☆腹部膨満の原因にCPAPの可能性もあり。圧の変更や調整を。

GFの位置関係

大弯を下に小弯を上に見ているときは左側が前壁、右側が後壁（解剖学的に考えればわかるはず！）
よく間違えるので注意を！！

☆IPMNのフォローは主膵管拡張、3cm以上、充実部分の増大、DM悪化、膵癌併発に注意。

☆妊娠検査は尿hCGが25以上で陽性で4週。腹痛と妊娠陽性は外妊疑う。

☆脊柱管狭窄症は間欠性は行、立位で悪化し前屈で改善。PGE1製剤。

☆ノロウィルスの迅速キットの保険適応は65歳以上。

☆CF でポリペク後フォロー期間は、腺腫10mm未満が1、2個なら便潜血。腺腫が3個以上もしくは10mm以上なら3年後。腺腫が5個以上もしくは20mm以上なら1年後。

☆水とうワクチンは50歳以上で帯状疱疹の予防に役立つ。

☆アルツハイマーの食指不振にはリバスタッチ、イクセロン使ってみては？

☆顔面神経麻痺にはベル麻痺、ラムゼイハントがあるが、ステロイドとバラシクロビルを使う。同側の耳介に水ほうあればラムゼイハントでバラシクロビル3000mgを投与

☆ケモ投与時の制吐剤として、パロノセトロン＋デキサメタゾン＋アプレピタントを使う。

☆急性膵炎　重症な場合
・ミラクリッド5万単位　1A
  5％ブドウ糖20ml　1A
  1日3回投与
・フサン50mg　5瓶
  5％ブドウ糖500ml
  1日2回　24時間持続投与
注）ミラクリッド、フサンは末梢からも投与できるが、FOYはCVが必須。CVはダブルルーメン以上にする。

・イレウス管は鼻カメラでガイドワイヤーを十二指腸内に留置した後に挿入していく。
・イレウス管は十二指腸内にバルーンを拡張させた状態で留置すれば蠕動あれば進んでいく。
・大腸閉塞の場合は下からのイレウス管も必要になる。
・女性でS状結腸閉塞の場合は、子宮付属器由来の癌も考慮する。CA125などを測定。
・S状結腸が追えなくなり骨盤内の造影効果のある辺縁不正な腫瘤ある場合は子宮付属器由来の癌の可能性が高い。骨盤MRIをすること。

十二指腸穿孔、胃十二指腸動脈瘤膵頭部急性膵炎と間違いやすい。アミラーゼ上昇ないときは要注意。

・下血(melena)：黒色便を排泄する現象。上部消化管出血（胃、十二指腸、上部小腸）。鉄剤や大量の肉食後でも見られる。
・血便(hematochezia)：赤色、暗赤色の便、便の表面に血液が付着する現象。下部消化管出血（下部小腸、大腸）。大量の上部消化管出血でも見られる。

