インスリン導入に関して

＜インスリン導入＞
☆目標
・発症早期、60歳以下、低血糖なしではA1c6%未満を目指す
・8年以上のDM歴、合併症あり、低血糖を起こしやすい、治療意欲が低い場合は7－9%を目指す
☆インスリン導入の条件
・A1c10%、空腹時250、随時300以上
・コントロール不良で体重減少がある場合
・高齢者で内服困難な場合
・一時的な糖毒性の場合
・ケトンが1+以上ならemergency
・1型DM
・SPIDDM　成人になってから抗GAD抗体が陽性になったもの。これまで内服でコントロール可能だったのに、急にコントロールが悪くなっていく場合
・肝機能、腎機能異常があるとき
・SU薬が最大投与量の半分量を投与している場合（SUの受容体は最大投与量の半分で全部占拠されている→最大投与量に近づけても効果は上がらない）
・SUがはじめは効いていたがだんだん効かない場合（二次無効）
・インスリン分泌能が低下している場合
　血中Cペプチド
　空腹時0.5ng/ml以下
　随時1.0ng/ml以下
　ならインスリン分泌能低と考える
☆インスリン導入に関して考えること
・本人が打てるか（認知症ないか？）
・家族が協力できるか
・インスリン治療を受け入れることができるか
・低血糖に対応ができるか
・インスリン薬価、指導管理料が払えるか
・インスリン導入の絶対禁忌はなし
☆専門医へ相談すべき状況
・1型DM、SPIDDM
・高血糖クライシス
・居次期防でコントロール困難
・妊娠が判明
☆導入時の心理的ハードルをクリアする
・実際の針、デモ機を見せる（こんなに細くて楽な針ですよ、30-32G）→それほど痛くない、怖くない
・ほかの医者が見てもインスリン治療だと思います
・井戸水が枯れると大変、今は膵臓を休めましょう
・1日1回だけやってみましょう→面倒でもない、生活制限は少ない
・最終手段ではない、早期から考慮される自然な治療→一生打つ必要はない
☆導入の手順
①BOT basal supported oral therapy
・内服薬に1日1回の持効型を加える
・持効型4-8単位1日1回から始める
・受け入れやすい、低血糖リスクが比較的低い
・1日1回の自己注射でも保険で血糖自己測定を行える
・生活が不規則でも導入しやすい
・SU剤はhalf-maxまで減量か少量なら中止
・SMBGは朝食前に1回のみ
・ただし、食事が1回、まるまる抜けることがある人、皮下注の時間が1時間以上ずれる人は導入は難しい
②BOTでも無理な場合は、
持効型＋追加インスリン1回
持効型＋追加インスリン2回
持効型＋追加インスリン3回
と増やしていく
（超即効型を使う場合はSUやグリニドは中止する）
③BSスパイクがある場合
・1番食事量が多いところに超即効型のインスリンを2-4単位食直前に接種
・グリニド薬1錠ずつ各食直前に追加
・DPP-4阻害薬を追加
ただし、SUとグリニドは両方同じSU受容体を占拠するので、併用しても意味がない
☆ビグアナイド薬を使わない場合
・70歳以上（慎重投与）
・腎機能低下
・脱水になりやすい人
・シックデイ
・アルコール多飲者
・ショック
・心不全
・呼吸不全

代謝ポイント

代謝ポイント

・必須脂肪酸（小児期）：リノール酸（アラキドン酸原料）、リノレン酸（EPA,DHAの原料）
・中鎖脂肪酸（C8-C10）は門脈、長鎖脂肪酸は胸管へ
・リソソーム病：細胞質から血漿に分泌→酵素補充療法が有効、Pompe,Fabry,Gaucher,Hurler,Hunter,Morquio
