CTで古い肺炎か新しい肺炎かを見分ける方法

・新しい肺炎は呼吸細気管支が炎症で白く写るので、約10mm程度の線状の陰影が見える。

肺炎について

肺炎について

・発生場所による分類：市中肺炎（CAP）、院内肺炎（HAP）、医療介護関連肺炎（NHCAP）
・CAP：
　・原因菌は肺炎球菌、インフルエンザ菌、マイコプラズマ
　・肺炎球菌はCAPの最大の原因
　・インフルエンザ菌ではBLNAR（βラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性）が問題
　・マイコプラズマ　2－3週間で自然軽快する　βラクタム系は無効
・HAP：
　・緑膿菌はHAPの最大原因菌
　・MRSAは市中関連MRSAの増加→バンコマイシン、テイコプラニン、リネゾリドの投与
・NHCAP：
　・CAPよりも誤嚥性肺炎が多い
　・介護施設にいる、90日以内に入院していた、介護が必要な人、通院にて継続的に血管内治療　（透析、抗菌薬、化学療法など）を受けている人
　・原因菌は肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、クレブシエラ属など腸内細菌、緑膿菌
　・喀痰の培養結果は原因菌を意味しない、気管支鏡で下気道局所の痰を採取が確定診断に必要
　・外来ならA/S＋マクロライド系
　・入院（耐性菌リスクなし）ならCTRX　セフトリアキソン
　・入院（耐性菌リスクあり）ならタゾバクタム/ピペラシリン
　・入院（集中治療）ならタゾバクタム/ピペラシリン
・高齢者では典型症状が現れないことも多い。発熱、呼吸数増加、頻脈、食欲低下、不活発、会話の欠如など。
・NHCAPにおいて、ハイリスク患者で緑膿菌リスクが低い場合はA/S（アンピシリン/スルバクタム）、緑膿菌リスクが高い場合はピペラシリン/タゾバクタムにて治療する。
・嚥下訓練、誤嚥予防の体位保持、口腔ケア、食事の工夫、ACE阻害薬、胃瘻造設などを考慮。
・予防が大切：マスク着用、手洗い、うがい、ACEI、禁煙指導、口腔ケア、体位、栄養保持、適温適湿、ワクチン。

肺気腫に肺炎が起こると間質陰影のように見えることがある。

肺癌のマーカーは、CEA,ProGRP,Cyfraの3項目だけで良い。

胸部CTの多発結節陰影

・多発は転移性肺がん、肺膿瘍などを考える。
・転移性肺がんであれば原発巣検索が必要になる。
・肺膿瘍であれば菌血症の疑いがあり、抜歯歴の有無、血培採取、感染性心内膜炎の検索のため心エコーが必要。
・肺癌の結節は外に凸の平滑で境界明瞭。
・肺膿瘍は内に凸、多角形で境界は不明瞭、周囲にすりガラス状陰影あり。空洞が時間経過とともに移動。