例）
・「お尻から赤い血が出た」は下血や”新鮮血下血”ではなく血便となる。
・「黒い便が出た」は下血となる。
・吐下血は上部消化管出血。

消化管ポイント

消化管ポイント

・消化器系は内胚葉由来で卵黄嚢、原始腸管(4-8週)ができる
・前腸は食道、胃、気管、肺、肝胆膵。中腸はSMA支配腸管、後腸はIMA支配腸管
・直腸：S3～歯状線、恥骨直腸筋付着部
・迷走神経：右が後、左が前で食道裂孔を通る
・食道の血行支配
頚部食道：下甲状腺A,V
胸部食道：気管支A、奇静脈
腹部食道：下横隔膜A、胃冠状V、短胃V
・胃噴門部=胃底部=穹隆部：噴門腺→粘液産生
　胃体部：胃底腺（固有胃腺）→主細胞（ペプシノーゲン）、副細胞（粘液）、壁細胞（内因子とHCl→ヒスムスガスで分泌）
　胃幽門部=胃前庭：幽門腺→粘液産生、G細胞（ガストリン）
・十二指腸：球部→下行部→水平部→上行部、Treitz靭帯まで、Kerckringの襞、Brunnel腺が粘液産生
・小腸：空腸:回腸=2:3、Kerckringの襞、Lieberkuhn腺（粘液、酵素）、孤立リンパ節、回腸にはPeyer板
・結腸：ハウストラ、杯細胞（粘液）、下部直腸は内腸骨A支配
・避腸栄養：IVH
　経管栄養：ED(成分栄養)は胃管でVaterより後部に投与（→膵酵素分泌させたくないとき）、流動食は胃管やPEG(内視鏡的胃瘻造設)で胃内に投与
・ガストリン：幽門部のG細胞が分泌→胃液↑、胃蠕動↑、LES圧↑
　セクレチン：十二指腸内のpH↓で分泌→膵液中のHCO3↑、ガストリン↓、LES圧↓
　CCK-PZ：脂肪酸が十二指腸を刺激→壁から分泌→胆汁↑、膵酵素↑
　VIP：小腸壁から分泌→小腸蠕動↑、胃蠕動↓
・Z-E→ガストリノーマ、水様性下痢、難治性潰瘍、診断はBAO/MAO>0.6、空腹時ガストリン↑、セクレチン負荷でガストリン↑
・WDHA→VIPoma、水様性下痢、低K、無酸症
・食道は左主気管支の後方、胸部大動脈の左前方を下行
・小腸→ケルクリングのひだ
　大腸→ハウストラ（結腸ヒモでたぐりよせられてできる）
・十二指腸、上行結腸、下行結腸、直腸→腸間膜はなく動けない
　空腸、回腸、盲腸、横行結腸、S状結腸→腸間膜があり動ける
・腹腔動脈の枝→総肝動脈、左胃動脈、脾動脈
　脾動脈の枝→短胃動脈、左胃大網動脈
　総肝動脈の枝→固有肝動脈、右胃動脈、胃十二指腸動脈
　胃十二指腸動脈の枝→右胃大網動脈、上膵十二指腸動脈
・Zencker憩室：仮性、圧出型、咽頭食道移行部
　Rokitansky憩室：真性、気管分岐部リンパ節瘢痕化→牽引型憩室
　Meckel：真性、卵黄腸管の遺残、腸間膜付着部反対側、回盲部より50cm口側、異所性胃粘膜→小児(3yo-)下血、99mTcO4-シンチ（甲状腺、唾液腺、胃粘膜に集積）
　胃憩室：真性
　十二指腸憩室：仮性、Vater乳頭部近傍、Lemmel症候群＝十二指腸憩室+胆石+胆汁うっ滞
　大腸憩室：仮性、右側結腸に多い、腸内細菌で憩室炎が多い、造影でtear drop(バリウムの溜り)、多発
・持続痛：実質臓器の被膜進展による内臓痛（肝炎）
　疝痛：蠕動する臓器の圧上昇による内臓痛（機械的イレウス、尿管結石、胆石）
　体性痛：腹壁
　関連痛：右は右、左は左
・十二指腸潰瘍は空腹時、胃潰瘍は食事で痛みが増強
・Treitz靭帯より上からの出血→吐血（コーヒー残渣様）orタール便(メレナ)
・便秘→ヒルシュ、甲キ↓、抗コリン薬、脱水、低K、高Ca
・悪心嘔吐：ケトン体、つわり、尿毒症、酒、抗癌剤、ジキタリス、モルヒネ、低Na、高Ca。治療は抗ドパミン薬（クロルプロマジン、メトクロプラミド）、5HT3拮抗薬
・消化管穿孔やイレウスではバリウム経口投与は禁忌（∵雑菌、刺激性でイレウス悪化）
・グル音：腸管内に液体+ガスがあるとき、聴診器の膜型で聴取、機械的イレウスで増強、麻痺性イレウスで減弱
・消化管穿孔：Xpで横隔膜下のfree air、背臥位で肝濁音界消失,肺肝境界消失（∵正常は肺は鼓音→肝は濁音→腸管の鼓音となるが、腹壁下にairがたまって肺肝腸管全て鼓音、劇症肝炎でも+）、汎発性腹膜炎（板状硬→感度、特異度高い、Blumberg徴候）、腹部CTの方が検出率が高い
・消化管出血：静脈路確保、直腸診、胃洗浄
・単純Xpの正常ガス像：胃泡、十二指腸球部、大腸。胃泡だけはsingle bubbleで先天性肥厚性幽門狭窄（無胆汁性嘔吐）、胃泡と十二指腸球部だけはdouble bubbleで先天性十二指腸閉鎖（胆汁性嘔吐）
・超音波内視鏡EUS：粘膜下病変の検出→粘膜下腫瘍、潰瘍癌の進達度
・内視鏡の前処置：食事は前日夕食まで、ブスコパン、グルカゴン（前立腺肥大、緑内障）
・小腸は内視鏡が届かない→小腸の出血は血管内カテーテル塞栓
・脂肪便はSudanⅢ染色（脂肪を染める染色）
・米のとぎ汁用→コレラ、WDHA
　膿粘血便→赤痢、UC、カンピロバクター、腸重積
　白色便→ロタウィルス
　トマトジュース様下痢→薬剤性腸炎
・Dキシロース吸収試験：小腸で吸収され尿中排泄量をみる
・α1アンチトリプシン試験：蛋白漏出試験（α1ATはキモトリプシン等を阻害、酸で分解→十二指腸以降の蛋白漏出で便中α1AT↑、急性期炎症反応物質でもある）
・低蛋白血症→ネフローゼはChol↑、蛋白漏出性胃腸症ではChol↓
・緊急手術：消化管穿孔、絞扼性イレウス、卵管妊娠破裂
・食道の上は横紋筋、下は平滑筋（Auerbach神経叢）、漿膜なし
・食道の狭窄部位
第1狭窄部位→輪状甲状軟骨部
第2狭窄部位→左主気管支分岐部（Th4）
第3狭窄部位→食道裂孔(Th11)
・LES圧→正常10～40mmHg
・胃食道逆流症(GERD)：胸やけ+食道内pH低下で逆流症、内視鏡で炎症あれば逆流性食道炎、LES圧は低下、造影で滑脱型食道裂孔ヘルニアを探す、内視鏡でLosAngels分類/ルゴール染色（正常が染まる）、24時間食道内pHモニタ（pH<4が10hrs以上）、抗コリン薬は禁忌（∵蠕動↓→胃に食物がとどまる→胃酸↑）、治療はsemi-Fowler体位、H2blocker、PPI、抗D（プリンペラン、メトクロプラミド→蠕動↑）
・GERD→Barrett上皮→食道腺癌の発生母地
・食道モニリア症：カンジダ、鵞口瘡から進展、原因はHIV,DM,悪性リンパ腫,PPI、嚥下時痛、造影で網目状、アムホテリシンB経口投与
・食道裂孔ヘルニア：横隔膜ヘルニア中最多、滑脱型＞傍食道型、混合型、GERDで胸焼け,貧血、造影でECJが横隔膜より上→滑脱型、治療はNissen手術
・Saint3徴：肥満女性では、食道裂孔ヘルニア+胆石+大腸憩室が起こりやすい
・マロリーワイス：嘔吐→ECJの胃粘膜表層裂創→新鮮血の吐血、自然に止血する、アノレキや妊娠悪阻が原因になることもある
・ブールハーベ：飲酒後の嘔吐,内視鏡→食道破裂(下1/3、左後方)→縦隔洞炎、膿気胸（重篤）、早期診断早期治療しないと死ぬ、造影剤は水溶性を使う（バリウム禁忌）
・食道癌：食道中部に好発、早期癌はm癌で転移の有無は関係なし（早期胃癌大腸癌はm,sm癌で転移の有無は関係なし）、ルゴールで不染性、飛び石転移、治療はm1m2はESD,EMR（粘膜筋板にかかるとm3）、右開胸開腹で食道全摘,胃管（胸骨前/胸骨後/後縦隔）で再建,3領域リンパ節郭清（頚/胸/腹部）、化学療法はシスプラチンや5-FU、対症療法はステント留置、PEG、IVH、食道気管支瘻は手術適応外
・アカラシア：下部食道アウエルバッハ神経叢の変性→LES弛緩不全→LES圧上昇→上部は拡張,下部はpig tail、冷たい食物で誘発、食道内圧検査でLES圧上昇（正常は10-40mmHg）,入口部～吻合部までの同期収縮、食道癌合併(5%)、メコリル試験、治療はバルーンが1st choice、Caブロッカー、ボトックス、ヘラー手術（筋層切開）
・先天性食道閉鎖：羊水過多、生後すぐにカニ泡状流涎、ネラトンカテーテルでcoil up、Gross分類→胃泡があればC、なければA
・食道静脈瘤破裂：内視鏡でred color signあれは危ない
出血時：緊急内視鏡、輸液、酸素、バソプレッシン(ピトレッシン)、バルーン圧迫、EIS（硬化療法）、EVL（結紮療法）（クリッピング、エタノール局注、トロンビン塗布は胃潰瘍）
出血予防：EIS、EVL、PTO(経皮経肝食道静脈瘤塞栓術)、TIPS(経頚静脈的門脈肝静脈短絡術)、BRTO(バルーン閉塞下逆行性胃静脈瘤塞栓術)、Hassab手術(副血行路郭清)、食道離断、脾静脈腎静脈吻合、短絡術はやりすぎると肝性脳症
・AGML：幽門前庭部全体の病変、吐血はコーヒー残渣様、内視鏡Sydney systemで診断、治療はPPI、H2ブロッカー、PG。CMV、内視鏡、TAEが原因になることあり。ストレス+NSAID+酒+感冒など条件が重なって起こる→再発稀。表皮の損傷なので基底細胞が増殖し修復→瘢痕化稀（潰瘍は再発、瘢痕化好発）
・慢性胃炎：
A型：胃体部、悪性貧血、壁細胞抗体+（壁細胞は胃体部）、胃癌の原因
B型：幽門部、大部分の消化性潰瘍、加齢とピロリ
・メネトリエル病：巨大肥厚性胃炎、giant fold、蛋白漏出性胃腸症（壁細胞や主細胞消失、副細胞増加→胃酸↓、粘液↑、α-AT試験+）、ピロリ菌とは無関係
・潰瘍：粘膜筋板を超えた上皮粘膜(m,sm)の欠損、造影Xpでニッシェ（陥凹）、タッシェ（クローバー状陥凹）、ハンプトン線、出血,穿孔,狭窄あれば緊急手術
胃潰瘍：50～60才、胃角部小弯側、老人になると胃体上部へ、食後腹痛
十二指腸潰瘍：30～50才、球部前壁、空腹時腹痛
治療はピロリ除菌、PPI、H2ブロッカー、PG、出血には内視鏡的治療（じわじわ出血にはエタノール局注、HES局注、拍動性出血にはクリッピング、レーザー）、穿孔は十二指腸球部前壁潰瘍に多い、立位Xpで横隔膜下free air、肝濁音界の消失、麻痺性イレウスで腸雑音消失、治療は緊急開腹手術
・ヘリコバクターピロリ：G-桿菌、AGML、急性/慢性胃炎、潰瘍、MALTリンパ腫、胃ポリープ、胃癌、ITP、治療はOMC療法（オメプラゾン(PPI)、アモキシリン(AMPC)、クラリスロマイシン(マクロライド系)）、クラリスロマイシン耐性菌にはメトロニダゾール、除菌するとGERDは増悪する、診断は尿素呼気試験、内視鏡生検査でウレアーゼ活性みる、血中ピロリ抗体
・胃癌：0＞3＞2＞4＞1、A＞M＞C、小弯＞後壁＞大弯＞前壁、0＝早期癌（m,sm癌、転移は問わず）、早期胃癌(0型)はⅡc＞Ⅱc+Ⅲが最多、印環細胞癌や硬癌は低分化腺癌で3、4型が多い、4型は造影で胃角開大、伸展不良、印環細胞癌はKruckenberg腫瘍、硬癌はDIC合併が多い