・炭水化物、蛋白質→4kcal/g、脂質→9kcal/g
・炭水化物：蛋白質：脂質＝65：10：25
・新生児、乳児→150,120,3、成人→40,40,1(水、エネルギー、蛋白質)
・神経性食思不振症：病識なし、標準体重の80％以下、lowT3症候群(T3↓rT3↑→低血圧、徐脈、低体温、便秘、浮腫)、自己誘発性嘔吐→K↓/Mallory-Weiss/逆流性食道炎（∵消化液にはKが多い）、上腸間膜動脈症候群で胆汁性嘔吐、産毛↑、無月経しかし恥毛腋毛乳房は維持、4%は電解質異常で死ぬ
・過食症：強迫的過食あるが自己誘発性嘔吐で体重は低くめ
・症候性肥満：肥満の10％
　Frohlich→肥満、性腺機能低下（原因は視床下部の腫瘍、肉芽腫）
　Laurence-Moon-Biedle→肥満、性腺機能低下、知能低下、網膜色素変性症
　Prader-Willi→肥満、性腺機能低下、知能低下、筋緊張低下（H3O症候群＝hypgonadism,hypomentia,hypotonia,obesity）
・ビタミン過剰症
A（レチノール）：骨膜肥厚→骨関節痛、頭蓋内圧亢進、催奇形性（妊娠中摂取は禁忌）
D（カルシフェロール）：高Ca血症→動脈硬化、腎濃縮力障害
・ビタミン欠乏症
A（レチノール）：夜盲症、乾燥性角結膜炎
B1（サイアミン）：B1は解糖系、TCA回路の補酵素→脚気（多発性末梢神経炎、hyperdynamic heart failure）、Wernicke脳症（外眼筋麻痺、小脳失調、せん妄）、血中乳酸↑、ピルビン酸↑、赤血球トランスケトラーゼ↓
B2（リボフラビン）：皮膚炎、口角炎、舌炎、口内炎、B2過剰摂取で黄色尿
B6（ピリドキシン）：新生児痙攣、多発性末梢神経炎、鉄芽球性貧血、INH→B6↓→多発性末梢神経炎
B12（コバラミン）：巨赤芽球性貧血、亜急性連合性脊髄変性症（側索、後索、末梢）
C（アスコルビン酸）：壊血病（皮下出血、出血傾向）
ナイアシン（ニコチン）：ペラグラ→3D(dementia,dermatitis,diarrhea)、トリプトファンからも生合成される
・メタボ：ウェスト＞男85/女90、内臓＞100cm2→①血圧＞130/85、②TG＞150、HDL＜40、③FBS＞110のうち2項目、メタボな人の初診は生活指導と1週間後の再検査（いきなり薬物療法はしない）
・喫煙による肺癌も生活習慣病
・栄養の指標→RTP(rapid turnover protein)=アルブミン、プレアルブミン、トランスフェリン、レチノール結合蛋白
・脂肪細胞：新しい脂肪細胞はアディポネクチン（動脈硬化予防）、古い脂肪細胞はTNFα（動脈硬化促進）を分泌
・ミトコンドリア脳筋症→TCA回路が障害、母系遺伝
CPEO(Kearns-Sayer)：外眼筋麻痺、網膜色素変性症、AVblock
MELAS：小児期から脳卒中発作、知能低下、難聴、低身長、筋生検でragged red fiber
・DM：BS180(TmG)以上で尿糖+、
・インスリン：半減期5分、分子量5734、産生量は1日尿中Cペプチド量を測定、血中量はIRI(immunoreactive insulin)で測定、低Kで作用低下
・1型DM：HLA-DR4,9→抗ラ氏島抗体(ICA)、抗GAD抗体(glutamic acid)→ラ氏島B細胞が10％以下になると発症、ラ氏島にアミロイド沈着（ただし家族内発症の確率=遺伝因子は2型の方が高いことに注意）
・2型DM：多因子遺伝+過食→インスリン分泌↑→インスリン受容体消費→インスリン分泌↑↑→ラ氏島疲弊→インスリン分泌↓
