関節1箇所、1点：大関節2箇所以上、2点：小関節1～3箇所、3点：小関節4箇所以上、5点：10箇所以上の関節
Ｂ（RFまたはCCP）：0点：RF、CCP両方とも陰性、2点：RFまたはCCPが基準値の3倍未満（弱陽性）、3点：RFまたはCCPが基準値の3倍以上（強陽性）
Ｃ（CRPまたはESR）：0点：CRP、ESR両方とも正常、1点：CRPまたはESRの一方が上昇
Ｄ（関節症状の持続）：0点：6週未満、1点：6週以上
☆活動性の評価
・DAS(disease activity score)：①圧痛関節の数、②腫脹関節の数、③CRP(mg/dl)orESR(mm/hr)、④患者自身による全般評価（VAS:visual analog scale,0-100）⇒①～④を計算式に入れる。DAS28-CRPまたはDAS28-ESRとしてスコア化。関節は肩2、肘2、膝2、手首2、MP10、PIP10の計28のうち何箇所か。
・SDAI(simplified disease activity index)：DASの簡易版、圧痛関節の数＋腫脹関節の数＋CRP(mg/dl)＋患者による全般評価（0-10）＋医師による全般評価（0-10）⇒3.3以下なら寛解、3.3-11なら低活動性、26より大は重度
・ESR：初診時に慢性炎症があったかどうか、寛解に入ったかが分かる。
・CRP：IL-6で誘導され、IL-1が増強する。薬剤反応評価、骨破壊予測に使えるが、小関節のみでは上昇しない。
・MMP-3：炎症滑膜細胞から大量に産生される軟骨の破壊因子。薬剤の補助モニターにも使える。
☆RAのサマリに必要なこと
①発症年齢、②RF値、③抗CCP抗体価、④現在のStage、⑤環軸椎亜脱臼の有無、⑥関節外症状の有無（間質性肺炎、胸膜炎、血管炎、Felty症候群、リウマトイド結節）、⑦合併症の有無（Sjogren症候群、結核、心血管病変、DM）、⑧治療歴（抗リウマチ薬の使用歴リストと期間、CRPの推移、無効薬、副作用の内容）、⑨ステロイドの用量と期間、⑩関節手術の内容
☆RA治療薬
・DMARD：リウマトレックス、アザルフィジン、プログラフ、アラバ、リマチル、プレディニン
・Biologics：抗TNFαモノクロール抗体：レミケード、ヒュミラ、シンボニー
TNF-R融合蛋白：エンブレル
抗IL-6Rモノクローナル抗体：アクテムラ
CTLA-4融合蛋白：オレンシア
・ステロイド：PSL10mg/day以下が鎮痛や初期治療に併用（血管炎合併例では併用）
☆治療薬の選択
MTX⇒MTX増量⇒MTX+Biologics。罹患が長いほど、活動性が高いほど、関節予後不良因子があるほど、右へシフトさせる。
☆MTX（リウマトレックス）について
・禁忌：妊婦、CCr<30ml/min≧、急性肝炎、ウィルス性慢性肝炎、感染症の治療中、未治療のTb（ツ反強陽性、QFT陽性、CXRで石灰化⇒あればINH300mg/dayを1ヶ月投与してからMTX開始、INHはその後8ヶ月継続）、血液疾患（悪性リンパ腫、MDS、再生不良性貧血、赤芽球癆）、血小板5万以下、白血球3000以下
・使い方：6mg/週から開始し、1ヵ月毎に16mg/週まで増やす。週1回、分1、朝食後に内服する。同時に葉酸の補充を行う（フォリアミン5mg/週、週1回、MTX内服の1-2日後、同時に内服するとMTXの効果減弱）。
・副作用：肺障害：MTX肺炎とPCPは区別がつきにくい（⇒βDグルカン）,
肝障害：AST、ALT上昇見たら、HBs抗原陽性者ではHBV-DNA測定、他はMTX中止で改善を確認できれば減量して再開
骨髄抑制：口腔粘膜のただれと悪心が前兆になることもある。MTX中止し、ロイコボリン（MTX中和剤）10mg内服開始。
☆所見について
・発症2年以内が関節破壊の速度が速い。
・抗CCP抗体陽性で関節痛があるならRAの可能性が高い（特異度95％、感度67％）
・Tbの32％に抗CCP抗体が陽性に出るので、Tbは除外する。
・小関節の炎症だけならCRPもESRも上昇しないことがある。
・炎症反応のないまま小関節のみ破壊されることがある。
・大寒切に疼痛があって、CRP0ならRAでなくOAかもしれない。
・発症時、CRPよりも遅れてESRが上昇する。