・Borrmann分類：1腫瘤限局、2潰瘍限局、3潰瘍浸潤、4びまん浸潤
・早期癌：Ⅰ隆起、Ⅱa表面隆起、Ⅱb表面平坦、Ⅱc表面陥凹、Ⅲ陥凹
・胃癌は3,Ⅱc、大腸癌は2,Ⅰが多い
・潰瘍の悪性所見：先細り、棍棒状肥大、融合、突然の中断、辺縁不整（癌は痛くないし健康診断で見つかる、画像が汚い）
・Krukenberg腫瘍：腹膜播種で両側卵巣に転移、Borrmann4型(印環細胞癌)に多い、DIC起こしやすい
・胃癌治療：
高分化で転移のないm癌はESD（EMRより良いが穿孔）、EMR（2cmまで、潰瘍だめ→ESD）
幽門側亜全摘（A,M）、胃全摘（漿膜浸潤があるC、4型胃癌）、術中迅速診断でセンチネルリンパ節転移あればR2隔清、何十年もたってから癒着性イレウス起こすことあり
再建は亜全摘後はBillrothⅠ（十二指腸伸ばせる時）Ⅱ（十二指腸伸ばせないから空腸を持ってくる）、全摘後はルーワイ吻合（十二指腸と食道を各々空腸につなぐ）
再発は癌性腹膜炎（血性腹水）→腹水穿刺で細胞診
切除不能でPS0-2にはシスプラチン、5-FU
・胃切除後症候群：早期ダンピング（消化できてない食物が水を引き込む→循環血漿量↓）、晩期ダンピング（急激なBS↑→インスリン過剰分泌→食後低血糖）、輸入脚症候群（BillrothⅡ法、胆汁性嘔吐）、盲係蹄症候群（盲係蹄で腸内細菌増殖→B12欠乏、吸収不良）、GERD（ルーワイ吻合）、骨粗鬆症、鉄欠乏性貧血、巨赤芽球性貧血（5年以上経過でB12欠乏）、術後膵炎、縫合不全は保存的治療で軽快、壊疽性胆嚢炎（血流障害）
・胃ポリープ：過形成性＞腺腫性、腺腫性は癌化あり、大腸ポリープは腺腫性が多い
・胃粘膜下腫瘍：GIST(80%)、平滑筋腫、迷入膵（生検でラ氏島）、カルチノイド腫瘍（索状配列、ロゼット）、MALTリンパ腫（B細胞系、NHL、ピロリ、低悪性度）、神経鞘腫、リポーマ。所見は辺縁平滑、bridging fold、中心臍窩(delle)
・GIST：消化管平滑筋ペースメーカーのカハール介在細胞由来、紡錘状の核を有する腫瘍細胞、平滑筋マーカー(SMA)陰性、KIT蛋白の異常(CD117+)→イマニチブ（分子標的薬）、2cm以上は腹腔鏡下手術（2cm以下は良性、5cm以上は悪性）
・胃肉腫：70％が悪性リンパ腫、30％が平滑筋肉腫、悪性リンパ腫では巨大皺襞
・クローン病：口～肛門に飛び飛びに全層性に非乾酪性類上皮肉芽腫、増悪と寛解、特に回盲部（B12と胆汁酸欠乏）、縦走潰瘍、敷石像、穿孔狭窄、口腔内アフタ、難治性痔瘻（肛門陰窩に細菌感染）、癌化は稀、強直性脊椎炎,PSC,ぶどう膜炎の合併、治療はIVH、EDでbowel rest、サラゾピリン、5-アミノサリチル酸、ステロイド、免疫抑制薬、出血穿孔狭窄あれば緊急手術
・腸管ベーチェット：回盲部、下掘れ型で穿孔しやすい、難治性
・腸結核：回盲部、老人、乾酪性肉芽腫、輪状潰瘍、瘢痕狭窄、便中結核菌+で診断
・UC：直腸から上行、潰瘍なので粘膜病変、増悪と寛解、2週間で自然消退する膿粘血便や腹痛を繰り返す、時に中毒性巨大結腸→穿孔→敗血症、陰窩膿瘍、偽ポリポーシス、ハウストラ消失、血管透見像消失、10年以上経過で10％が癌化（特に全大腸型）、壊疽性膿皮症,結節性紅斑,強直性脊椎炎,PSC,ぶどう膜炎を合併、重症は発熱37.5℃以上/下痢便6回以上/血便3+/頻脈90以上/Hb10以下/赤沈30以上、治療はサラゾピリン、5-アミノサリチル酸、ステロイド、免疫抑制薬、PSL1万mg/中毒性巨大結腸/出血穿孔狭窄/癌化では全大腸切除
・RA、クローン、UC、ベーチェットの重症例には抗TNFα抗体（インフリキシマブ）も使う
・虫垂炎：カタル性（単純性、粘膜限局）、蜂巣炎性（全層）、壊疽性（発赤腫脹）。McBurney、Lanz、Rovsing(左下腹部圧迫で右下腹部疼痛)、Rosenstein(左側臥位でMcBurney増強)、穿孔しやすいが大網がカバーするので汎発性腹膜炎にはなりにくい→限局性の反跳痛やBlumberg徴候はある、診断はエコー,CT、単純性は絶飲絶食と抗菌薬投与
・偽膜性腸炎：老人に広域抗生剤→菌交代でClostridium difficile↑→外毒素（トキシンA）→下痢、腹痛、発熱。内視鏡で偽膜、便中トキシンA,クロストリジウム抗原で診断、治療はバンコマイシン、メトロニダゾール、MRSAによる腸炎は緑色下痢便
・薬剤性腸炎：ABPC投与後、菌交代でKlebsiella oxytoca↑、トマトジュース様の血性下痢
・セリアックスプルー：グルテンが原因、小腸壁へのアレルギーで絨毛萎縮→全ての栄養吸収障害
・家族性大腸腺腫症（FAP）：若年、AD、APC遺伝子、全大腸に腺腫性ポリーポーシス、治療は癌化するので20代前半までに全大腸切除
・Gardner：FAPと同一疾患、若年、AD、APC遺伝子、全大腸に腺腫性ポリポーシス、下顎骨腫、類皮膿疱、治療は20代前半までに全大腸切除
・Turcot：若年、AR、全大腸に腺腫性ポリポーシス、中枢神経腫瘍
・Peutz-Jeghers：若年、AD、全消化管に過誤腫性ポリポーシス、四肢や口唇のメラニン沈着、卵巣、子宮、肺に癌
・Cronkhite-Canada：中年、非遺伝性、炎症性ポリポーシス、蛋白漏出性胃腸症、皮膚色素沈着、爪変形、脱毛、浮腫
・大腸ポリープ：腺腫性＞過形成性、腺腫性には絨毛状or腺管状、直腸、S状結腸に好発、絨毛状腺腫や2cm以上は癌化あり、1cm以下は内視鏡的ポリペクトミー、1cm以上は外科手術
・大腸癌：危険因子は家族歴、FAP、HNPCC、UC、痔瘻。高分化型腺癌、1/3強が直腸、1/3弱がS状結腸にできる、早期癌はm癌で転移問わない、早期癌はⅠ型、進行癌は2型が多い、右半結腸は貧血,腫瘤、左半結腸は出血,イレウス,腸重責で発見、CEAやCA19-9は経過観察に使う、apple core sign(2型)、Dukes分類B（壁貫通+、リンパ節転移-）、上部直腸は肝転移、下部直腸（腹膜翻転部より下）は肺転移、肛門癌（歯状線より下）は鼠径部リンパ節転移、直腸癌は局所再発多い、治療はm癌はEMR、歯状線より5cm上なら肛門括約筋温存直腸切除術、下なら腹会陰式直腸切断術(Miles)+人工肛門、単発性肝転移では肝切除、術後は排尿障害やED、
・Lynch症候群：遺伝性非ポリポーシス大腸癌HNPCC、AD、ミスマッチ修復遺伝子の異常、ポリポーシスのない大腸癌、他の癌（胃癌、卵巣癌、子宮体癌、乳癌）も合併
・消化管カルチノイド：Kultschitzky細胞由来、気管支、性腺、虫垂、胃、直腸に発生、尿中5-HIAA↑、肝転移でカルチノイド症候群（皮膚紅潮、下痢、TR、喘息）、治療はリンパ節郭清を伴った摘出、残存はソマトスタチンアナログ
・イレウス：経口バリウムは禁忌（∵刺激性、雑菌多い）、小腸イレウスはstep ladder,herringbone
単純性：金属性グル音↑、他のイレウスではグル音↓
絞扼性：単純性から続発、腸管壊死から穿孔し腹膜炎、原因は腸重積、腸軸捻、ヘルニア、単純性がのグル音が減弱し、WBC↑,LDH↑,CK↑が見られたら絞扼性
麻痺性：腹膜炎、低K、ビンクリスチンやDMによる自律神経障害、動脈閉塞
痙攣性：鉛中毒
治療は絶飲絶食、乳酸リンゲル輸液、イレウス管で消化管内容吸引、絞扼性は緊急開腹術
・腸軸捻：S状＞盲腸、老人、coffee bean、S状が長い、治療はブジー、待機的にS状結腸切除
・腸重積：3ヶ月～2才、上気道感染→回盲部Peyer板腫脹→離乳期で固形物→通過障害→回腸が上行結腸に進入→蠕動で間欠的啼泣→粘血便、Dance徴候（右下腹部空虚）、target sign,pseudokidney、注腸で蟹爪を確認してバリウム高圧浣腸、開腹して押し戻す（Hutchinson手技、引っ張るのは禁忌）、成人の腸重責は大腸癌が原因
・ヘルニア
外鼠径ヘルニア：男児、右側に多い、腹膜鞘状突起の閉鎖不全、下腹壁AVの外側、陰嚢内腫瘤、silk sign、ヘルニア嚢の高位結紮、反対側にもすること
内鼠径ヘルニア：成人男性、下腹壁AVの内側、鼠径部突出、押すと元に戻る、鼠径管の補強
大腿ヘルニア：高齢多産婦、大腿管を通って鼠径靭帯直下の卵円窩から脱出、嵌頓が多い
臍ヘルニア：出ベソ、低出生体重児の出生数日後に起きる、成人では腹水など腹圧亢進で起きる、成人例は嵌頓が多い
・虚血性大腸炎：老人、動脈硬化→左半結腸の虚血→可逆性の粘膜表層の炎症、腸管膜付着部の反対側は虚血になりやすい→縦走潰瘍、拇指圧痕像、一過性で可逆性なので血管造影では明らかな閉塞血管なし、保存的治療（輸液、抗菌薬）で軽快、多くは一過性で再発しない
・腸間膜動脈閉塞症：Afによる塞栓、動脈硬化による血栓でSMA、IMAの閉塞→広範囲の腸管壊死、穿孔、緊急手術の適応（虚血性大腸炎と違って重篤）
・過敏性腸症候群：体重減少なし、腹痛、下痢、便秘のみ
・裂肛：6時に好発、慢性化で見張りいぼ(sentinel skin tag)
・痔核：座り仕事、門脈圧亢進、妊婦
内痔核：歯状線より上、3,7,11時に好発、肛門脱、嵌頓しなければ疼痛なし
外痔核：歯状線より下、疼痛あり、血栓性静脈炎あれば激痛
・痔瘻：肛門腺（肛門陰窩）の炎症が悪化しておきる、若年性やクローン病合併は自然治癒稀→大腸癌の原因、乳幼児（オムツかぶれ）は自然治癒
・直腸脱：高齢者、肛門挙筋括約筋の弛緩、疼痛なし、腰椎麻酔下に括約筋補強
・腹膜偽粘液腫：卵巣、虫垂の粘液腫が破裂→ムチン性物質が腹腔内貯留→イレウス
・悪性の目安：胆嚢ポリープ、大腸ポリープは2cm以上、GISTは5cm以上
・略語
PTO=percutaneous transhepatic obliteration（経皮経肝副血行路塞栓術）
TIPS=transjugular intrahepatic postsystemic shunt（経頚静脈的肝内門脈体血管短絡術）
BRTO=balloon occluded retrograde transverse obliteration（バルーン下逆行性経静脈的塞栓術）
PTBD=percutaneous transhepatic biliary drainage（経皮経肝胆管ドレナージ）
PTCD=percutaneous transhepatic cholangio drainage（経皮経肝胆管ドレナージ(PTCD=PTBD)）
ENBD=endoscopic nasobiliary drainage（内視鏡的経鼻胆管ドレナージ）
TAE=transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術）
PEIT=percutaneous ethnol injection therapy（経皮的エタノール注入療法）