・DM診断：静脈血漿で測定
基準値(FBS>126,OGTT2h>200or随時BS>200,HbA1C>6.5%のどれか1つ)×2回
基準値×1＋典型症状（口渇、多飲、多尿、体重減少）か糖尿病性網膜症
・1型の診断→自己抗体、血ガス(AG↑の代アシ)、Cペプチド、尿中ケトン体（アセトン、アセト酢酸、β-ハイドロキシ酪酸）
・HbA1c：過去2ヶ月の平均BSを反映、溶血や貧血では低下
　フルクトサミン：過去2週の平均BSを反映
・妊娠糖尿病：FBS>92,1h>180,2h>153のどれか1つ→インスリン療法でFBS<100,2h<120
・DM合併症
①腎症：Cr正常でも微量Alb尿(30-300mg/日)出てる、Cr＜2ではACEI、蛋白制限食(0.8g/kg以下)、インスリン
②網膜症：単純性（血管瘤、硬性白斑→境界鮮明）→前増殖期（軟性白斑=綿花様白斑）→増殖期（血管新生）→網膜剥離、治療は前増殖期以降はレーザー、低血糖発作を繰り返すと交感神経↑で眼底出血おこす→前増殖期には強化インスリン療法は避ける
③神経障害：
多発性末梢神経炎(glove&stocking)：アルドース還元酵素阻害薬（∵ソルビトール蓄積）、無痛性AMI、Charcot関節
単神経障害：治療はプロスタグランジンによる血管拡張、自然軽快あり!、Ⅲ麻痺、感音性難聴(Ⅷ)
自律神経障害：Shellong試験（起立で低血圧）、脈拍の呼吸性変動消失、麻痺性イレウス、無緊張性膀胱、ED
・DKA：若年、1型、BS＞500、Na濃度↓（∵ブドウ糖が水引きつけて水↑）、脱水（白血球↑、Ht↑、BUN↑、TP↑）、血中アセトン+→AG↑の代謝性アシドーシス→代償性にKussmaul大呼吸→PaCO2↓、治療は生食(0.9%)0.5-1L/h、即効性インスリン静注5-10単位/h→U波出現時はK補充、pH<7には重曹、血糖を急激に改善すると脳浮腫を起こす→200くらいまで下げてあとはゆっくりと
・HONK：老人、2型、BS＞1000、Na濃度↑（∵口渇中枢障害で飲水↓）、高度の脱水のみ（アシドーシスなし、Kussmaul大呼吸なし）、治療は0.45%NaCl輸液0.5-1L/h、即効性インスリン静注5-10単位/h
・ペットボトル症候群：1.5Lペットボトルには150gのブドウ糖→急性相対的インスリン欠乏→急激なケトアシドーシス
・DM食事療法：1日エネルギー：身長^2×22×30kcalと基礎代謝(男1400女1100)の真ん中、半分は炭水化物、蛋白質は1g/kg(微量Alb尿あれば0.8g/kg)以下
・DM薬物療法
①インスリン分泌促進→2型DM、しかし肥満（インスリンR↓）には効果低い
GLP-1アナログとDPP-4阻害薬は血糖依存性血糖降下薬、フェニルアラニンとSU剤は血糖非依存性血糖降下薬（低血糖起こしやすい）
GLP-1アナログ（インクレチンアナログ）：高血糖時だけインスリン分泌促進、リラグルチド
DPP-4阻害薬：インクレチン（小腸上皮が分泌、半減期3分）を分解するDPP-4を阻害、シタグリプチン
フェニルアラニン誘導体：即効性のSU剤、低血糖起こしにくい、ナテグリニド
SU剤：インスリン分泌促進、低血糖でも作用→中枢神経障害、トルブタマイド、グリベンクラシド、グリグラシド、クロルプロパミド(→SIADH)
②インスリン受容体増加
チアゾリジン系：脂肪細胞分裂促進→アディポネクチン↑→骨格筋GLUT4↑→ブドウ糖取り込み↑→インスリン抵抗性改善（R↑）→血糖降下、副作用は体重増加、ピオグリタゾン
③肝糖放出抑制