呼吸器ポイント

呼吸器ポイント

・PaO2=90±10mmHg,PaCO2=40±5mmHg,SO2=95-100%
　PvO2=40mmHg,PvCO2=46mmHg,SO2=75%
・大動脈弓は右肺動脈、左主気管支を乗り越える
・呼吸運動は運動ニューロン支配、呼吸中枢はCO2に反応し換気調節
・主呼吸筋：横隔膜→C4、肺門前方を下降、外肋間筋→吸気、内肋間筋→努力呼気
・努力性吸気は胸鎖乳突筋、斜角筋、努力性呼気は内肋間筋、腹直筋
・横隔膜→収縮すると下に、弛緩すると上にいく
・呼気中にO2は15％→ABCではなくCAB（胸骨圧迫で肺胞内にある15％O2を脳へ送るため）
・左主気管支は右主気管支より長い、中気管支幹は右のみ
・死腔→気管、気管支、細気管支、終末細気管支（16分岐まで）、合計150ml
・細気管支より末梢は線毛なし、軟骨なし
・呼吸細気管支は肺胞に近い→終末細気管支より末梢
・杯細胞→気管支、細気管支、終末細気管支
　クララ細胞→呼吸細気管支（17～19分岐）
　Ⅰ型肺胞上皮：呼吸細気管支、肺胞道、肺胞
　Ⅱ型肺胞上皮：肺胞（肺サーファクタント産生）
・表面張力→水どおしが縮もうとする力
　肺サーファクタントは表面張力を下げる、20週から産生→32週に十分量
・動脈、気管支→小葉中心
　静脈、リンパ管→小葉間隔壁
・右肺：S1→S2(後)→S3(前)→S4(外)→S5(内)→S6(下葉上)→反時計回りにS7～S10
　左肺：上から順にS1+2～S5→S6(下葉上)→時計回りにS8～S10(S7はなし)
・シルエットサイン陽性=一体化、辺縁が見えない
　右第1弓(SVC)が見えない→右S3
　右第2弓(RA)が見えない→右S5
　右横隔膜が見えない→右S8
　左第1弓(Ao)が見えない→左S3
　左第4弓(LV)が見えない→左S5
　左横隔膜が見えない→左S8
　下行大動脈が見えない→左S6,10
・T4→気管分岐、上縦隔下端、胸骨ルイ角
・Kartagener：ダイニン椀の欠損、気管支拡張、副鼻腔炎、内蔵逆位、不妊
・動脈血ガス：撓骨動脈、大腿動脈からヘパリン採血即密封、PaO2:80-100mmHg,PaCO2:40±5mmHg,pH:7.40±0.05,HCO3:24±2mEq/L,BE:±2
・加齢でも過呼吸でPaCO2一定→pH,HCO3,BEは正常範囲
・パルスオキシメーターが使えない時：ショック、脱水、低体温、マニキュア、CO中毒、metHb
・換気障害の分類：閉塞性障害→FEV1.0％＜70％、拘束性障害→％VC＜80％
・AaDO2：正常20mmHg以下、拡散障害で上昇
・加齢→残気量↑、肺活量↓、拡散能↓、PaO2↓、代償性過換気でPaCO2は正常
・PaO2/60mmHg＝SpO2/90％、これ以下を呼吸不全
・PaO2↓のとき酸素療法、PaCO2↑があれば気道確保、人工換気
・上気道病変：吸気性呼吸困難、下気道病変：呼気性呼吸困難
・正常ラ音：肺胞呼吸音、気管支呼吸音
・異常ラ音：
　気道分泌物→水泡音=湿性ラ音=coarse crackle=吸気終末断続性ラ音（吸気時に肺胞が広がると水が肺胞内に入ってくるため）
　気道狭窄→(中枢)いびき音=rhonchus、(末梢)笛声音wheeze
　間質性病変→Velcroラ音=fine crackle=crepitant rale
・喘鳴：上気道狭窄はstridor、下気道狭窄はwheeze
・副鼻腔炎を伴う呼吸器疾患→Wegener、DPB、Kartagener、アスピリン喘息
・胸部Xpで石灰化→石綿肺、珪肺、奇形腫
・胸部Xpで多発粟粒陰影→粟粒結核、甲状腺濾胞状腺癌肺転移
・胸部Xpでcoin lesion：肺癌、クリプトコッカス、肺過誤腫、肺動静脈瘻
・上肺野病変→好酸球性肉芽腫、肺結核、珪肺、左心不全初期
・気管支肺胞洗浄(BAL)：正常はMφが80％以上
　好酸球増加→PIE症候群、リンパ球増加→過敏性肺臓炎(CD8)、サルコイドーシス(CD4)、好中球増加→特発性間質性肺炎
・胸腔穿刺：排気→鎖骨中線上第2,3肋間、排液→中腋窩線上第5,6肋間
・穿刺は肋骨上縁、肋間麻酔は肋骨下縁
・気管支鏡で見れるのは亜区域気管支まで（気管→気管支→主→葉→区域→亜区域）、呼吸細気管支は17～19分岐
・肺気腫：HRCTで診断、口唇呼吸/腹式呼吸訓練、肺胞隔壁の破壊→拡散障害、肺弾性力↓→閉塞性換気障害→息吐けないFEV1.0%↓→残気量↑→％VC↓→拘束性換気障害も出てくる、抗コリン薬でFVV1.0%が0.5L以上改善せず、胸郭奇異性運動（吸気と凹む、呼気で膨らむ）
・気管支拡張薬：（発作時）β2刺激薬、テオフィリン、アミノフィリン（慢性期）吸入抗コリン薬
・慢性呼吸器疾患の急性増悪→インフルエンザ桿菌、肺炎球菌、菌交代で緑膿菌
・LAM（肺リンパ脈管筋腫症）：月経時の再発性気胸、TSC遺伝子異常で結節性硬化症、腎血管筋脂肪腫、子宮筋腫合併、リンパ管閉鎖で乳び胸、治療はLHRHアナログ
・DPB：HLA-B54+、IgA↑、寒冷凝集素反応+（DPB、マイコプラズマ、CAD）、副鼻腔炎合併、治療はエリスロマイシン、クラリスロマイシン（マクロライド系）長期投与で免疫コントロール→マクロライド無効な緑膿菌感染が治癒
・特発性間質性肺炎：KL6、SPD上昇、胸部Xpでhoney comb lung、特発性では肺癌合併もある
・特発性間質性肺炎、自己免疫性膵炎、ミクリッツ病ではIgG4↑
・肺好酸球性肉芽腫症：Langerhans細胞（組織球）の反応性増殖、上肺野の間質性病変、難治性再発性気胸、時に尿崩症
・放射線性肺臓炎：放射線照射後数w～数M後、照射部位に一致した間質性陰影、急性期はステロイド有効
・膠原病に伴う間質性肺炎：PSS、PMDM、RA（SLEでは稀）
・SAS：10秒以上の無呼吸が一晩に30回以上、nonREMでも+、アプノモニターでスクリーニング、ポリソムノグラフで確診、重症SASでは高血圧、多血症、耐糖能障害合併、治療はnasalCPAP
・肺炎の診断→感染症状+呼吸器症状+胸部Xp陰影の3つが必須項目、Xp陰影なければ気管支炎
・健康人の肺炎：肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、マイコプラズマ（学童）
・肺化膿症→膿胸、肺のう胞：溶かす力が強いもの→黄ブ菌、嫌気性菌、クレブシエラ（肺炎桿菌）
・大葉性肺炎：肺炎球菌、クレブシエラ（肺炎桿菌、GNR）
・間質性肺炎：小さいもの→マイコプラズマ、クラミジア、カリニ(真菌)、ウィルス(CMV、麻疹)
・マイコプラズマ：細胞壁がないのでβラクタム無効、胸膜炎、鼓膜炎、髄膜炎、Stevens-Johnson症候群、PPLO培地は時間がかかるので寒冷凝集素反応で診断
・肺炎球菌：鉄さび色喀痰、乳幼児期の摘脾後は重症化、PCG耐性にはカルバペネム
・黄ブ菌：乳児と糖尿病、MSSAにはメチシリン、MRSAにはバンコマイシン
・レジオネラ：肝障害と神経障害伴う、尿中レジオネラ抗原で診断、治療はエリスロマイシン、RFP、NQ
・好中球減少時→アスペルギルス（侵襲性→血管内血栓→喀血血痰）、緑膿菌感染
・サイトメガロ肺炎：臓器移植後にCMVを乗り越えられるかが分かれ道、BALFで巨細胞封入体、治療はガンシクロビル