消化管ポイント

消化管ポイント

・消化器系は内胚葉由来で卵黄嚢、原始腸管(4-8週)ができる
・前腸は食道、胃、気管、肺、肝胆膵。中腸はSMA支配腸管、後腸はIMA支配腸管
・直腸：S3～歯状線、恥骨直腸筋付着部
・迷走神経：右が後、左が前で食道裂孔を通る
・食道の血行支配
頚部食道：下甲状腺A,V
胸部食道：気管支A、奇静脈
腹部食道：下横隔膜A、胃冠状V、短胃V
・胃噴門部=胃底部=穹隆部：噴門腺→粘液産生
　胃体部：胃底腺（固有胃腺）→主細胞（ペプシノーゲン）、副細胞（粘液）、壁細胞（内因子とHCl）
　胃幽門部=胃前庭：幽門腺→粘液産生、G細胞（ガストリン）
・十二指腸：球部→下行部→水平部→上行部、Treitz靭帯まで、Kerckringの襞、Brunnel腺が粘液産生
・小腸：空腸:回腸=2:3、Kerckringの襞、Lieberkuhn腺（粘液、酵素）、孤立リンパ節、回腸にはPeyer板
・結腸：ハウストラ、杯細胞（粘液）、下部直腸は内腸骨A支配
・避腸栄養：IVH
　経管栄養：ED(成分栄養)は胃管でVaterより後部に投与（→膵酵素分泌させたくないとき）、流動食は胃管やPEG(内視鏡的胃瘻造設)で胃内に投与
・ガストリン：幽門部のG細胞が分泌→胃液↑、胃蠕動↑、LES圧↑
　セクレチン：十二指腸内のpH↓で分泌→膵液中のHCO3↑、ガストリン↓、LES圧↓
　CCK-PZ：脂肪酸が十二指腸を刺激→壁から分泌→胆汁↑、膵酵素↑
　VIP：小腸壁から分泌→小腸蠕動↑、胃蠕動↓
・Z-E→ガストリノーマ、水様性下痢、難治性潰瘍、診断はBAO/MAO>0.6、空腹時ガストリン↑、セクレチン負荷でガストリン↑
・WDHA→VIPoma、水様性下痢、低K、無酸症
・食道は左主気管支の後方、胸部大動脈の左前方を下行
・小腸→ケルクリングのひだ
　大腸→ハウストラ（結腸ヒモでたぐりよせられてできる）
・十二指腸、上行結腸、下行結腸、直腸→腸間膜はなく動けない
　空腸、回腸、盲腸、横行結腸、S状結腸→腸間膜があり動ける
・腹腔動脈の枝→総肝動脈、左胃動脈、脾動脈
　脾動脈の枝→短胃動脈、左胃大網動脈
　総肝動脈の枝→固有肝動脈、右胃動脈、胃十二指腸動脈
　胃十二指腸動脈の枝→右胃大網動脈、上膵十二指腸動脈
・Zencker憩室：仮性、圧出型、咽頭食道移行部
　Rokitansky憩室：真性、気管分岐部リンパ節瘢痕化→牽引型憩室
　Meckel：真性、卵黄腸管の遺残、腸間膜付着部反対側、回盲部より50cm口側、異所性胃粘膜→小児下血、99mTcO4-シンチ（甲状腺、唾液腺、胃粘膜に集積）
　十二指腸憩室：真性、Vater乳頭部近傍、Lemmel症候群＝十二指腸憩室+胆石+胆汁うっ滞
　大腸憩室：真性、右側結腸、腸内細菌で憩室炎が多い、造影でtear drop(バリウムの溜り)
・持続痛：実質臓器の被膜進展による内臓痛（肝炎）
　疝痛：蠕動する臓器の圧上昇による内臓痛（機械的イレウス、尿管結石、胆石）
　体性痛：腹壁
　関連痛：右は右、左は左
・十二指腸潰瘍は空腹時、胃潰瘍は食事で痛みが増強
・Treitz靭帯より上からの出血→吐血（コーヒー残渣様）orタール便(メレナ)
・便秘→ヒルシュ、甲キ↓、抗コリン薬、脱水、低K、高Ca
・悪心嘔吐：ケトン体、つわり、尿毒症、酒、抗癌剤、ジキタリス、モルヒネ、低Na、高Ca。治療は抗ドパミン薬（クロルプロマジン、メトクロプラミド）、5HT3拮抗薬
・消化管穿孔やイレウスではバリウム経口投与は禁忌（∵雑菌、刺激性でイレウス悪化）
・グル音：腸管内に液体+ガスがあるとき、聴診器の膜型で聴取、機械的イレウスで増強、麻痺性イレウスで減弱
・消化管穿孔：Xpで横隔膜下のfree air、背臥位で肝濁音界消失,肺肝境界消失（∵正常は肺は鼓音→肝は濁音→腸管の鼓音となるが、腹壁下にairがたまって肺肝腸管全て鼓音）、汎発性腹膜炎（板状硬→感度、特異度高い、Blumberg徴候）
・単純Xpの正常ガス像：胃泡、十二指腸球部、大腸。胃泡だけはsingle bubbleで先天性肥厚性幽門狭窄（無胆汁性嘔吐）、胃泡と十二指腸球部だけはdouble bubbleで先天性十二指腸閉鎖（胆汁性嘔吐）
・超音波内視鏡EUS：粘膜下病変の検出→粘膜下腫瘍、潰瘍癌の進達度
・内視鏡の前処置：食事は前日夕食まで、ブスコパン、グルカゴン（前立腺肥大、緑内障）
・小腸は内視鏡が届かない→小腸の出血は血管内カテーテル塞栓
・脂肪便はSudanⅢ染色
・米のとぎ汁用→コレラ、WDHA
　膿粘血便→赤痢、UC、カンピロバクター、腸重積
　白色便→ロタウィルス
　トマトジュース様下痢→薬剤性腸炎
・Dキシロース吸収試験：小腸で吸収され尿中排泄量をみる
・αアンチトリプシン試験：蛋白漏出試験
・低蛋白血症→ネフローゼはChol↑、蛋白漏出性胃腸症ではChol↓
・緊急手術：消化管穿孔、絞扼性イレウス、卵管妊娠破裂
・食道の上は横紋筋、下は平滑筋（Auerbach神経叢）、漿膜なし
・食道の狭窄部位
第1狭窄部位→輪状甲状軟骨部
第2狭窄部位→左主気管支分岐部（Th4）
第3狭窄部位→食道裂孔(Th11)
・LES圧→正常10～40mmHg
・胃食道逆流症(GERD)：胸やけ+食道内pH低下で逆流症、内視鏡で炎症あれば逆流性食道炎、LES圧は低下、造影で滑脱型食道裂孔ヘルニアを探す、内視鏡でLosAngels分類/ルゴール染色（正常が染まる）、24時間食道内pHモニタ（pH<4が10hrs以上）、抗コリン薬は禁忌（∵蠕動↓→胃に食物がとどまる→胃酸↑）、治療はsemi-Fowler体位、H2blocker、PPI、抗D（プリンペラン、メトクロプラミド→蠕動↑）
・GERD→Barrett上皮→食道腺癌の発生母地
・食道モニリア症：カンジダ、鵞口瘡から進展、原因はHIV,DM,悪性リンパ腫,PPI、嚥下時痛、造影で網目状、アムホテリシンB経口投与
・食道裂孔ヘルニア：横隔膜ヘルニア中最多、滑脱型＞傍食道型、混合型、GERDで胸焼け,貧血、造影でECJが横隔膜より上→滑脱型、治療はNissen手術
・Saint3徴：肥満女性では、食道裂孔ヘルニア+胆石+大腸憩室が起こりやすい
・マロリーワイス：嘔吐→ECJの胃粘膜表層裂創→新鮮血の吐血、自然に止血する
・ブールハーベ：飲酒後の嘔吐,内視鏡→食道破裂(下1/3、左後方)→縦隔洞炎、膿気胸（重篤）、早期診断早期治療しないと死ぬ、造影剤は水溶性を使う（バリウム禁忌）
・食道癌：食道中部に好発、早期癌はm癌で転移の有無は関係なし（早期胃癌大腸癌はm,sm癌で転移の有無は関係なし）、ルゴールで不染性、飛び石転移、治療はm1m2はESD,EMR（粘膜筋板にかかるとm3）、右開胸開腹で食道全摘,胃管（胸骨前/胸骨後/後縦隔）で再建,3領域リンパ節郭清（頚/胸/腹部）、化学療法はシスプラチンや5-FU、対症療法はステント留置、PEG、IVH、食道気管支瘻は手術適応外
・アカラシア：下部食道アウエルバッハ神経叢の変性→LES弛緩不全→LES圧上昇→上部は拡張,下部はpig tail、冷たい食物で誘発、食道内圧検査でLES圧上昇（正常は10-40mmHg）,同期収縮、食道癌合併(5%)、メコリル試験、治療はバルーン、Caブロッカー、ボトックス、ヘラー手術（筋層切開）
・先天性食道閉鎖：羊水過多、生後すぐにカニ泡状流涎、ネラトンカテーテルでcoil up、Gross分類→胃泡があればC、なければA
・食道静脈瘤破裂：内視鏡でred color signあれは危ない
出血時：緊急内視鏡、輸液、酸素、バソプレッシン(ピトレッシン)、バルーン圧迫、EIS（硬化療法）、EVL（結紮療法）
出血予防：EIS、EVL、PTO(経皮経肝食道静脈瘤塞栓術)、TIPS(経頚静脈的門脈肝静脈短絡術)、BRTO(バルーン閉塞下逆行性胃静脈瘤塞栓術)、Hassab手術(副血行路郭清)、食道離断、脾静脈腎静脈吻合、短絡術はやりすぎると肝性脳症
・AGML：幽門前庭部全体の病変、吐血はコーヒー残渣様、内視鏡Sydney systemで診断、治療はPPI、H2ブロッカー、PG。CMV、内視鏡、TAEが原因になることあり。
・慢性胃炎：
A型：胃体部、悪性貧血、壁細胞抗体+（壁細胞は胃体部）、胃癌の原因
B型：幽門部、大部分の消化性潰瘍、加齢とピロリ
・メネトリエル病：巨大肥厚性胃炎、giant fold、蛋白漏出性胃腸症（壁細胞や主細胞消失、副細胞増加→胃酸↓、粘液↑、α-AT試験）
・潰瘍：粘膜筋板を超えた上皮粘膜(m,sm)の欠損、造影Xpでニッシェ（陥凹）、タッシェ（クローバー状陥凹）、ハンプトン線、出血,穿孔,狭窄あれば緊急手術
胃潰瘍：50～60才、胃角部小弯側、老人になると胃体上部へ、食後腹痛
十二指腸潰瘍：30～50才、球部前壁、空腹時腹痛
治療はピロリ除菌、PPI、H2ブロッカー、PG、出血には内視鏡的治療（エタノール局注、HES局注、クリッピング、レーザー）、穿孔は十二指腸球部前壁潰瘍に多い、立位Xpで横隔膜下free air、肝濁音界の消失、麻痺性イレウスで腸雑音消失、治療は緊急開腹手術