BG剤：嫌気性解糖亢進、メトホルミン、ブホルミン
④腸管糖吸収抑制
αグルコシダーゼ阻害薬：2糖類分解酵素阻害薬
⑤インスリン皮下注：持続安定型を朝1回、超即効型を毎食30分前、低血糖にはグルカゴン、食事しなくても基礎分泌のため持続安定型は注射する(sick day rule)
・1型はまずインスリン療法(0.6単位/kg/日)でケトーシス改善→食事療法
　2型はまず食事運動療法を3ヶ月→FBSが110-150ならαグルコシダーゼ阻害薬、フェニルアラニン誘導体、150-220ならSU剤、220-ならインスリン療法
肥満者にはビグアナイド、チアゾリジン系
・強化インスリン療法：インスリンポンプや頻回注射で24時間血糖値を厳密にコントロール
・治療目標：優はFBS<110,2h<140,HbA1c<5.8
・低血糖：DMの薬、ジソピラミド(Ⅰa群抗不整脈薬)内服してないか問診、Wipple3徴→中枢神経症状、血糖50以下、グルコース(50%,20ml)で症状改善
空腹時低血糖(Wipple3徴)：①肝障害（vonGierke、肝硬変、ライ症候群）②コルチゾール↓（Addison、Sheehan）③インスリン↑（インスリノーマ=良性、尾部、肥満）
食後低血糖：甲状腺機能亢進症、晩期ダンピング
・小児低血糖：低出生体重児LBW（肝糖原少）、ケトン性低血糖（最多、LBW→肝糖原少、高脂肪食で誘発、自然治癒）、ロイシン過敏性低血糖（食後性）
・糖原病
Ⅰ型(vonGierke)：肝型、G6Pase欠損→空腹時血糖↓→インスリン↓→β酸化↑でケトン体↑/嫌気性解糖↑で乳酸↑、生後数ヶ月から肝腎腫大、低身長、人形様顔貌、黄色腫、ATP不足で鼻出血、低血糖発作、高尿酸血症で痛風、近位尿細管にグリコーゲンが沈着しRTA(Fanconi症候群)、知能は正常、グルカゴン/ガラクトース/フルクトースでBS↑なし、グルコースで乳酸↓（∵嫌気性解糖↓）、治療は少量頻回の食事、肝移植
Ⅱ型(Pompe)：全身型、α1,4-glucosidase欠損、肝舌腫大、心不全、筋萎縮、リソソーム酵素なので酵素補充療法
・ガラクトース血症：galactose uridyl transferase欠損、肝硬変、Fanconi、知能障害、白内障、治療は無乳糖乳
・フェニルケトン尿症：フェニルアラニン蓄積、生後2,3ヶ月から知能障害、白斑、赤毛、湿疹、ネズミ尿、尿塩化第2鉄反応で濃緑化、治療は低フェニルアラニン食（無ではない）、PKU妊婦はフェニルアラニン胎盤移行で胎児知能障害
・ホモシスチン尿症：メチオニン蓄積、Marfan症状、知能障害、血栓傾向、尿ニトロプルシド反応陽性
・メープルシロップ尿症：BCAA(バリン、ロイシン、イソロイシン)が蓄積、生後2,3日から知能障害、痙攣、尿ジニトロフェニルヒドラジン反応
・TG代謝：TG→小腸でCMに再合成→毛細血管のLPLがTGを引き抜く→CMレムナント→肝臓が回収
・VLDL代謝：肝臓で合成→毛細血管のLPLがcholを引き抜く→IDL、LDL
・高脂血症：総Chol：150-220、TG(中性脂肪=グリセオール+脂肪酸)：80-130、LDL=総Chol-HDL-TG/5
１次性：Ⅰ,ⅢはAR、他はAD
Ⅰ,Ⅴ：AR、LPL活性低下でCM↑→膵炎
Ⅱa（家族性高chol血症）：AD、chol>260、LDL受容体異常でLDL↑→腱黄色腫（ここまで主症状）、若年性心筋梗塞、眼瞼黄色腫、若年の角膜輪
Ⅱb（混合性高脂血症）：AD、TGとchol両方高値