・誤嚥性肺炎：高齢者、脳血管障害、嚥下障害(Parkinsonism)、吐物が気道閉塞→GNR↑→O2消費→嫌気性菌↑、予防はデンタルケア、ACEI、ゼリー食
・妊婦、小児の肺炎→βラクタムかエリスロマイシン（マクロライド系）
・ノイラミニダーゼ阻害薬は妊婦にもOK（経口のオセルタナビル、吸入のザナミビル）
・肺結核：診断は菌の検出or乾酪壊死、2類（直ちに保健所届け出）、QFT検査、ツ反なしで3-6MにBCG→既感染で過剰反応（コッホ現象）、細胞内寄生なのでWBC正常、粟粒結核ではWBC↑/肝臓、結核性胸膜炎では慢性膿胸、滲出性胸水、胸水中ADA活性↑,コレステリン↑、治療はINH、REP、EB、PZAの4剤併用6ヶ月、副作用はINH→Neuropathy末梢性神経障害、ナイアシン↓でペラグラ(3D)、EB→Eye球後性視神経炎
・結核菌排菌者との接触時：ツ反-が+になったときはINH6ヶ月、ただしBCG接種でツ反+の人が多い、排菌者は個室隔離、N95マスク
・非定型抗酸菌（結核、ライ菌以外）：薄壁空洞、気管支拡張、皮膚病変、結核と違って経皮感染、最多はMAC、クラリスロマイシン+結核治療薬(RFP+EB)
・アスペルギルス：
　浸潤性肺アスペルギルス症→PIEの１つ
　菌球症→アムホテリシンBの空洞内投与、菌球切除、静注は無駄
　ABPA(アレルギー性肺気管支アスペルギルス症)→Ⅰ/Ⅲ型、ステロイド
・風邪：乳児はRSウィルス、小児はアデノウィルス、成人はライノウィルス
・SARS：コロナウィルス、ARDSおこすのでPEEPかける、致死率10％
・急性喉頭蓋炎：上気道なので吸気性呼吸困難、風邪に続発、インフルエンザ桿菌、重篤なので治療は気道確保、抗菌薬
・クループ(急性声門下喉頭炎)：声帯(喉頭蓋より下)の炎症、吸気性喘鳴、犬吠様咳嗽、嗄声、パラインフルエンザウィルス、軽症なので治療はエピネフリン吸入
・喘息：
　原因：ABPA、ペット、ダニ、ウレタン
　縦隔気腫、皮下気腫、気胸おこすことあり、βブロッカーは禁忌
　急性期治療：輸液、酸素、気管支拡張薬、重症は気道確保、ステロイド静注
　長期管理：ステロイド吸入、ピークフローメトリ
・アスピリン喘息：NSAID→PGI↓→喘息∴IgE正常、鼻茸、治療はステロイド
・ABPA：Ⅰ＞Ⅲ、移動性肺野浸潤影（PIEの１つ）、喘息、好酸球↑、気管支拡張症、沈降抗体+、治療はステロイド（アレルギーなのでアムホテリシンBは無効）
・過敏性肺臓炎(空調肺)：Ⅲ＞Ⅳ、夏はtricosporon cutaneum、BALFでCD8＞CD4、Masson小体、Ⅲなので沈降抗体+
・ サルコイドーシス：Ⅳ、BHL→間質性肺炎、ぶどう膜炎、結節性紅斑、尿崩症、AVBlock(BHLあればBCG必須)、顔面神経麻痺、BALFでCD4>CD8、ACE↑、Ca↑、ツ反陰転化、治療は臓器病変あればステロイド
・Wegener：c-ANCA(PR3-ANCA)、壊疽性副鼻腔炎、RPGN、FGS、空洞形成性肺炎、治療はステロイドとシクロホスファミドの併用
・Goodpasture：Ⅱ、肺胞内出血→担鉄細胞、RPGN、腎生検蛍光染色でlinear pattern
・気管支拡張症：Kartagener、小児期からの気道反復感染、結核、抗酸菌、アスペルギルス
・ブラ：肺胞の中の嚢胞
　ブレブ：肺胞の外(臓側胸膜内)の嚢胞→気胸を起こしやすい、血管破綻すると血気胸
　大きいと気胸起こしにくい、チェックバルブになると巨大化しvanishing lung
・外開放性気胸は縦隔動揺+、振子空気+、奇異呼吸+。緊張性気胸は全てなし
・珪肺：トンネル工事、陶磁器、鋳物、上肺野に粒状陰影、リンパ節卵殻状石灰化、珪肺結節、結核合併、Caplan症候群=RA+珪肺
・石綿肺：建築解体業、自動車修理工、下肺野に線状索状陰影、胸水中ヒアルロン酸↑/アスベスト小体、10年くらいして肺癌、胸膜中皮腫
・胸膜中皮腫(extra-pleural sign)：中胚葉由来、半数が1年以内に死亡、組織診でカルレチニン陽性、治療はシスプラチン、ペメトレキセド
・肺癌：腺癌が最多、職業肺癌→Cr,Ni,ヒ素、アスベスト、中枢性→扁平上皮癌と小細胞癌、末梢性→腺癌と大細胞癌 、治療は小細胞癌は放射線+抗癌剤、他のstageⅠⅡⅢAはope、肺門部早期扁平上皮癌は光線力学療法
・肺内転移：癌→気管支静脈→奇静脈→SVC→RA,RV→PA→肺
・Pancoast腫瘍：肺尖部肺癌で腕神経叢麻痺やホルネル症候群、小指側（尺骨側）からしびれ疼痛、鎖骨付近の肺癌
・SVC症候群：小細胞癌でSVC圧迫～奇静脈へ、顔面上肢の浮腫、咳嗽失神、右第1弓付近の肺癌
・ホルモン産生：小細胞癌はSIADH、ACTH、扁平上皮癌はPTHrP
・反回神経麻痺：大動脈下リンパ節転移で左反回神経麻痺→嗄声、左第1弓付近の肺癌
・EatonLambert症候群：小細胞癌産生のVGCC抗体がNMJ破壊、誘発筋電図でwaxing
・マーカー：扁平上皮癌SCC、CYFRA、小細胞癌NSE、proGRP、腺癌はSLX、喫煙でCEA上昇
・前縦隔腫瘍はTTT→胸腺腫、奇形腫、甲状腺腫（悪性リンパ腫はどこでも発生→可溶性IL-2受容体↑）
　胸腺腫は重症筋無力症(抗AchR抗体)、赤芽球癆、SVC症候群を合併することあり、奇形腫は石灰化、βhCG,AFP↑あり
・肺過誤腫：軟骨成分、末梢にnotch、ポップコーン状石灰化
・肺塞栓：診断は血ガス、Dダイマー、造影CT。ECGは右室負荷→下壁虚血(ⅡⅢaVFでST↑、右軸偏位、ⅡⅢaVFで肺性P)
　原因：長期臥床、骨盤下肢術後、妊娠、産褥、ピル、抗リン脂質抗体症候群、下肢骨折の脂肪塞栓、腫瘍塞栓、羊水塞栓
　WackerのTrias(LDH、ビリルビン上昇、GOT正常)、FDP↑、Dダイマー、肺血流シンチ(99m-Tc MAA)で欠損、換気シンチで正常、治療はヘパリン、右心不全にドパミン
・原発性肺高血圧：PAWPは正常、治療はNO吸入、エンドセリンR拮抗薬、Ca拮抗薬、PGI2静注、ACEI、右心不全治療
・肺動静脈瘻：チアノーゼ、ばち指、多血症、脳膿瘍、喀血、吸気で増強する連続性雑音、息こらえ(Valsalva手技)で縮小するcoin lesion
・Osler-Rendu-Weber病：AD、鼻出血、消化管出血、多発性の肺動静脈瘻→喀血
・胸水：胸水部はヤギ音、呼吸音減弱、声音振盪減弱、胸水とその上のSkoda鼓音帯の境界はEllisDamoiseau曲線、癌や炎症では滲出性、右心不全や低蛋白血症では漏出性、胸部Xpでcost-phrenic angleがdull
・滲出性胸水：比重＞1.018、LDH＞200、蛋白＞3（しみると嫌、えらく臭う炭酸）
・気管支拡張症：原因は先天性のKartagener、小児期からの気道反復感染、結核、非定型抗酸菌、アスペルギルス、診断はCT
・肺分画症：栄養血管はAo由来の気管支動脈、肺との交通があれば感染、血痰、感染症状改善後も陰影の改善なし、肺葉外型には横隔膜ヘルニア合併
・肺胞蛋白症：無症状か乾性咳、抗GM-CSF抗体でMφ活性化しない、サーファクタント(PAS陽性)が肺胞内に蓄積、BALFで乳白色液体、治療はGM-CSF、25％は自然寛解あり