・ヘリコバクターピロリ：G-桿菌、AGML、急性/慢性胃炎、潰瘍、MALTリンパ腫、胃ポリープ、胃癌、ITP、治療はOMC療法（オメプラゾン(PPI)、アモキシリン(AMPC)、クラリスロマイシン(マクロライド系)）、クラリスロマイシン耐性菌にはメトロニダゾール、除菌するとGERDは増悪する、診断は尿素呼気試験、内視鏡生検査でウレアーゼ活性みる、血中ピロリ抗体
・胃癌：0＞3＞2＞4＞1、A＞M＞C、小弯＞後壁＞大弯＞前壁、0＝早期癌（m,sm癌、転移は問わず）、早期胃癌(0型)はⅡc＞Ⅱc+Ⅲが最多、印環細胞癌や硬癌は低分化腺癌で3、4型が多い、4型は造影で胃角開大、伸展不良、印環細胞癌はKruckenberg腫瘍、硬癌はDIC合併が多い
・Borrmann分類：1腫瘤限局、2潰瘍限局、3潰瘍浸潤、4びまん浸潤
・早期癌：Ⅰ隆起、Ⅱa表面隆起、Ⅱb表面平坦、Ⅱc表面陥凹、Ⅲ陥凹
・胃癌は3,Ⅱc、大腸癌は2,Ⅰが多い
・潰瘍の悪性所見：先細り、棍棒状肥大、融合、突然の中断
・Krukenberg腫瘍：腹膜播種で両側卵巣に転移、Borrmann4型(印環細胞癌)に多い、DIC起こしやすい
・胃癌治療：
高分化で転移のないm癌はESD（EMRより良いが穿孔）、EMR（2cmまで、潰瘍だめ）
幽門側亜全摘（A,M）、胃全摘（漿膜浸潤があるC、4型胃癌）、術中迅速診断でセンチネルリンパ節転移あればR2隔清、
再建は亜全摘後はBillrothⅠⅡ、全摘後はルーワイ吻合（十二指腸と食道を各々空腸につなぐ）
再発は癌性腹膜炎（血性腹水）→腹水穿刺で細胞診
切除不能でPS0-2にはシスプラチン、5-FU
・胃切除後症候群：早期ダンピング（消化できてない食物が水を引き込む→循環血漿量↓）、晩期ダンピング（急激なBS↑→インスリン過剰分泌→食後低血糖）、輸入脚症候群（BillrothⅡ法、胆汁性嘔吐）、盲係蹄症候群（盲係蹄で腸内細菌増殖→B12欠乏、吸収不良）、GERD（ルーワイ吻合）、骨粗鬆症、鉄欠乏性貧血、巨赤芽球性貧血（5年以上経過でB12欠乏）、術後膵炎、縫合不全は保存的治療で軽快、壊疽性胆嚢炎（血流障害）
・胃ポリープ：過形成性＞腺腫性、腺腫性は癌化あり、大腸ポリープは腺腫性が多い
・胃粘膜下腫瘍：GIST(80%)、平滑筋腫、迷入膵（生検でラ氏島）、カルチノイド腫瘍（索状配列、ロゼット）、MALTリンパ腫（B細胞系、NHL、ピロリ、低悪性度）。所見は辺縁平滑、bridging fold、中心臍窩(delle)
・GIST：消化管平滑筋ペースメーカーのカハール介在細胞由来、KIT蛋白の異常→イマニチブ（分子標的薬）、2cm以上は腹腔鏡下手術
・胃肉腫：70％が悪性リンパ腫、30％が平滑筋肉腫、悪性リンパ腫では巨大皺襞
・クローン病：口～肛門に飛び飛びに全層性に非乾酪性類上皮肉芽腫、増悪と寛解、特に回盲部（B12と胆汁酸欠乏）、縦走潰瘍、敷石像、穿孔狭窄、口腔内アフタ、難治性痔瘻（肛門陰窩に細菌感染）、癌化は稀、強直性脊椎炎,PSC,ぶどう膜炎の合併、治療はIVH、EDでbowel rest、サラゾピリン、5-アミノサリチル酸、ステロイド、免疫抑制薬、出血穿孔狭窄あれば緊急手術
・腸管ベーチェット：回盲部、下掘れ型で穿孔しやすい、難治性
・腸結核：回盲部、老人、乾酪性肉芽腫、輪状潰瘍、瘢痕狭窄、便中結核菌+で診断
・UC：直腸から上行、潰瘍なので粘膜病変、増悪と寛解、2週間で自然消退する膿粘血便や腹痛を繰り返す、時に中毒性巨大結腸→穿孔→敗血症、陰窩膿瘍、偽ポリポーシス、ハウストラ消失、血管透見像消失、10年以上経過で10％が癌化、壊疽性膿皮症,結節性紅斑,強直性脊椎炎,PSC,ぶどう膜炎を合併、重症は発熱37.5℃以上/下痢便6回以上/血便3+/頻脈90以上/Hb10以下/赤沈30以上、治療はサラゾピリン、5-アミノサリチル酸、ステロイド、免疫抑制薬、PSL1万mg/中毒性巨大結腸/出血穿孔狭窄/癌化では全大腸切除
・虫垂炎：カタル性（単純性、粘膜限局）、蜂巣炎性（全層）、壊疽性（発赤腫脹）。McBurney、Lanz、Rovsing(左下腹部圧迫で右下腹部疼痛)、Rosenstein(左側臥位でMcBurney増強)、穿孔しやすいが大網がカバーするので汎発性腹膜炎にはなりにくい、診断はエコー,CT、単純性は絶飲絶食と抗菌薬投与
・偽膜性腸炎：老人に広域抗生剤→菌交代でClostridium difficile↑→外毒素（トキシンA）→下痢、腹痛、発熱。内視鏡で偽膜、便中トキシンA,クロストリジウム抗原で診断、治療はバンコマイシン、メトロニダゾール
・薬剤性腸炎：ABPC投与後、菌交代でKlebsiella oxytoca↑、トマトジュース様の血性下痢
・家族性大腸腺腫症（FAP）：若年、AD、APC遺伝子、全大腸に腺腫性ポリーポーシス、治療は癌化するので20代前半までに全大腸切除
・Gardner：FAPと同一疾患、若年、AD、APC遺伝子、全大腸に腺腫性ポリポーシス、下顎骨腫、類皮膿疱、治療は20代前半までに全大腸切除
・Turcot：若年、AR、全大腸に腺腫性ポリポーシス、中枢神経腫瘍
・Peutz-Jeghers：若年、AD、全消化管に過誤腫性ポリポーシス、四肢や口唇のメラニン沈着、卵巣、子宮、肺に癌
・Cronkhite-Canada：中年、非遺伝性、炎症性ポリポーシス、蛋白漏出性胃腸症、皮膚色素沈着、爪変形、脱毛、浮腫
・大腸ポリープ：腺腫性＞過形成性、腺腫性には絨毛状or腺管状、直腸、S状結腸に好発、絨毛状腺腫や2cm以上は癌化あり、1cm以下は内視鏡的ポリペクトミー、1cm以上は外科手術
・大腸癌：危険因子は家族歴、FAP、HNPCC、UC、痔瘻。高分化型腺癌、1/3強が直腸、1/3弱がS状結腸にできる、早期癌はm癌で転移問わない、早期癌はⅠ型、進行癌は2型が多い、右半結腸は貧血,腫瘤、左半結腸は出血,イレウス,腸重責で発見、CEAやCA19-9は経過観察に使う、apple core sign(2型)、Dukes分類B（壁貫通+、リンパ節転移-）、上部直腸は肝転移、下部直腸は肺転移、肛門癌は鼠径部リンパ節転移、直腸癌は局所再発多い、治療はm癌はEMR、歯状線より5cm上なら肛門括約筋温存直腸切除術、下なら腹会陰式直腸切断術(Miles)+人工肛門、単発性肝転移では肝切除、術後は排尿障害やED、
・Lynch症候群：遺伝性非ポリポーシス大腸癌HNPCC、AD、ミスマッチ修復遺伝子の異常、ポリポーシスのない大腸癌、他の癌（胃癌、卵巣癌、子宮体癌、乳癌）も合併
・消化管カルチノイド：Kultschitzky細胞由来、気管支、性腺、虫垂、胃、直腸に発生、尿中5-HIAA↑、肝転移でカルチノイド症候群（皮膚紅潮、下痢、TR、喘息）、治療はリンパ節郭清を伴った摘出、残存はソマトスタチンアナログ
・イレウス：経口バリウムは禁忌（∵刺激性、雑菌多い）、小腸イレウスはstep ladder,herringbone
単純性：金属性グル音↑、他のイレウスではグル音↓
絞扼性：単純性から続発、腸管壊死から穿孔し腹膜炎、原因は腸重積、腸軸捻、ヘルニア、単純性がのグル音が減弱し、WBC↑,LDH↑,CK↑が見られたら絞扼性
麻痺性：腹膜炎、低K、ビンクリスチンやDMによる自律神経障害、動脈閉塞
痙攣性：鉛中毒
治療は絶飲絶食、乳酸リンゲル輸液、イレウス管で消化管内容吸引、絞扼性は緊急開腹術
・腸軸捻：S状＞盲腸、老人、coffee bean、S状が長い、治療はブジー、待機的にS状結腸切除
・腸重積：3ヶ月～2才、上気道感染→回盲部Peyer板腫脹→離乳期で固形物→通過障害→回腸が上行結腸に進入→蠕動で間欠的啼泣→粘血便、Dance徴候（右下腹部空虚）、target sign,pseudokidney、注腸で蟹爪を確認してバリウム高圧浣腸、開腹して押し戻す（Hutchinson手技、引っ張るのは禁忌）、成人の腸重責は大腸癌が原因
・ヘルニア
外鼠径ヘルニア：男児、右側に多い、腹膜鞘状突起の閉鎖不全、下腹壁AVの外側、陰嚢内腫瘤、silk sign、ヘルニア嚢の高位結紮、反対側にもすること
内鼠径ヘルニア：成人男性、下腹壁AVの内側、鼠径部突出、押すと元に戻る、鼠径管の補強
大腿ヘルニア：高齢多産婦、大腿管を通って鼠径靭帯直下の卵円窩から脱出、嵌頓が多い
臍ヘルニア：出ベソ、低出生体重児の出生数日後に起きる、成人では腹水など腹圧亢進で起きる、成人例は嵌頓が多い
・虚血性大腸炎：老人、動脈硬化→左半結腸の虚血→可逆性の粘膜表層の炎症、腸管膜付着部の反対側は虚血になりやすい→縦走潰瘍、拇指圧痕像、血管造影では明らかな閉塞血管なし、保存的治療で軽快
・腸間膜動脈閉塞症：塞栓、血栓でSMA、IMAの閉塞→腸管壊死、穿孔、緊急手術の適応
・過敏性腸症候群：体重減少なし、腹痛、下痢、便秘のみ
・裂肛：6時に好発、慢性化で見張りいぼ(sentinel skin tag)
・痔核：座り仕事、門脈圧亢進、妊婦
内痔核：歯状線より上、3,7,11時に好発、肛門脱、嵌頓しなければ疼痛なし
外痔核：歯状線より下、血栓性静脈炎なければ疼痛なし
・痔瘻：肛門腺（肛門陰窩）の炎症が悪化しておきる、若年性やクローン病合併は自然治癒稀、乳幼児（オムツかぶれ）は自然治癒
・直腸脱：高齢者、肛門挙筋括約筋の弛緩、疼痛なし、腰椎麻酔下に括約筋補強
・腹膜偽粘液腫：卵巣、虫垂の粘液腫が破裂→ムチン性物質が腹腔内貯留→イレウス