2次性：甲状腺機能低下、Cushing、vonGierke、ネフローゼ、閉塞性黄疸、PBC、DM、アルコール、サイアザイド、透析
・治療薬：
ニコチン酸、クロフィブレート→TG下げる
コレスチラミン、プロブコール、HMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン系)→chol下げる
クロフィブレートとHMG-CoA還元酵素阻害薬の併用で横紋筋融解
・Gaucher病：AR、glucocerebrosidase欠損、中枢神経、骨髄、肝、脾、皮膚にPAS陽性のGaucher細胞、酵素補充療法
・Fabry病：XR、α-galactosidasek欠損、学童期に四肢疼痛発作、被角血管腫→中年で心不全、腎不全、酵素補充療法
・痛風：プリン塩基（アデニン、グアニン）→尿酸、男7女6、発作は第一中足趾関節（数h～数日）、間欠期は耳介、皮膚にtophus、痛風腎（間質性腎炎）、Xp陰性の尿路結石、骨のpunched out、
・痛風の治療：発作時に間欠期の治療薬は禁忌、尿酸結石にプロベネシドは禁忌
発作時：コルヒチン（発作が来そうなとき）、NSAID、
間欠期：アロプリノール（尿酸産生低下）、プロベネシド（尿酸再吸収）、重曹/ウラリット（結石予防）
・偽痛風：ピロリン酸Ca、大関節炎発作（膝、股）
・LeschNyhan：XR、HGPRT欠損→高尿酸血症、おむつに赤褐色粉末、知能低下、自傷行為、錐体路/錐体外路症状、アロプリノールで尿酸値を下げても知能低下は改善しない
・Wilson（肝レンズ核変性症）：AR、銅輸送ATPase(ATP7B,13)遺伝子異常、Cuの肝排泄障害→Cu沈着→肝硬変→セルロプラスミン産生↓→血清Cu↓しかしfreeCu↑→尿排泄↑/臓器沈着→基底核障害、Fanconi、Kayser-Fleischer輪（角膜のデスメ膜）、溶血性貧血、尿中Cu↑、治療はDペニシラミン（Cuキレート）
・Menkes：XR、Cuの吸収障害、キンキーヘア、セルロプラスミン↓→血清Cu↓
・ヘモクロマトーシス：Fe過剰→Fe沈着→肝硬変、肝癌、DM(膵島沈着)、心不全、皮膚色沈、性腺機能低下（精巣萎縮）、治療は瀉血、デスフェロキサミン（デスフェラール）
・亜鉛欠乏：先天性は腸性肢端皮膚炎、味覚障害
・Mg↓→Ca↓→テタニー、H↓→Ca↓→テタニー
・くる病（小児）、骨軟化症（成人）：Ca×Pの低下
①VitD活性化吸収障害→紫外線不足、脂肪吸収障害、フェニトイン、腎不全
②Ca,Pの再吸収障害→Fanconi、RTA、家族性低P血症（Pのみ↓）
③低ALP血症
・くる病は骨端閉鎖前で成長障害、肋骨念珠(rosary、骨軟骨接合部の有痛性肥大)、O脚X脚、亀背。Xpで橈骨尺骨遠位端の毛羽立ち、手指末節骨の杯状陥凹、手根骨骨化低下（骨年齢遅延）
・骨軟化症は成人の骨折メイン
・骨粗鬆症
胸腰椎移行部骨折、大腿骨頚部骨折
骨密度の測定はデキサ法(Xp)、キュス法(エコー)
高回転型：閉経後、甲状腺機能亢進症、Cuching、性腺機能低下
低回転型：老人性、寝たきり、喫煙
Ca,P,ALPは正常→マーカーはNTx、ICTP
治療はVitD、VitK（Ca骨沈着促進）、Ca、カルシトニン、ビスフォスフォネート、ラロキシフェン（選択的骨E受容体モジュレーター、Eの骨作用のみ）
ビスホスフォネートは食前30分前に服用
・モルキオ→尿中トルイジンブルー陽性
　フェニルアラニン尿症→尿塩化第2鉄反応陽性
　ホモシスチン尿症→尿ニトロプルシド反応陽性
　メープルシロップ尿症→尿ジニトロフェニルヒドラジン反応陽性