呼吸器ポイント

呼吸器ポイント

・PaO2=90±10mmHg,PaCO2=40±5mmHg,SO2=95-100%
　PvO2=40mmHg,PaCO2=46mmHg,SO2=75%
・呼吸運動は運動ニューロン支配、呼吸中枢はCO2に反応し換気調節
・主呼吸筋：横隔膜→C4、肺門前方を下降、外肋間筋→吸気、内肋間筋→努力呼気
・努力性吸気は胸鎖乳突筋、斜角筋、努力性呼気は内肋間筋、腹直筋
・横隔膜→収縮すると下に、弛緩すると上にいく
・呼気中にO2は15％→ABCではなくCAB（胸骨圧迫で肺胞内にある15％O2を脳へ送るため）
・左主気管支は右主気管支より長い、中気管支幹は右のみ
・死腔→気管、気管支、細気管支、終末細気管支（16分岐まで）、合計150ml
・細気管支より末梢は線毛なし、軟骨なし
・呼吸細気管支は肺胞に近い→終末細気管支より末梢
・クララ細胞→17～19分岐、呼吸細気管支
・右肺：S1→S2(後)→S3(前)→S4(外)→S5(内)→S6(下葉上)→反時計回りにS7～S10
　左肺：上から順にS1+2～S5→S6(下葉上)→時計回りにS8～S10(S7はなし)
・T4→気管分岐、上縦隔下端、胸骨ルイ角
・Kartagener：ダイニン椀の欠損、気管支拡張、副鼻腔炎、内蔵逆位、不妊
・動脈血ガス：撓骨動脈、大腿動脈からヘパリン採血即密封、PaO2:80-100mmHg,PaCO2:40±5mmHg,pH:7.40±0.05,HCO3:24±2mEq/L,BE:±2
・パルスオキシメーターが使えない時：ショック、脱水、低体温、マニキュア、CO中毒、metHb
・換気障害の分類：閉塞性障害→FEV1.0％＜70％、拘束性障害→％VC＜80％
・AaDO2：正常20mmHg以下、拡散障害で上昇
・加齢→残気量↑、肺活量↓、拡散能↓、PaO2↓、代償性過換気でPaCO2は正常
・PaO2/60mmHg＝SpO2/90％、これ以下を呼吸不全
・PaO2↓のとき酸素療法、PaCO2↑があれば気道確保、人工換気
・上気道病変：吸気性呼吸困難、下気道病変：呼気性呼吸困難
・正常ラ音：肺胞呼吸音、気管支呼吸音
・異常ラ音：
　気道分泌物→水泡音=湿性ラ音=coarse crackle=吸気終末断続性ラ音
　気道狭窄→(中枢)いびき音=rhonchus、(末梢)笛声音wheeze
　間質性病変→Velcroラ音=fine crackle=crepitant rale
・喘鳴：上気道狭窄はstridor、下気道狭窄はwheeze
・副鼻腔炎を伴う呼吸器疾患→Wegener、DPB、Kartagener、アスピリン喘息
・胸部Xpで石灰化→石綿肺、珪肺、奇形腫
・胸部Xpで多発粟粒陰影→粟粒結核、甲状腺濾胞状腺癌肺転移
・上肺野病変→好酸球性肉芽腫、肺結核、珪肺、左心不全初期
・気管支肺胞洗浄(BAL)：正常はMφが80％以上
　好酸球増加→PIE症候群、リンパ球増加→過敏性肺臓炎(CD8)、サルコイドーシス(CD4)、好中球増加→特発性間質性肺炎
・胸腔穿刺：排気→鎖骨中線上第2,3肋間、排液→中腋窩線上第5,6肋間
・穿刺は肋骨上縁、肋間麻酔は肋骨下縁
・気管支鏡で見れるのは亜区域気管支まで（気管→気管支→主→葉→区域→亜区域）、呼吸細気管支は17～19分岐
・肺気腫：HRCTで診断、口唇呼吸/腹式呼吸訓練、肺胞隔壁の破壊→拡散障害、肺弾性力↓→閉塞性換気障害→息吐けないFEV1.0%↓→残気量↑→％VC↓→拘束性換気障害も出てくる、抗コリン薬でFVV1.0%が0.5L以上改善せず
・気管支拡張薬：（発作時）β2刺激薬、テオフィリン、アミノフィリン（慢性期）吸入抗コリン薬
・慢性呼吸器疾患の急性増悪→インフルエンザ桿菌、肺炎球菌、菌交代で緑膿菌
・LAM（肺リンパ脈管筋腫症）：月経時の再発性気胸、TSC遺伝子異常で結節性硬化症、腎血管筋脂肪腫、子宮筋腫合併、リンパ管閉鎖で乳び胸、治療はLHRHアナログ
・DPB：IgA↑、寒冷凝集素反応+（DPB、マイコプラズマ、CAD）、副鼻腔炎合併、治療はエリスロマイシン、クラリスロマイシン（マクロライド系）長期投与で免疫コントロール→マクロライド無効な緑膿菌感染が治癒
・特発性間質性肺炎：KL6、SPD上昇、胸部Xpでhoney comb lung、特発性では肺癌合併もある
・肺好酸球性肉芽腫症：Langerhans細胞の反応性増殖、上肺野の間質性病変、難治性再発性気胸、時に尿崩症
・放射線性肺臓炎：放射線照射後数w～数M後、照射部位に一致した間質性陰影、急性期はステロイド有効
・膠原病に伴う間質性肺炎：PSS、PMDM、RA（SLEでは稀）
・SAS：10秒以上の無呼吸が一晩に30回以上、nonREMでも+、アプノモニターでスクリーニング、ポリソムノグラフで確診、重症SASでは高血圧、多血症、耐糖能障害合併、治療はnasalCPAP
・肺炎の診断→感染症状+呼吸器症状+胸部Xp陰影の3つが必須項目、Xp陰影なければ気管支炎
・肺化膿症→膿胸、肺のう胞：溶かす力が強いもの→黄ブ菌、嫌気性菌、クレブシエラ（肺炎桿菌）
・大葉性肺炎：肺炎球菌、クレブシエラ（肺炎桿菌）
・間質性肺炎：小さいもの→マイコプラズマ、クラミジア、カリニ(真菌)、ウィルス(CMV、麻疹)
・マイコプラズマ：細胞壁がないのでβラクタム無効、胸膜炎、鼓膜炎、髄膜炎、Stevens-Johnson症候群、PPLO培地は時間がかかるので寒冷凝集素反応で診断
・肺炎球菌：鉄さび色喀痰、乳幼児期の摘脾後は重症化、PCG耐性にはカルバペネム
・黄ブ菌：乳児と糖尿病、MSSAにはメチシリン、MRSAにはバンコマイシン
・レジオネラ：肝障害と神経障害伴う、尿中レジオネラ抗原で診断、治療はエリスロマイシン、RFP、NQ
・好中球減少時→アスペルギルス（侵襲性→血管内血栓→喀血血痰）、緑膿菌感染
・サイトメガロ肺炎：臓器移植後にCMVを乗り越えられるかが分かれ道、BALFで巨細胞封入体、治療はガンシクロビル
・誤嚥性肺炎：高齢者、脳血管障害、嚥下障害、吐物が気道閉塞→GNR↑→O2消費→嫌気性菌↑、予防はデンタルケア、ACEI、ゼリー食
・妊婦、小児の肺炎→βラクタムかエリスロマイシン（マクロライド系）
・ノイラミニダーゼ阻害薬は妊婦にもOK（経口のオセルタナビル、吸入のザナミビル）
・肺結核：診断は菌の検出or乾酪壊死、2類（直ちに保健所届け出）、QFT検査、ツ反なしで3-6MにBCG→既感染で過剰反応（コッホ現象）、細胞内寄生なのでWBC正常、粟粒結核ではWBC↑/肝臓、結核性胸膜炎では慢性膿胸、滲出性胸水、胸水中ADA活性↑、治療はINH、REP、EB、PZAの4剤併用6ヶ月、副作用はINH→Neuropathy末梢性神経障害、EB→Eye球後性視神経炎
・結核菌排菌者との接触時：ツ反-が+になったときはINH6ヶ月、ただしBCG接種でツ反+の人が多い、排菌者は個室隔離、N95マスク
・非定型抗酸菌（結核、ライ菌以外）：薄壁空洞、気管支拡張、皮膚病変、クラリスロマイシン+結核治療薬
・アスペルギルス：
　浸潤性肺アスペルギルス症→PIEの１つ
　菌球症→アムホテリシンBの空洞内投与、菌球切除、静注は無駄
　ABPA(アレルギー性肺気管支アスペルギルス症)→Ⅰ/Ⅲ型、ステロイド
・風邪：乳児はRSウィルス、小児はアデノウィルス、成人はライノウィルス
・SARS：コロナウィルス、ARDSおこすのでPEEPかける、致死率10％
・急性喉頭蓋炎：上気道なので吸気性呼吸困難、風邪に続発
・クループ：声帯(喉頭蓋より下)の炎症、吸気性喘鳴、犬吠様咳嗽、嗄声、治療はエピネフリン吸入
・喘息：
　原因：ABPA、ペット、ダニ、ウレタン
　縦隔気腫、皮下気腫、気胸おこすことあり、βブロッカーは禁忌
　急性期治療：輸液、酸素、気管支拡張薬、重症は気道確保、ステロイド静注
　長期管理：ステロイド吸入、ピークフローメトリ
・アスピリン喘息：NSAID→PGI↓→喘息∴IgE正常、鼻茸、治療はステロイド
・ABPA：Ⅰ＞Ⅲ、移動性肺野浸潤影（PIEの１つ）、喘息、好酸球↑、気管支拡張症、沈降抗体+、治療はステロイド（アレルギーなのでアムホテリシンBは無効）
・過敏性肺臓炎(空調肺)：Ⅲ＞Ⅳ、夏はtricosporon cutaneum、BALFでCD8＞CD4、Masson小体、Ⅲなので沈降抗体+
・ サルコイドーシス：Ⅳ、BHL→間質性肺炎、ぶどう膜炎、結節性紅斑、尿崩症、AVBlock、顔面神経麻痺、BALFでCD4>CD8、ACE↑、Ca↑、ツ反陰転化、治療は臓器病変あればステロイド
・Wegener：c-ANCA(PR3-ANCA)、壊疽性副鼻腔炎、RPGN、FGS、空洞形成性肺炎、治療はステロイドとシクロホスファミドの併用
・Goodpasture：Ⅱ、肺胞内出血→担鉄細胞、RPGN、腎生検蛍光染色でlinear pattern
・気管支拡張症：Kartagener、小児期からの気道反復感染、結核、抗酸菌、アスペルギルス
・ブラ：肺胞の中の嚢胞
　ブレブ：肺胞の外(臓側胸膜内)の嚢胞→気胸を起こしやすい、血管破綻すると血気胸
　大きいと気胸起こしにくい、チェックバルブになると巨大化しvanishing lung
・珪肺：トンネル工事、陶磁器、鋳物、上肺野に粒状陰影、リンパ節卵殻状石灰化、珪肺結節、結核合併
・石綿肺：建築解体業、自動車修理工、下肺野に線状索状陰影、胸水中ヒアルロン酸↑/アスベスト小体、10年くらいして肺癌、胸膜中皮腫(extra-pleural sign)→シスプラチン、ペメトレキセド
・肺癌：腺癌が最多、職業肺癌→Cr,Ni,ヒ素、アスベスト、中枢性→扁平上皮癌と小細胞癌、末梢性→腺癌と大細胞癌 、治療は小細胞癌は放射線+抗癌剤、他のstageⅠⅡⅢAはope、肺門部早期扁平上皮癌は光線力学療法
・肺内転移：癌→気管支静脈→奇静脈→SVC→RA,RV→PA→肺
・Pancoast腫瘍→肺尖部肺癌で腕神経叢麻痺やホルネル症候群
・SVC症候群→小細胞癌でSVC圧迫～奇静脈へ、咳嗽失神
・ホルモン産生→小細胞癌はSIADH、ACTH、扁平上皮癌はPTHrP
・反回神経麻痺→大動脈下リンパ節転移で左反回神経麻痺
・EatonLambert症候群→小細胞癌産生のVGCC抗体がNMJ破壊
・マーカー：扁平上皮癌SCC、CYFRA、小細胞癌NSE、proGRP、腺癌はSLX、喫煙でCEA上昇
・前縦隔腫瘍はTTT→胸腺腫、奇形腫、甲状腺腫
　胸腺腫は重症筋無力症、赤芽球癆、SVC症候群を合併することあり、奇形腫は石灰化あり
・肺過誤腫：軟骨成分、末梢にnotch、ポップコーン状石灰化
・肺塞栓：診断は血ガス、Dダイマー、造影CT
　原因：長期臥床、骨盤下肢術後、妊娠、産褥、ピル、抗リン脂質抗体症候群、下肢骨折の脂肪塞栓、腫瘍塞栓、羊水塞栓
　WackerのTrias(LDH、ビリルビン上昇、GOT正常)、FDP↑、Dダイマー、肺血流シンチ(99m-Tc MAA)で欠損、換気シンチで正常、治療はヘパリン、右心不全にドパミン
・原発性肺高血圧：PAWPは正常、治療はNO吸入、エンドセリンR拮抗薬、Ca拮抗薬、PGI2静注、ACEI、右心不全治療
・肺動静脈瘻：チアノーゼ、ばち指、多血症、脳膿瘍、喀血、吸気で増強する連続性雑音、息こらえ(Valsalva手技)で縮小するcoin lesion
・Osler-Rendu-Weber病：AD、鼻出血、消化管出血、多発性の肺動静脈瘻→喀血
・胸水：胸水部はヤギ音、呼吸音減弱、声音振盪減弱、胸水とその上のSkoda鼓音帯の境界はEllisDamoiseau曲線、癌や炎症では滲出性、右心不全や低蛋白血症では漏出性、胸部Xpでcost-phrenic angleがdull
・気管支拡張症：原因は先天性のKartagener、小児期からの気道反復感染、結核、非定型抗酸菌、アスペルギルス、診断はCT
・肺分画症：栄養血管はAo由来の気管支動脈、肺との交通があれば感染、血痰、感染症状改善後も陰影の改善なし、肺葉外型には横隔膜ヘルニア合併
・肺胞蛋白症：無症状か乾性咳、抗GM-CSF抗体でMφ活性化しない、サーファクタント(PAS陽性)が肺胞内に蓄積、BALFで乳白色液体、治療はGM-CSF、25％は自然寛解あり