・十二指腸の下行脚、水平脚は後腹膜に固定
・上腸間膜動脈症候群：アノレキで嘔吐物が茶色、緑色なら疑う。SMAが十二指腸水平脚を上から押しつぶす。治療は食後前傾姿勢
・胃の壁細胞→ヒス、ムス、ガス（H2受容体、ムスカリン受容体、ガストリン受容体）刺激で胃酸分泌
・A型胃炎→Autoimmune、抗壁細胞抗体→慢性萎縮性胃炎→ガストリン増加、内因子欠乏による巨赤芽球性貧血
　B型胃炎→Bacterial、ピロリ菌感染による慢性胃炎
・腸重責：感染による回盲部バウヒン弁の腫大と狭窄+食物の通過障害+蠕動運動→回腸が上行結腸の中に入り込む→絞やく性イレウス。治療は血管造影剤（ヨード）を1mくらい高いところから流し込む。食物があるのは離乳後→発症は6ヶ月以降、2歳まで
・急性虫垂炎：大網が炎症を覆うため炎症が波及→臍周囲の関連痛
・Rovsing徴候：虫垂をむき出しにして（左側臥位で右腸をどける）、虫垂を触診すると痛い。
・Murphy徴候：胆嚢をむき出しにして（吸気で横隔膜を下げる）、胆嚢を触診すると痛い。
・胆石の右季肋部痛：胆嚢腫大→肝臓を上に押す→横隔膜を上に押す→痛み
・腹膜炎の徴候で陽性ゆう度比が高いのは板状硬。ヒステリーの人もしないため。
・消化管アミロイドーシス：腸管壁にアミロイド沈着→蠕動低下で便秘と下痢を繰り返す。
・ヒルシュ=先天性巨大結腸症
・上部消化管出血のHb→消化酵素でヘマチン→タール便
・コレラは脱水が怖い。発熱、腹痛、下血はない。
・胃亜全摘の再建：十二指腸を延ばせるなら端々吻合(Bil1)、延ばせないなら空腸を持ってきて端側吻合(Bil2)
・Bil2の副作用：盲端に腸内細菌が増殖しB12消費し巨赤芽球性貧血、盲端に胆汁膵液がたまって嘔吐、胆汁膵液が出なくて脂肪性下痢
・ガストリンの働き→胃の入り口出口を閉じて、胃酸を出して、食べ物と混ぜる
・食道上部は横紋筋→喉頭癌術後に訓練して食道発声法に使う
・新生児メレナ（新生児の下血）
真性：消化管からの出血→ビタミンK欠乏が原因、生後1週間後に多い（生後2ヶ月は頭蓋内出血）
仮性：分娩時の母体血をの嚥下して起きる。
・HSP：血管炎→①Quincke浮腫→消化管粘膜浮腫→腸重責→腹痛②関節滑膜の浮腫→関節痛③毛細血管の脆弱性→皮下出血（紫斑）
・フィラリア症：糸状虫→リンパ節でミクロフィラリア産む→リンパ管閉塞→乳び尿、陰嚢水腫、象皮症、治療はジエチルカルバマジン
・Dキシロース吸収試験：キシロースは単糖類なので消化酵素は無関係で純粋に吸収能だけを見る。D体は利用できずそのまま排泄される。慢性膵炎では低下しない。
・ピロリ菌の内視鏡生検→アルカリ性で赤くなるフェノールフタレインを胃粘膜に散布
・血清ピロリ抗体、呼気ウレアーゼ試験で診断
・single bubble sign：幽門狭窄
double bubble sign：十二指腸閉鎖
multiple bubble sign：小腸閉鎖
・真性憩室：メッケル憩室、ロキンタスキー憩室、胃憩室
・傍乳頭憩室→総胆管圧迫で胆石
・胸部食道癌：右肺を1回無気肺にする→術後肺合併症が多い
・ホスホリパーゼA2は細胞膜リン脂質→アラキドン酸を促進、ステロイドで阻害
・COXはアラキドン酸→プロスタグランジンを促進、NSAIDで阻害
・胃は小か、小腸は絨毛、大腸は陰か
・胃液よりも遠いところに潰瘍はできる→胃底腺と幽門腺の境で幽門腺側、幽門腺と球部で球部側
・EMR：内視鏡的粘膜切除、2cm以下、潰瘍なし、高分化、m癌
ESD：内視鏡的粘膜下層剥離術、2cm以上も可、潰瘍なし、高分化、m癌
・上3分の1限局の早期癌→噴門側胃切除
　中3分の1の早期癌→残りの胃がつながらないので胃全摘
　下3分の1の早期癌→幽門側胃切除
・胃全摘は膵脾合併切除、リンパ節郭清
・胃全摘→胃酸低下とセクレチン分泌不全、迷走神経切除→胆嚢収縮不全→胆石、脂溶性ビタミン吸収低下
・蛋白結合鉄は胃酸で遊離3価鉄、ビタミンCの2価鉄
・胃軸捻転：乳幼児の大網は前と後がくっついてないので伸びて胃が裏がえる→成人になると大網の前と後がくっついて伸びない
・腸回転異常症：胎生6週～11週に大腸が270度回転する。180度回転で止まると小腸がブラブラして捻れやすい→胆汁性嘔吐、絞やく性イレウス
・薬剤性大腸炎
若年は出血性、右側結腸、ペニシリンで大腸菌、クレブシエラ増殖
高齢者は偽膜性、左側結腸、セフェムでクロスリジウム増殖、治療はバンコマイシン
・管腔臓器の炎症は発熱は少ない：虫垂炎、膀胱炎、尿道炎、AGML
・UCの重症度判定：発熱、下痢、頻脈、3血（血便、貧血、血沈）→勇士は柔道にはげみ酸欠
・大腸癌の発生過程(adenoma-carcinoma sequence)
APC遺伝子変異により正常粘膜が腺腫
K-ras遺伝子変異により腺腫内腺癌
p53遺伝子変異により癌の間質内浸潤
DCC遺伝子変異により進行癌
・HNPCC：ミスマッチ修復遺伝子が障害、胃癌、胆道癌、子宮癌、右側結腸の方が面積が広いので多い
・左側結腸は宿便が多くadenoma-carcinoma sequenceが進行する、ポリープも多い
・乳糖不耐症：乳児期にはラクターゼ活性が高い、ラクターゼ活性は成人になって下がる→活性が下がりすぎるのが乳糖不耐症→乳糖は腸内細菌により乳酸になり下痢
・イレウスで腸雑音消失、CK上昇
・虚血性大腸炎：門脈圧が高い→逆流してうっ血→thumb printing
・肛門疾患のうち内痔核だけ痛くない
・内痔核：歯状線より上、痛くない、3/7/11時、直腸脱
・外痔核：歯状線より下、皮膚なので痛い
・肛門腺から穴が開いて肛門周囲膿瘍、皮膚から出ると痔ろう
・痔ろう：乳幼児は母体免疫低下が原因、成長とともに自然治癒。成人は治りにくい。
・Rs-Ra-腹膜翻転部-Rb-Pの上-歯状線-Pの下-肛門
Rs,Ra→下腸間膜動脈リンパ節～門脈～肝転移
Rb,Pの上→内腸骨動脈リンパ節～下大静脈～肺転移
Pの下、肛門→鼠径部リンパ節
・腎不全ではガストリンが蓄積→胃酸上昇→潰瘍起こしやすい
・低Na高Ca→嘔吐、低K高Ca→便秘
・セリアックスプルー：グルテンが原因の小腸壁へのアレルギー、絨毛萎縮で全ての栄養障害
・癒着性イレウス：途中で通過障害、蠕動亢進で腸雑音亢進
・吃逆（きつぎゃく）：しゃっくり、横隔膜の刺激→急激な収縮、横隔膜下膿瘍が原因となることがある
・イレウスではイレウス管で腸内容を吸引、減圧→まず輪液、中心静脈栄養
・胃の縫合不全は絶飲絶食すると自然治癒
・イマニチブ：CML,GIST
・COX：COX1は全ての細胞（胃粘膜、血小板）に発現、COX2は炎症細胞に発現
・アスピリンはCOX全てを抑制。COX2だけを抑制すれば胃潰瘍にならないが逆に心筋梗塞、脳梗塞を起こしやすくなる。
・胃粘膜下腫瘍：GIST、カルチノイド腫瘍、平滑筋腫、迷入膵、MALTリンパ腫
・GIST：半分以上、間葉由来、カハール細胞、c-kit遺伝子陽性、治療は外科手術、できないならイマニチブ
・消化管カルチノイド：クルチッキー細胞、上皮由来、喘息、顔面紅潮、下痢、右心系雑音、治療は外科手術、できないならソマトスタチン、5HT3拮抗薬
・胃癌の再発は癌性腹膜炎、結腸癌は肝転移、直腸癌は局所再発
・クローン、UC、ベーチェットはTNFα抗体