代謝ポイント

代謝ポイント

・必須脂肪酸（小児期）：リノール酸（アラキドン酸原料）、リノレン酸（EPA,DHAの原料）
・中鎖脂肪酸（C8-C10）は門脈、長鎖脂肪酸は胸管へ
・リソソーム病：細胞質から血漿に分泌→酵素補充療法が有効、Pompe,Fabry,Gaucher,Hurler,Hunter,Morquio
・炭水化物、蛋白質→4kcal/g、脂質→9kcal/g
・炭水化物：蛋白質：脂質＝65：10：25
・新生児、乳児→150,120,3、成人→40,40,1(水、エネルギー、蛋白質)
・神経性食思不振症：病識なし、標準体重の80％以下、lowT3症候群(T3↓rT3↑→低血圧、徐脈、低体温、便秘、浮腫)、自己誘発性嘔吐→K↓/Mallory-Weiss/逆流性食道炎、上腸間膜動脈症候群で嘔吐、産毛↑、無月経しかし恥毛腋毛乳房は維持、4%は電解質異常で死ぬ
・過食症：強迫的過食あるが自己誘発性嘔吐で体重は低くめ
・症候性肥満：肥満の10％
　Frohlich→肥満、性腺機能低下（原因は視床下部の腫瘍、肉芽腫）
　Laurence-Moon-Biedle→肥満、性腺機能低下、知能低下、網膜色素変性症
　Prader-Willi→肥満、性腺機能低下、知能低下、筋緊張低下（H3O症候群＝hypgonadism,hypomentia,hypotonia,obesity）
・ビタミン過剰症
A（レチノール）：骨膜肥厚→骨関節痛、頭蓋内圧亢進、催奇形性（妊娠中摂取は禁忌）
D（カルシフェロール）：高Ca血症→動脈硬化、腎濃縮力障害
・ビタミン欠乏症
A（レチノール）：夜盲症、乾燥性角結膜炎
B1（サイアミン）：B1は解糖系、TCA回路の補酵素→脚気（多発性末梢神経炎、hyperdynamic heart failure）、Wernicke脳症、血中乳酸↑、ピルビン酸↑、赤血球トランスケトラーゼ↓
B2（リボフラビン）：皮膚炎、口角炎、舌炎、口内炎、B2過剰摂取で黄色尿
B6（ピリドキシン）：新生児痙攣、多発性末梢神経炎、鉄芽球性貧血、INH→B6↓→多発性末梢神経炎
B12（コバラミン）：巨赤芽球性貧血、亜急性連合性脊髄変性症（側索、後索、末梢）
C（アスコルビン酸）：壊血病（皮下出血、出血傾向）
ナイアシン（ニコチン）：ペラグラ→3D(dementia,dermatitis,diarrhea)、トリプトファンからも生合成される
・メタボ：ウェスト＞男85/女90、内臓＞100cm2→①血圧＞130/85、②TG＞150、HDL＜40、③FBS＞110のうち2項目
・喫煙による肺癌も生活習慣病
・栄養の指標→RTP(rapid turnover protein)=アルブミン、プレアルブミン、トランスフェリン、フェリチン、レチノール結合蛋白
・脂肪細胞：新しい脂肪細胞はアディポネクチン（動脈硬化予防）、古い脂肪細胞はTNFα（動脈硬化促進）を分泌
・ミトコンドリア脳筋症→TCA回路が障害、母系遺伝
CPEO(Kearns-Sayer)：外眼筋麻痺、網膜色素変性症、AVblock
MELAS：小児期から脳卒中発作、知能低下、難聴、低身長、筋生検でragged red fiber
・DM：BS180(TmG)以上で尿糖+、
・インスリン：半減期5分、分子量5734、産生量は1日尿中Cペプチド量を測定、血中量はIRI(immunoreactive insulin)で測定、低Kで作用低下