・INH：多発性末梢神経障害（B6投与で予防可）、肝障害、ペラグラ（ナイアシン欠乏）
　RFP：血小板減少、肝障害、インフルエンザ様症状
　EB：球後性視神経炎（中心暗点、盲中心暗点）
　ストマイ、カナマイ：内耳障害、腎障害
・CO2ナルコーシス
　COPD患者は持続的CO2上昇→延髄の呼吸中枢は鈍感化→頚動脈小体、大動脈小体がO2低下を感知→呼吸刺激→高濃度O2投与→頚動脈小体、大動脈小体が機能低下→呼吸抑制→CO2上昇→脳圧亢進→意識障害
・O2投与に対する反応：肺胞低換気◎、拡散障害◎、V/Q不均等△、シャント×
・肺気腫の胸郭奇異性運動：肋骨が広がる→肺が広がる、肋骨が狭くなる→肺がしぼむ
・DLCO：COを吸わせて、血中HbCOがどれくらい増えたか測定→拡散能を反映
・レアギン活性のある抗体：Ⅰ型アレルギーを起こす抗体（つまりIgE,IgG4）
・IgG4→間質性肺炎、自己免疫性膵炎、ミクリッツ病
・中心性のう胞状気管支拡張→中枢の気管支拡張でのう胞に見える、ABPAの慢性化で起こる、通常の気管支拡張症は末梢性拡張、CTで鑑別する
・ベリリウム肺、サルコイドーシス→CD4、夏型過敏性肺臓炎→CD8
・薬剤性肺臓炎：小柴胡湯+インターフェロン、メトトレキセート、ビンクリストン、イマニチブ（イレッサ）、シクロスポリン、金製剤、Dペニシラミン
・両側性の顔面神経麻痺→サルコイドーシス、GBS
・膠原病による間質性肺炎→PN以外はほとんど起こる
・intrapulmonary sign：胸膜と病変の角度が鋭角
　extrapulmonary sign：胸膜と病変の角度が鈍角
・胸水中のADA活性上昇→ADAはリンパ球に多く含まれる、結核でリンパ球上昇、胸水中でリンパ球上昇なのは結核のみ、結核では胸水中コレステリン上昇
・がん細胞はミトコンドリアを止めて嫌気性代謝だけでATPを得る→酸素がなくてもしぶとく生きられる、グルコースを何十倍も取り込む→FDG-PETでがん集積
・Eaton-Lambert症候群：抗シナプトタダミン抗体、抗VGCC抗体→NMJの神経伝達物質放出を抑制
・分離肺換気：右肺切除の時、左肺だけ挿管して換気
・日本住血吸虫：経皮感染して肝臓に寄生
・宮崎肺吸虫、ウェステルマン肺吸虫：貝のスポロゾイド→アルカフィアがサワガニに入る→体内でメタセルカフィア→生で食べる→消化管、横隔膜を突き破って肺に入る→気胸→血胸