・指関節痛のみ（腫脹なく）が年単位で先行することもある。
・間質性肺炎がRAに先行することもある。
・誘引のない腱鞘炎はRAの先行症状かもしれない。
・必ず首のX線写真をとること（環軸椎亜脱臼）。ずれがあればMRIを。
☆早期診断について
・ACR/EULAR分類基準→6点以上ならRAとして治療開始
Ａ（腫脹または疼痛のある関節）：0点：大関節1箇所、1点：大関節2箇所以上、2点：小関節1～3箇所、3点：小関節4箇所以上、5点：10箇所以上の関節
Ｂ（RFまたはCCP）：0点：RF、CCP両方とも陰性、2点：RFまたはCCPが基準値の3倍未満（弱陽性）、3点：RFまたはCCPが基準値の3倍以上（強陽性）
Ｃ（CRPまたはESR）：0点：CRP、ESR両方とも正常、1点：CRPまたはESRの一方が上昇
Ｄ（関節症状の持続）：0点：6週未満、1点：6週以上
☆活動性の評価
・DAS(disease activity score)：①圧痛関節の数、②腫脹関節の数、③CRP(mg/dl)orESR(mm/hr)、④患者自身による全般評価（VAS:visual analog scale,0-100）⇒①～④を計算式に入れる。DAS28-CRPまたはDAS28-ESRとしてスコア化。関節は肩2、肘2、膝2、手首2、MP10、PIP10の計28のうち何箇所か。
・SDAI(simplified disease activity index)：DASの簡易版、圧痛関節の数＋腫脹関節の数＋CRP(mg/dl)＋患者による全般評価（0-10）＋医師による全般評価（0-10）⇒3.3以下なら寛解、3.3-11なら低活動性、26より大は重度
・ESR：初診時に慢性炎症があったかどうか、寛解に入ったかが分かる。
・CRP：IL-6で誘導され、IL-1が増強する。薬剤反応評価、骨破壊予測に使えるが、小関節のみでは上昇しない。
・MMP-3：炎症滑膜細胞から大量に産生される軟骨の破壊因子。薬剤の補助モニターにも使える。
☆RAのサマリに必要なこと
①発症年齢、②RF値、③抗CCP抗体価、④現在のStage、⑤環軸椎亜脱臼の有無、⑥関節外症状の有無（間質性肺炎、胸膜炎、血管炎、Felty症候群、リウマトイド結節）、⑦合併症の有無（Sjogren症候群、結核、心血管病変、DM）、⑧治療歴（抗リウマチ薬の使用歴リストと期間、CRPの推移、無効薬、副作用の内容）、⑨ステロイドの用量と期間、⑩関節手術の内容
☆RA治療薬
・DMARD：リウマトレックス、アザルフィジン、プログラフ、アラバ、リマチル、プレディニン
・Biologics：抗TNFαモノクロール抗体：レミケード、ヒュミラ、シンボニー
TNF-R融合蛋白：エンブレル
抗IL-6Rモノクローナル抗体：アクテムラ
CTLA-4融合蛋白：オレンシア
・ステロイド：PSL10mg/day以下が鎮痛や初期治療に併用（血管炎合併例では併用）
☆治療薬の選択
MTX⇒MTX増量⇒MTX+Biologics。罹患が長いほど、活動性が高いほど、関節予後不良因子があるほど、右へシフトさせる。
☆MTX（リウマトレックス）について
・禁忌：妊婦、CCr<30ml/min≧、急性肝炎、ウィルス性慢性肝炎、感染症の治療中、未治療のTb（ツ反強陽性、QFT陽性、CXRで石灰化⇒あればINH300mg/dayを1ヶ月投与してからMTX開始、INHはその後8ヶ月継続）、血液疾患（悪性リンパ腫、MDS、再生不良性貧血、赤芽球癆）、血小板5万以下、白血球3000以下
・使い方：6mg/週から開始し、1ヵ月毎に16mg/週まで増やす。週1回、分1、朝食後に内服する。同時に葉酸の補充を行う（フォリアミン5mg/週、週1回、MTX内服の1-2日後、同時に内服するとMTXの効果減弱）。
・副作用：肺障害：MTX肺炎とPCPは区別がつきにくい（⇒βDグルカン）,
肝障害：AST、ALT上昇見たら、HBs抗原陽性者ではHBV-DNA測定、他はMTX中止で改善を確認できれば減量して再開
骨髄抑制：口腔粘膜のただれと悪心が前兆になることもある。MTX中止し、ロイコボリン（MTX中和剤）10mg内服開始。
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