・1型DM：HLA-DR4,9→抗ラ氏島抗体(ICA)、抗GAD抗体(glutamic acid)→ラ氏島B細胞が10％以下になると発症、ラ氏島にアミロイド沈着（ただし家族内発症の確率=遺伝因子は2型の方が高いことに注意）
・2型DM：多因子遺伝+過食→インスリン分泌↑→インスリン受容体消費→インスリン分泌↑↑→ラ氏島疲弊→インスリン分泌↓
・DM診断：静脈血漿で測定
基準値(FBS>126,OGTT2h>200or随時BS>200,HbA1C>6.1%のどれか1つ)×2回
基準値×1＋典型症状（口渇、多飲、多尿、体重減少）か糖尿病性網膜症
・1型の診断→自己抗体、血ガス、Cペプチド、尿中ケトン体（アセトン、アセト酢酸、β-ハイドロキシ酪酸）
・HbA1c：過去2ヶ月の平均BSを反映、溶血や貧血では低下
　フルクトサミン：過去2週の平均BSを反映
・妊娠糖尿病：FBS>92,1h>180,2h>153のどれか1つ→インスリン療法でFBS<100,2h<120
・DM合併症
①腎症：Cr正常でも微量Alb尿(30-300mg/日)出てる、Cr＜2ではACEI、蛋白制限食(0.8g/kg以下)、インスリン
②網膜症：単純性（瘤）→前増殖期（出血、白斑）→増殖期（血管新生）→網膜剥離、治療は前増殖期以降はレーザー、低血糖発作を繰り返すと交感神経↑で眼底出血おこす→前増殖期には強化インスリン療法は避ける
③神経障害：
多発性末梢神経炎(glove&stocking)：アルドース還元酵素阻害薬、無痛性AMI、Charcot関節
単神経障害：プロスタグランジンによる血管拡張、自然軽快あり!、Ⅲ麻痺、感音性難聴(Ⅷ)
自律神経障害：Shellong試験（起立で低血圧）、脈拍の呼吸性変動消失、麻痺性イレウス、無緊張性膀胱、ED
・DKA：若年、1型、BS＞500、Na濃度↓（∵ブドウ糖が水引きつけて水↑）、脱水（白血球↑、Ht↑、BUN↑、TP↑）、血中アセトン+→AG↑の代謝性アシドーシス→代償性にKussmaul大呼吸→PaCO2↓、治療は生食(0.9%)0.5-1L/h、即効性インスリン静注5-10単位/h→U波出現時はK補充、pH<7には重曹
・HONK：老人、2型、BS＞1000、Na濃度↑（∵口渇中枢障害で飲水↓）、高度の脱水のみ（アシドーシスなし）、治療は0.45%NaCl輸液0.5-1L/h、即効性インスリン静注5-10単位/h
・ペットボトル症候群：1.5Lペットボトルには150gのブドウ糖→急性相対的インスリン欠乏→急激なケトアシドーシス
・DM食事療法：1日エネルギー：身長^2×22×30kcalと基礎代謝(男1400女1100)の真ん中、半分は炭水化物、蛋白質は1g/kg(微量Alb尿あれば0.8g/kg)以下
・DM薬物療法
①インスリン分泌促進→2型DM、しかし肥満（インスリンR↓）には効果低い
GLP-1アナログ（インクレチンアナログ）：高血糖時だけインスリン分泌促進、リラグルチド
DPP-4阻害薬：インクレチン（小腸上皮が分泌、半減期3分）を分解するDPP-4を阻害、シタグリプチン
フェニルアラニン誘導体：即効性のSU剤、低血糖起こしにくい、ナテグリニド
SU剤：インスリン分泌促進、低血糖でも作用→中枢神経障害、トルブタマイド、グリベンクラシド、グリグラシド
②インスリン受容体増加
チアゾリジン系：インスリン抵抗性改善（R↑）→体重増加、ピオグリタゾン
③肝糖放出抑制
BG剤：嫌気性解糖亢進、メトホルミン、ブホルミン
④腸管糖吸収抑制
αグルコシダーゼ阻害薬：2糖類分解酵素阻害薬
⑤インスリン皮下注：持続安定型を朝1回、超即効型を毎食30分前、低血糖にはグルカゴン、食事しなくても基礎分泌のため持続安定型は注射する(sick day rule)