・大動脈弓は、右肺動脈、左主気管支を乗り越える
・細気管支には、軟骨なし、線毛消えていく
・サーファクタントは26週以降産生されはじめ、32週で完成
・外肋間筋は外向き、内肋間筋は内向きに胸郭を動かす
・横隔膜は、中央が腱、辺縁が筋
・誤嚥性肺炎：
　ACEIでブラジキニン分解を抑制で咳反射おこす
　口腔ケアで予防
　起炎菌は、口腔内常在菌（大腸菌、嫌気性菌、クレブシエラ＝肺炎桿菌、バクテロイデス）
・肺炎桿菌による誤嚥性肺炎は、酒飲みに多く、劇症化する
・タバコのベンゾピレンは肺癌おこす
・肺気腫：肺胞破壊→拡散表面積↓、呼気時に気道閉塞、肺拡大
・水泡音：吸気時に肺胞が広がると聞こえる
・気管支呼吸音は胸骨の上で聴取
・Kerley線：小葉間隔壁が水浸し、Aは肺門部、Bは辺縁、Cは中央のメッシュ
・吸気時にも撮る→気道異物、気胸
・coin lesion：肺癌、クリプトコッカス、肺過誤腫、肺動静脈瘻
・換気も血流も下肺野で多い、しかしV/Qは上肺野が多い（上肺野は無駄が多い）
・老化してもPaCO2は一定→pH,HCO3,BEは一定
・血清Ca値は、イオン化CaとAlb-Caの合計
・代謝性アルカローシスでは、イオン化Caが減少し、Alb-Caが増加する→血清Ca値は正常だが、テタニー
・肺塞栓では、血栓溶解療法はしない。血栓が大きいので効かない。ヘパリンで血栓の増大を防げば、体内の線溶系で溶かされる。
・AAからCOXによりPG、LOXによりLTができる。
・アスピリンはCOXを阻害→PG↓、LT↑（LTは気管支収縮作用）
・β2刺激→cAMP増加→気管支拡張
　テオフィリン→cAMP分解抑制→cAMP増加→気管支拡張
・マクロライド系
　エリスロマイシンは胃酸に弱いので静注で使う
　クラリスロマイシンは胃酸に強くしたもの、経口時はオメプラゾール(H2ブロッカー)併用で効果↑
　「まい子のクレジットカードは百日有効」（マイコプラズマ、クラミジア、レジオネラ、ジフテリア、カンピロバクター、百日咳）
・胸腔穿刺は副交換神経反射を防ぐため壁側胸膜を十分に麻酔、失神したときはアトロピン
・気管挿管するときは、輪状靭帯を押して食道は圧迫し、胃内容の逆流を防ぐ
・肺気腫の治療：抗コリン薬→ステロイド→肺切除
・肺気腫の呼吸訓練で自覚症状が改善、運動耐容能が増加、しかし血ガスは改善せず
・肺気腫は胸郭が大きくなってる→さらに大きくするのは無理→胸式呼吸よりも腹式呼吸を強化する
・気管支拡張症の体位ドレナージ：右肺の痰を出したいときは、左を下にタッピングしながら、吸引する
・黄ブ菌肺炎：伝染性膿痂疹→血行感染→肺胞炎→肺を溶かす→肺膿瘍→膿胸→治癒して空洞(pneumato cele)
・インフルエンザワクチン、ノイラミニダーゼ阻害薬は妊婦にも使える
・生ワクは妊婦には禁忌
・ニューモシスチスは肺胞壁にびっしりと貼りつく→初期から拡散障害でPaO2低下→とりあえず高濃度酸素投与
・喀痰のチールニールセン染色で陽性→患者にサージカルマスク、医者はN95マスク→PCRで結核菌か抗酸菌の鑑別→結核菌なら陰圧個室
・患者から出た直後は、飛沫（菌＋水分）なのでサージカルマスクで捕らえられる
　医者が吸い込むときは、飛沫から水分が蒸発して、飛沫核になってるのでN95マスクでないと捕らえられない