国試ポイント　消化管

・ガストリン：幽門部のG細胞が分泌→胃液↑、胃蠕動↑、LES圧↑
　セクレチン：十二指腸内のpH↓で分泌→膵液中のHCO3↑、ガストリン↓、LES圧↓
　CCK-PZ：脂肪酸が十二指腸を刺激→壁から分泌→胆汁↑、膵酵素↑
　VIP：小腸壁から分泌→小腸蠕動↑、胃蠕動↓
・Z-E→ガストリノーマ、水様性下痢、難治性潰瘍、診断はBAO/MAO>0.6、空腹時ガストリン↑、セクレチン負荷でガストリン↑
・WDHA→VIPoma、水様性下痢、低K、無酸症
・小腸→ケルクリングのひだ
　大腸→ハウストラ
・Zencker憩室：仮性、圧出型、咽頭食道移行部
　Rokitansky憩室：真性、気管分岐部リンパ節瘢痕化→圧出型憩室
　Meckel：真性、卵黄腸管の遺残、腸間膜付着部反対側、回盲部より50cm口側、異所性胃粘膜→小児下血、99mTcシンチ
　十二指腸憩室：Vater乳頭部、Lemmel症候群＝十二指腸憩室+胆石+胆汁うっ滞
　大腸憩室：右側結腸、憩室炎が多い、tear drop(バリウムの溜り)
・便秘→ヒルシュ、甲キ↓、抗コリン薬、脱水、低K、高Ca
　悪心嘔吐→低Na、高Ca
・消化管穿孔やイレウスではバリウム経口投与は禁忌（∵雑菌、刺激性でイレウス悪化）
・米のとぎ汁用→コレラ、WDHA
　白色便→ロタウィルス
　トマトジュース様下痢→薬剤性腸炎
・食道の狭窄部位
　第1狭窄部位→輪状甲状軟骨部
　第2狭窄部位→左主気管支分岐部（Th4）
　第3狭窄部位→食道裂孔(Th11)
・LES圧→10～40mmHg
・胃食道逆流症：造影で滑脱型食道裂孔ヘルニアを探す、内視鏡でLosAngels分類/ルゴール染色、抗コリン薬は禁忌（∵蠕動↓→胃に食物がとどまる→胃酸↑）、治療はsemi-Fowler体位、H2blocker、PPI、抗D（プリンペラン、メトクロプラミド→蠕動↑）
・Saint3徴→肥満女性で食道裂孔ヘルニア+胆石+大腸憩室が起こりやすい
・マロリーワイス：嘔吐→ECJの裂創→吐血
・ブールハーベ：嘔吐→食道破裂（下1/3、左後方）→縦隔炎、膿気胸（重篤）
・食道癌：早期癌→転移のないm癌（早期胃癌はm,sm癌で転移の有無は関係なし）、ルゴールで不染性、飛び石転移、治療は右開胸で食道全摘、胃管で再建、食道気管支瘻は手術適応外
・アカラシア：下部食道アウエルバッハ神経叢の変性→上部は拡張、下部はpig tail、食道癌合併、メコリル試験、治療はバルーン、Caブロッカー、ヘラー手術（筋層切開）
・先天性食道閉鎖：羊水過多、ネラトンカテーテルでcoil up、Gross分類→胃泡があればC、なければA
・食道静脈瘤破裂：緊急内視鏡、輸液、酸素、バソプレッシン、バルーン圧迫、EIS（硬化療法）、EVL（結紮療法）
・AGML：内視鏡で診断、Sydney system、治療はPPI、H2ブロッカー、PG
・慢性胃炎：A型は胃体部、悪性貧血、壁細胞抗体+、B型は幽門部、大部分の消化性潰瘍
・メネトリエル病：巨大肥厚性胃炎、giant fold、蛋白漏出性胃腸症（胃酸↓、粘液↑、α-AT試験）
・胃潰瘍：50～60才、胃角部小弯側、老人になると胃体上部へ、食後腹痛
・十二指腸潰瘍：30～50才、球部前壁、空腹時腹痛
・潰瘍所見→ニッシェ、タッシェ、ハンプトン線
・ヘリコバクターピロリ：G-桿菌、AGML、慢性胃炎、潰瘍、MALTリンパ腫、胃癌、治療はOMC療法（オメプラゾン(PPI)、アモキシリン(AMPC)、クラリスロマイシン）
・胃癌：0＞3＞2＞4＞1、A＞M＞C、小弯＞後壁＞大弯＞前壁、0＝早期癌（m,sm癌、転移は問わず）、早期胃癌はⅡcが最多、印環細胞癌や硬癌は低分化腺癌で3、4型が多い
・BillrothⅡ法→早期/晩期ダンピング、輸入脚症候群（胆汁性嘔吐）、GERD、骨粗鬆症、盲係蹄症候群(B12↓、Alb↓)、鉄欠乏
・胃ポリープ：過形成性＞腺腫性、腺腫性は癌化あり
・胃粘膜下腫瘍→平滑筋腫、迷入膵、カルチノイド腫瘍、bridging fold、癌臍
・胃肉腫：70％がリンパ腫、30％が平滑筋肉腫
・GIST：消化管平滑筋のカハール細胞由来、KIT蛋白の異常→イマニチブ（分子標的薬）
・クローン病：口～肛門に非乾酪性類上皮肉芽腫、特に回盲部、縦走潰瘍、敷石像、穿孔狭窄、難治性痔瘻、治療はIVH、ED、サラゾピリン、5-アミノサリチル酸、ステロイド、免疫抑制薬
・腸管ベーチェット→回盲部、下掘れ型
・腸結核→回盲部、老人、乾酪性肉芽腫、輪状潰瘍、瘢痕狭窄、便中結核菌+
・UC：直腸から上行、中毒性巨大結腸→穿孔→敗血症、陰窩膿瘍、10年以上経過で10％が癌化、壊疽性膿皮症や結節性紅斑を合併、重症度判定は発熱/排便回数/血便の程度
・虫垂炎→McBurney、Lanz、Rovsing、Rosenstein
・偽膜性腸炎：老人に広域抗生剤→菌交代でクロストリジウムディフィシル↑→下痢、腹痛、発熱、治療はバンコマイシン
・家族性大腸腺腫症（FAP）：若年、AD、APC遺伝子、20代前半に全大腸切除
・Gardner：若年、AD、腺腫性ポリポーシス、下顎骨腫、類皮膿疱
・Peutz-Jeghers：若年、AD、過誤腫性ポリポーシス、四肢や口唇のメラニン沈着、卵巣、子宮、肺に癌
・Cronkhite-Canada：中年、大腸ポリポーシス、蛋白漏出性胃腸症
・大腸ポリープ：腺腫性＞過形成性、腺腫性には絨毛状or腺管状、絨毛状腺腫は癌化あり
・大腸癌：高分化型腺癌、1/3強が直腸、1/3弱がS状結腸にできる、早期癌はⅠ型、進行癌は2型が多い、CEAやCA19-9は経過観察に使う、apple core sign、Dukes分類B（壁貫通+、リンパ節転移-）、上部直腸は肝転移、下部直腸は肺転移、肛門癌は鼠径部リンパ節転移
・Lynch症候群：AD、癌抑制遺伝子の異常、ポリポーシスのない大腸癌、他の癌も合併
・消化管カルチノイド：Kultschitzky細胞由来、気管支、性腺、虫垂、胃、直腸に発生、尿中5-HIAA↑、治療はソマトスタチンアナログ、肝転移でカルチノイド症候群（皮膚紅潮、下痢、TR、喘息）
・イレウス：経口バリウムは禁忌
　単純性→金属性グル音↑、他のイレウスではグル音↓
　麻痺性→腹膜炎、低K、ビンクリスチンやDMによる自律神経障害、動脈閉塞
　痙攣性→鉛
　絞扼性→腸重積、腸軸捻、ヘルニア、WBC↑
治療は絶飲絶食、乳酸リンゲル、イレウス管、絞扼性は開腹術
・腸軸捻：S状＞盲腸、老人、coffee bean、S状が長い、治療はブジー、待機的にS状結腸切除
・腸重積：3ヶ月～2才、上気道感染→間欠的啼泣→粘血便、Dance徴候（右下腹部空虚）、注腸で蟹爪を確認してバリウム高圧浣腸
・外鼠径ヘルニア→男児、陰嚢内腫瘤
・内鼠径ヘルニア→成人男性、鼠径部突出
・大腿ヘルニア→高齢多産婦、嵌頓が多い
・臍ヘルニア→出ベソ
・虚血性大腸炎：老人、動脈硬化→左半結腸の虚血→可逆性の粘膜表層の炎症、拇指圧痕像

・内視鏡治療
　・潰瘍止血：マイクロ波凝固、アルコール局注、HSE局注、アルゴンプラズマ、クリッピング
　・腫瘍摘出：ポリペクトミー、EMR（通電して切除）、ESD（ナイフで切除、広範囲も可）→適応は転移のない、2cm以下の高分化m癌、術後は半年ごとに内視鏡検査
　・静脈瘤治療：EIS（エタノールアミン血管内注入）、EVL（Oリングで結紮、簡便だが再発しやすい）
・血管造影：小腸からの出血の確認。SMA造影で左から造影剤漏出→空腸からの出血（IMA造影で左から造影剤漏出→下行結腸からの出血）
・腹腔鏡下手術：全身麻酔下でする。連続したリンパ節転移なら適応あり。腹膜炎、胆嚢炎、腹膜癒着著明ではしない。
・ストーマ：人工の排泄口（尿、糞便）
　オストメイト：ストーマを作成した人
　ストーマケア：ストーマの入れ物（パウチ）の交換
　結腸ストーマ→臭いは強いが皮膚障害は少ない
　回腸ストーマ→臭いは強くないが膵液により皮膚障害起こしやすい

蠕動調節薬
・抗コリン薬（ムスカリン受容体拮抗薬）：臭化ブチルスコポラミン（ブスコパン）→蠕動抑制
・D2ブロッカー：メトクロプラミド（プリンペラン）、ドンペリドン、スルピリド→蠕動促進、CTZ抑制
・5-HT4作動薬：モサプリド（ガスモチン）→蠕動促進
・Ach作動薬：アクラトニウム（アボビス）→蠕動促進
・抗ChE薬：ネオスチグミン→蠕動促進
・オピオイド作動薬：トリメプチン→蠕動調節（低下時は促進、亢進時は抑制）
抗潰瘍薬
・PPI：オメプラゾール→最も強力
・H2ブロッカー：シメチジン→中止でリバウンド
・抗ガストリン薬：プログルミド
・M1ブロッカー：ピレンゼピン
・PG：胃粘膜血管拡張
・スクラルファート：胃粘膜保護

栄養療法
・栄養状態の評価→体重、アルブミン
・経腸栄養
　経鼻胃管（NGチューブ）→誤嚥性肺炎起こしやすい。高浸透圧、低温食、高速注入で下痢起こしやすい。
　経鼻空腸チューブ→膵液胆汁分泌を抑制できる。
　PEG（経皮内視鏡的胃瘻造設）→苦痛が少なく、長期、在宅での栄養療法に使う。イレウス、穿孔時は禁忌。
　PEJ（経皮内視鏡的空腸瘻造設）→PEGで膵液胆汁分泌を抑制できる。
・避腸栄養
　中心静脈栄養→鎖骨下静脈＞内頸静脈、大腿静脈。40％のブドウ糖を1日1.5L輸液。長期では小腸絨毛も萎縮。皮下にポート造設し、抗癌剤もここから投与。
成分栄養
・NGチューブでも成分栄養（単糖類、アミノ酸）にすることで膵液胆汁分泌を抑制できる。
・週1,2回は必須脂肪酸や微量元素を補充する。