右第1弓が見えないならS3
右第2弓が見えないならS5
右横隔膜が見えないならS8
"3+5=8"
S3,S5,S8はすべて前にある

大動脈弓が見えないならS3
下行大動脈が見えないなら上からS6,S10
S6,S10はすべて後ろにある

境界が見えない=シルエットサイン陽性

治療
・FiO2 1.0=100%酸素投与
・FiO2＞0.4で高濃度酸素投与
・鼻カニューラ酸素投与1L/分＝酸素濃度が4％上昇
・食道挿管→呼気CO2モニター
　片肺挿管→聴診でチェック
・長期の人工換気には気管切開
・気管切開：2～5の気管軟骨切開を行う。緊急時は輪状甲状靭帯切開。
・気管支拡張薬
　交感神経β2刺激薬：日常の吸入
　　イソプロテレノール：β1=β2
　　サルブタモール：β1＜β2
　　プロカテロール：β1＜β2
　　アドレナリン：β1=β2
　キサンチン製剤：中等度の発作時、血中モニタリング必要
　抗コリン薬吸入：より持続する、肺気腫などCOPDに使う、緑内障や前立腺肥大には禁忌
・IPPV：intermittent positive pressure ventilation間欠的陽圧換気（自発呼吸なし）
・CPPV：continuous positive pressure ventilation持続的陽圧換気（自発呼吸なし）
・IMV：intermittent mandatory ventilation間欠的強制換気（自発呼吸＋時々人工換気）→人工換気の離脱に使われる
・TIPPV：tracheostomyIPPV→気管切開して行うIPPV
・NIPPV：non-invasiveIPPV→鼻マスクで行うIPPV、在宅人工換気のメイン、感染少ない
・陽圧のかけ方→PEEP（呼気終末だけ陽圧かける）、CPAP（呼気、吸気ずっと陽圧かける）
・気管支鏡→分泌物除去、異物除去、レーザー照射、光線力学療法、ステント挿入
・肺切除はFEV1.0%＞50％、％VC＞50％で行う。
・開胸方法→後側方開胸がメイン、腋窩小切開
・VATS（胸腔鏡下手術）：全身麻酔下に第７肋間に小さな穴を開けて胸腔鏡挿入。
・手術合併症：無気肺、気管支断端瘻→感染、縦隔気腫→皮下気腫（握雪音）、横隔神経麻痺

・縦隔条件：CTで縦隔をよく見えるようにした画像。肺野は真っ黒で見えなくなる。
・肺野条件：CTで肺野をよく見えるようにした画像。縦隔は真っ白で見えなくなる。
・水抑制（フレア画像）：MRIのT2で水を抑制した画像。水と同じT2highな病変を見やすくする。
・脂肪抑制：MRIのT1で脂肪を抑制した画像。脂肪と同じT1highな病変を見やすくする。
・肺血流シンチで他の臓器に集積→右左シャントあり。（肺でトラップされるはずなので）
・BALFの細胞成分の90％はMφ、10％はリンパ球、1％は好中球
・BALF
好酸球性肺炎：好酸球↑
特発性間質性肺炎：好中球↑
過敏性肺臓炎：CD8↑（夏に多い→8月、と覚える）
サルコイドーシス：CD4↑（サルコイドー４ス、と覚える）
・縦隔鏡は全身麻酔下に胸骨上の横切開から挿入
・気管支鏡は全身麻酔下or局所麻酔下に鼻から挿入
・真菌：Grocott染色、サブロー培地
　レジオネラ：ヒメネス染色、BCYE培地
　結核：チールニールセン染色、小川培地
　百日咳：ボルデージャング培地
・胸膜生検
　結核性胸膜炎→乾酪性肉芽腫の方が胸水中結核菌検出よりも感度が高い。

・咳：声門を閉じたまま呼気→気道内圧上昇→急激な呼気、1回2kcal消費
・クループ→犬吠様咳嗽
・百日咳→スタッカート（コンコンコンコン）＆レプリーゼ（ヒューと息を吸う）
・門脈閉塞→メデューサ、IVC閉塞→上行性腹壁静脈怒張、SVC閉塞→下行性胸壁静脈怒張
・strider：上気道狭窄（急性喉頭炎）、吸気時、喘鳴の１つ
　wheeze：下気道狭窄（喘息）、呼気時、高調性、乾性ラ音、喘鳴の１つ
　rhonchi（ロンカイ）：下気道狭窄（喘息）、呼気時、低調性、乾性ラ音の１つ
・残気率：RV/TLC
肺繊維症ではどちらも上がるので残気率変化なし
妊娠、肥満は横隔膜挙上でTLC低下→残気率増加
・thymic sail sign：乳幼児の胸腺生理的肥大
・BHL：サルコイドーシス、ポテト様
・カーリーBライン：MS、癌性リンパ管症
・びまん性小粒状陰影：粟粒結核、甲状腺濾胞状腺癌肺転移、肺胞微石症
・気管支透亮像、air bronchogram：肺胞が詰まると気管支がくっきり写ってくる→RDS、肺炎、肺水腫、肺胞上皮癌
・空洞病変：結核、抗酸菌、アスペルギルス、黄ブ菌、扁平上皮癌、Wegener
・シルエットサイン
心臓右辺縁消失→右S4,5
心臓左辺縁消失→左S4,5
右横隔膜辺縁消失→右S8
大動脈弓辺縁消失→左S1+2

・O2運搬
①動脈に溶けて運ばれる（ほとんどない）
②Hbに結合して運ばれる
・CO2の運搬
①動脈に溶けて運ばれる
②赤血球で炭酸脱水酵素によってHCO3-にされて運ばれる
・赤血球内で、CO2+H2O→H+HCO3が進み、HCO3が赤血球外に出るときにClを赤血球内に取り込む（クロライドシフト）
・CO中毒
PaO2（動脈血に溶けている酸素）は正常→低酸素血症はない
Hbに酸素が結合できないのでSaO2（全Hb中の酸化型Hbの割合）は低下→低酸素症はある
低酸素血症：動脈血に溶けている酸素が少ない
低酸素症：末梢細胞の酸欠


・呼吸性アシドーシス＝CO2上昇→pH↓→代償性に腎臓でHCO3が再吸収が進む→最初はHCO3が上がらない→慢性期になるとHCO3が上がる
腎臓での代償は数日かかる
∴呼吸性アシドーシスでHCO3上昇→慢性期
・代謝性アシドーシス＝HCO3低下→pH↓→代償性に過呼吸でCO2低下
過換気は数分でできるので、CO2低下は速く起きる

右方偏位が起こる状態
酸素解離曲線が右方に移動する→Hbが酸素を離しやすくなる→身体が酸素を必要とする状態
∴高体温、pH↓、PaCO2↑、2,3-DPG↑
2,3-DPGは赤血球内の解糖系だけにある中間代謝産物、2,3-DPG↑とは赤血球内のATP産生が亢進しているということ、赤血球内の酸素不足を意味する。

ヘモグロビンに使われる鉄はFe2+。これがなかなか覚えられない・・・。ヘモグロビンはα2β2など4つのグロビンからできてるので、とりあえず2と覚えよう・・・。なんとなく2+の方が3+より座りがいい感じもするし。いい加減だなあ。

・成人は声門が狭い、小児は声門の下の輪状軟骨部が狭い
・間質性肺炎→サーファクタント成分のSP-A,SP-Dが血中に入る
・右肺区域→S1肺尖区S2後上葉区S3前上葉区S4外側中区S5内側中区
（先公前に、外人内気）
・左肺区域→S1+2肺尖後区、S4上舌区、S5下舌区、S7なし
・乳房のリンパ液→胸骨傍リンパ節、腋窩リンパ節
　肺のリンパ液→胸骨傍リンパ節、気管気管支リンパ節、気管リンパ節
・漏斗胸→肋軟膜陥凹、鳩胸→肋軟膜突出
・横隔膜ヘルニア
　モルガニー→前、右
　ラリー→前、左（Larry→Left）
　ボコダレック→後、左（ボコは左に多く、左肺低形成）
・換気調節
　延髄呼吸中枢→CO2上昇で亢進
　頚動脈小体、大動脈小体→O2低下で亢進
・頚動脈洞→圧受容体、迷走神経介して血圧調節
・慢性的なCO2上昇→延髄呼吸中枢機能低下→高濃度酸素投与→頚動脈小体、大動脈小体機能低下→さらに換気不全→さらなるCO2蓄積→意識障害（＝CO2ナルコーシス）

国試ポイント　呼吸器

・気管分岐はT4、T4までが上縦隔
・Kartagener　ダイニン椀の欠損、気管支拡張、副鼻腔炎、内蔵逆位、不妊
・AaDO2　正常20以下、拡散障害で上昇
・PaO2　60mmHg＝SpO2　90％、これ以下を呼吸不全
・PaO2↓のとき、酸素療法
PaCO2↑があれば、気道確保、人工換気
・副鼻腔炎を伴う呼吸器疾患→Wegener、DPB、Kartagener、アスピリン喘息
・胸腔穿刺　排気→鎖骨中線上第2,3肋間
排液→中腋窩線上第5,6肋間
・穿刺は肋骨上縁、肋間麻酔は肋骨下縁
・気管支拡張薬：吸入抗コリン薬、β2刺激薬、テオフィリン、アミノフィリン
・慢性呼吸器疾患の急性増悪→インフルエンザ桿菌、肺炎球菌、菌交代で緑膿菌
・LAM（肺リンパ脈管筋腫症）
月経時の再発性気胸、結節性硬化症、腎血管筋脂肪腫、子宮筋腫合併、リンパ管閉鎖で乳び胸
・DPB
IgA↑、寒冷凝集素反応（DPB、マイコプラズマ、CAD）、副鼻腔炎、治療はエリスロマイシン、クラリスロマイシン（マクロライド系）で免疫コントロール
・特発性間質性肺炎　KL6、SPD上昇
・膠原病に伴う間質性肺炎　PSS、PMDM、RA（SLEでは稀）
・SAS　10秒以上の無呼吸が一晩に30回以上、nonREMでも＋、アプノモニターでスクリーニング、ポリソムノグラフで確診
・肺炎
・肺化膿症　溶かす力が強いもの→黄ブ菌、嫌気性菌、クレブシエラ（肺炎桿菌）
・間質性肺炎　小さいもの→マイコプラズマ、クラミジア、カリニ、ウィルス
・大葉性肺炎　肺炎球菌、クレブシエラ（肺炎桿菌）
・マイコプラズマは細胞壁がないのでβラクタム無効
・肺炎球菌　鉄さび色喀痰、乳幼児期の摘脾後は重症化
・黄ブ菌　乳児と糖尿病
・レジオネラ　肝障害と神経障害伴う、エリスロマイシン
・肺結核　2日以内に保健所届け出、治療はINH、REP、EB、PZA、副作用→INH→Neuropathy末梢性神経障害、EB→Eye球後性視神経炎、結核性胸膜炎では滲出性、胸水中ADA活性↑、粟粒結核ではWBC↑
・非定型抗酸菌　薄壁空洞、気管支拡張、皮膚病変
・アスペルギルス　浸潤性肺アスペルギルス症（PIEの１つ）、菌球症（アムホテリシンBの空洞内投与）、ABPA（アレルギー性肺気管支アスペルギルス症、Ⅰ/Ⅲ型→ステロイド）
・風邪　乳児はRSウィルス、小児はアデノウィルス、成人はライノウィルス
・SARS　コロナウィルス、ARDSおこすのでPEEPかける
・急性喉頭蓋炎　上気道なので吸気性呼吸困難、風邪に続発
・クループ　声帯の炎症、吸気性喘鳴、犬吠様咳嗽、嗄声、エピネフリン吸入
・喘息　縦隔気腫、皮下気腫、気胸おこすことあり
急性期　輸液、酸素、気管支拡張薬→重症は気道確保、ステロイド静注
慢性期　ステロイド吸入
・アスピリン喘息　NSAID→PGI↓→喘息∴IgE正常、鼻茸
・ABPA　Ⅰ＞Ⅲ、移動性肺野浸潤影（PIEの１つ）、好酸球↑
・過敏性肺臓炎　Ⅲ＞Ⅳ、夏はtricosporon cutaneum、BALFでCD8＞CD4、Ⅲなので沈降抗体＋
・ サルコイドーシス　Ⅳ、BHL→間質性肺炎、ぶどう膜炎、結節性紅斑、尿崩症、AVBlock、顔面神経麻痺、治療は臓器病変あればステロイド、BALFでCD4>CD8、ACE↑、Ca↑、ツ反陰転化
・Wegener　c-ANCA(PR3-ANCA)、壊疽性副鼻腔炎、RPGN、FGS、空洞形成性肺炎
・Goodpasture　Ⅱ、肺胞内出血、RPGN
・珪肺　上肺野、リンパ節卵殻状石灰化、結核合併
・石綿肺　下肺野、胸水中ヒアルロン酸↑/アスベスト小体、10年くらいして肺癌、胸膜中皮腫
・肺癌
・腺癌が最多
・Pancoast腫瘍→肺尖部肺癌で腕神経叢麻痺やホルネル症候群
・SVC症候群→小細胞癌でSVC圧迫～奇静脈へ
・ホルモン産生→小細胞癌はSIADH、ACTH、扁平上皮癌はPTHｒP
・反回神経麻痺→大動脈リンパ節転移
・EatonLambert症候群→小細胞癌産生のVGCC抗体がNMJ破壊
・マーカー→扁平上皮癌SCC、CYFRA、小細胞癌NSE、喫煙でCEA上昇
・前縦隔腫瘍はTTT→胸腺腫、奇形腫、甲状腺腫
胸腺腫は重症筋無力症、赤芽球癆を合併することあり、奇形腫は石灰化あり
・肺塞栓　WackerのTrias（ＬＤＨ・ビリルビン上昇・ＧＯＴ正常）、FDP↑、Dダイマー、肺血流シンチ(99m-Tc MAA)で欠損、換気シンチで正常
・肺動静脈瘻　チアノーゼ、ばち指、多血症、脳膿瘍、喀血、吸気で増強する連続性雑音、息こらえ(Valsalva手技)で縮小するcoin lesion
・OslerRenduWeber病　AD、鼻出血、消化管出血、肺動静脈瘻
・胸水とその上のSkoda鼓音帯の境界はEllisDamoiseau曲線
・肺分画症　栄養血管はAo由来の気管支動脈、肺との交通があれば感染、血痰
・肺胞蛋白症　抗GM-CSF抗体、治療はGM-CSF
・ブラ　肺胞の中の嚢胞
ブレブ　肺胞の外の嚢胞→気胸を起こしやすい