検査
・正常Xp：空気があるのは胃泡、十二指腸、大腸のみ。小腸の空気は病的。
・消化管穿孔は腹膜炎伴う→痛みで立位がとれない→左側臥位で肝周囲free airを確認
・キライジチ症候群：結腸が横隔膜と肝臓左葉の間に入り込んだもの。free airとの違いはハウストラ。
・術後癒着性イレウス：ニボー(step ladder)、ケルクリングのひだ(herringbone)
・結腸の右半分のガス→SMA血流障害による麻痺性イレウス
　結腸の左半分のガス→IMA血流障害による麻痺性イレウス
・胆道内ガス→十二指腸球部と胆道の瘻（内胆汁瘻）（胆嚢と十二指腸球部はくっついている）
・single bubble→幽門狭窄
　double bubble→十二指腸閉鎖
・バリウム上部消化管造影の禁忌→消化管穿孔、イレウスでは禁忌（∵バリウムは雑菌があり刺激性）
・消化管穿孔、イレウスではヨード造影剤（ガストログラフィン）を使う
・上部消化管造影にはブスコパン、グルカゴンで蠕動抑制→バリウムが小腸に早く行くと見えにくいため
・ブスコパンは抗コリン薬、緑内障や前立腺肥大には使えない→グルカゴンを使うこと
・食道造影→胸椎との重なりを避けるため第1斜位、第2斜位
・第1斜位→心臓と胸椎の間にスペースがある（ホルツクネヒト腔）
　第2斜位→心臓の4つの部屋が見れる
・T4の高さ：ルイ角、気管分岐部、食道第2狭窄部位、上縦隔の下縁
・胃造影：立位→胃角周辺に下にたまる、腹臥位→球部が右に見える、背臥位→胃底部後壁
・内視鏡では空腸回腸は見えない→カプセル内視鏡、ダブルバルーン内視鏡
・内視鏡の前処置：ブスコパン経口orグルカゴン筋注、リドカイン粘膜麻酔、生検時は抗血小板薬、抗凝固薬
・経鼻内視鏡ではポリペクトミーはできない
・内視鏡は空気を送り込みながら見る→消化管穿孔時は禁忌（∵内容物を腹腔へ排出させる）
・下部消化管内視鏡→直腸鏡、大腸ファバースコープ（回盲部まで見れる）
・下行結腸、上行結腸の穿孔はしばらくは無症状（腸間膜がなく動けるので）
・色素内視鏡：インジコカルミン、ヨード（癌は染まらず）、メチレンブルー、コンゴーレッド
・NBI(Narrow Band Image)：Hbに吸収されやすいUVR照射し、粘膜表層の毛細血管を描出
・超音波内視鏡：粘膜下腫瘍、深達度、浸潤度、胆嚢疾患、膵臓疾患
・ダブルバルーン内視鏡：2つのバルーンで小腸を縮ませて全体を見る。口、肛門両方から入れれる。
・糞便検査：赤痢アメーバ内には赤血球が見られる
・シュミット反応：ウロビリノーゲンを検出。総胆管閉塞で陰性。

今日勉強したこと 消化管

・視診→聴診→打診→触診
・赤色皮膚線状→クッシング症候群
・SVC閉塞：下行性の腹壁静脈怒張
　IVC閉塞：上行性の腹壁静脈怒張（Budd-Chiari）
　門脈閉塞：メデューサの頭（肝硬変）
・グル音→腸管内の空気と液体が蠕動によって動いて音がする
・血管雑音→腎血管性高血圧、腹部アンギーナ（SMA狭窄）、膵臓癌（脾動脈狭窄）
・トラウベ三角：第6肋骨、前腋窩線、左肋骨弓下縁。通常は胃泡による鼓音。脾腫で鼓音が消失する。
・痩せた女性では腹部大動脈瘤がなくても、腹部大動脈の拍動を触れることがある。

・吐血：トライツ靭帯より口側からの出血
　マロリーワイスや食道静脈瘤破裂→新鮮血
　他は胃酸によりHbがヘマチンになりコーヒー残渣様
・下血：50ml以上なら下血、50ml以下なら便潜血
　タール便→トライツ靭帯より口側からの出血で胃酸、腸内硫化水素により生じたもの
　新鮮血→下部消化管出血は新鮮血
・慢性少量出血→鉄欠乏性貧血
　急性大量出血→血圧低下→交感神経亢進→頻脈冷感
・疼痛を伴わない排便後出血→内痔核と直腸癌
・嘔吐中枢→延髄孤束核近傍、延髄第4脳室底
・嘔吐中枢の受容体はドパミン受容体、5-HT3受容体→制吐剤は抗ドパミン薬（メトクロプラミド、クロルプロマジン）、5-HT3受容体拮抗薬
・嘔吐の原因：ケトン体、つわり、尿毒症、低Na高Ca、頭蓋内圧亢進、メニエール病、偏頭痛、緑内障
・メンデルソン肺炎：嘔吐→胃液誤飲→肺炎
・口腔咽頭性嚥下困難：球麻痺、重症筋無力症、多発性筋炎、ALS、咽頭癌、プランマービンソン症候群
・食道性嚥下困難：食道癌、食道炎、ツェンカー憩室、アカラシア、全身性硬化症
・食道癌の嚥下困難→固形物で進行性に生じる
　アカラシアの嚥下困難→冷たい流動物で間欠的に生じる
・食道静脈瘤では嚥下困難は生じない
・腸内ガス→70％嚥下した空気、20％は血中遊離ガス、10％は腸内細菌によるガス
・過酸→膵液のHCO3によりCO2増加
・腹水→側腹部膨隆、蛙腹状、波動が対側に伝わる
・消化管穿孔→気腹、肝濁音界の消失、腹膜刺激症状、横隔膜下にfree air
・胸焼け：胃酸逆流による胸骨下部、心窩部の灼熱感。
・しゃっくり：吸気筋（横隔膜、肋間筋）のミオクローヌス→突然の吸気→声門閉鎖

・疼痛刺激は物理因子がメイン、化学因子がそれを修飾する
・物理因子＝圧、冷、熱
　化学因子＝ブラジキニン、ヒスタミン、プロスタグランジン
・管腔臓器は筋層、実質臓器は被膜に自由神経終末が分布
・体性痛→壁側腹膜の痛み。体性神経、A-δ繊維（太くて速い）支配。
　内臓痛→臓器の痛み。自律神経、C繊維（細くて遅い）支配。消化管の痛みは蠕動に伴った疝痛、実質臓器の痛みは持続痛。
　関連痛→同じ脊髄分節が支配する部位に生じる体性痛。左は左、右は右。
・胃、膵、小腸、胆嚢→腹腔神経叢→大内臓神経→T5-9
　結腸、虫垂、骨盤臓器→腸間膜神経叢→小内臓神経→T10-12
　S状結腸、直腸、腎、尿管、精巣→T11-L1

内臓痛
・十二指腸潰瘍は空腹で増強、胃潰瘍は食事で増強
・胆道疾患は脂肪食で増強。マーフィー徴候→右季肋部を圧迫すると深呼吸で右季肋部痛が増強。
・膵炎、膵癌は胸膝位で軽快。
・腹部アンギーナは食後30分で腹痛。上腸間膜動脈の動脈硬化。
・過敏性腸症候群は排便排ガスで軽快。ストレス、食事で増強。
・虫垂炎は心窩部痛→臍中央疼痛→右下腹部痛
・腹膜炎は押した時も痛いが離すともっと痛い（反跳圧痛、ブルンベルグ徴候）

腹膜刺激症状→カカト落ろし試験、筋性防御、消化管穿孔では板状硬、反跳圧痛

・十二指腸：球部、下行部、水平部、上行部
・球部：前壁に潰瘍好発、下行部：乳頭部、上行部：最後はトライツ靭帯
・球部以外は後腹膜にある。
・十二指腸：ケルクリングのひだ、ブルンネル腺
・小腸：ケルクリングのひだ、リーベルキューン腺
・リーベルキューン腺：杯細胞（粘液）、パネート細胞（酵素）、EC細胞（クロム親和性細胞）
・空腸→孤立リンパ節、回腸→パイエル板
・小腸の筋層：内輪、外縦
・筋層にはアウエルバッハ神経叢（蠕動調整）、粘膜下にはマイスナー神経叢（分泌調整）
・盲腸、虫垂の神経支配はT10→疼痛は臍に放散
・回盲弁＝バウヒン弁
・結腸：ハウストラ＝結腸隆起、結腸ヒモ、杯細胞のみ
・横行結腸、S状結腸以外の結腸は後腹膜に固定
・上行結腸、横行結腸右３分の２→SMA
・横行結腸左３分の１、下行結腸、S状結腸、上部直腸→IMA
・下部直腸→内腸骨動脈
・S状結腸と直腸の境界はS3、直腸と肛門管の境目は恥骨直腸筋付着部
・直腸のひだ→コールラウシュのひだ
・肛門挙筋、外肛門括約筋→随意筋、陰部神経支配
　内肛門括約筋→不随意筋、骨盤内臓神経支配
・肛門管の腺上皮と扁平上皮の境目は歯状線
・歯状線には肛門陰窩→肛門周囲膿瘍、痔瘻
・上直腸→下腸間膜動脈の枝の上直腸動脈支配、下腸間膜静脈（→門脈→肝）
・中下直腸→内腸骨動脈の枝の中下直腸動脈支配、内腸骨静脈（→IVC→肺）
・痔核：上直腸静脈は弁がない→門脈圧亢進で静脈瘤作りやすい→粘膜下隆起
　内痔核：3,7,11、疼痛少ない（嵌頓すれば痛い）
　外痔核：疼痛大

・胃：噴門→胃底部、胃体部→幽門洞→幽門管→幽門
・①噴門部には噴門切痕②幽門洞と幽門管の境目は角切痕③十二指腸と幽門との境目は幽門輪
・胃腺（胃底部、胃体部）→主細胞からペプシノーゲン、壁細胞から内因子、胃酸、副細胞から粘液
・幽門腺→G細胞からガストリン、粘液細胞から粘液
・D細胞→ソマトスタチン、ECL細胞→ヒスタミン、EC細胞→セロトニン
・胃の筋層：内斜、中輪、外縦
・迷走神経：左は前、右は後で食道裂孔を通過、腹腔枝/胃体枝/幽門枝に分かれる。
・選択的近位迷走神経切離術：十二指腸潰瘍、胃体枝だけを切離。幽門枝は残るので幽門機能は正常。