・1型はまずインスリン療法(0.6単位/kg/日)でケトーシス改善→食事療法
　2型はまず食事運動療法を3ヶ月→FBSが110-150ならαグルコシダーゼ阻害薬、フェニルアラニン誘導体、150-220ならSU剤、220-ならインスリン療法
肥満者にはビグアナイド、チアゾリジン系
・強化インスリン療法：インスリンポンプや頻回注射で24時間血糖値を厳密にコントロール
・治療目標：優はFBS<110,2h<140,HbA1c<5.8
・低血糖：DMの薬、ジソピラミド内服してないか問診、Wipple3徴→中枢神経症状、血糖50以下、グルコース(50%,20ml)で症状改善
空腹時低血糖(Wipple3徴)：①肝障害（vonGierke、肝硬変、ライ症候群）②コルチゾール↓（Addison、Sheehan）③インスリン↑（インスリノーマ=良性、尾部、肥満）
食後低血糖：甲状腺機能亢進症、晩期ダンピング
・小児低血糖：低出生体重児LBW（肝糖原少）、ケトン性低血糖（最多、LBW→肝糖原少、高脂肪食で誘発、自然治癒）、ロイシン過敏性低血糖（食後性）
・糖原病
Ⅰ型(vonGierke)：肝型、G6Pase欠損、生後数ヶ月から肝腎腫大、低身長、人形様顔貌、鼻出血、低血糖発作、知能は正常、治療は少量頻回の食事、肝移植
Ⅱ型(Pompe)：全身型、α1,4-glucosidase欠損、肝舌腫大、心不全、筋萎縮、リソソーム酵素なので酵素補充療法
・ガラクトース血症：galactose uridyl transferase欠損、肝硬変、Fanconi、知能障害、白内障、治療は無乳糖乳
・フェニルケトン尿症：フェニルアラニン蓄積、生後2,3ヶ月から知能障害、白斑、赤毛、湿疹、ネズミ尿、尿塩化第2鉄反応で濃緑化、治療は低フェニルアラニン食（無ではない）、PKU妊婦はフェニルアラニン胎盤移行で胎児知能障害
・ホモシスチン尿症：メチオニン蓄積、Marfan症状、知能障害、血栓傾向、尿ニトロプルシド反応陽性
・メープルシロップ尿症：BCAA(バリン、ロイシン、イソロイシン)が蓄積、生後2,3日から知能障害、痙攣、尿ジニトロフェニルヒドラジン反応
・TG代謝：TG→小腸でCMに再合成→毛細血管のLPLがTGを引き抜く→CMレムナント→肝臓が回収
・VLDL代謝：肝臓で合成→毛細血管のLPLがcholを引き抜く→IDL、LDL
・高脂血症：総Chol：150-220、TG(中性脂肪=グリセオール+脂肪酸)：80-130
１次性：Ⅰ,ⅢはAR、他はAD
Ⅰ,Ⅴ：AR、LPL活性低下でCM↑→膵炎
Ⅱa（家族性高chol血症）：AD、LDL受容体異常でLDL↑→腱黄色腫、若年性心筋梗塞
Ⅱb（混合性高脂血症）：AD、TGとchol両方高値
2次性：甲状腺機能低下、Cushing、vonGierke、ネフローゼ、閉塞性黄疸、PBC、DM、アルコール、サイアザイド、透析
・治療薬：
ニコチン酸、クロフィブレート→TG下げる
コレスチラミン、プロブコール、HMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン系)→chol下げる
クロフィブレートとHMG-CoA還元酵素阻害薬の併用で横紋筋融解
・Gaucher病：AR、glucocerebrosidase欠損、中枢神経、骨髄、肝、脾、皮膚にPAS陽性のGaucher細胞、酵素補充療法
・Fabry病：XR、α-galactosidasek欠損、学童期に四肢疼痛発作、被角血管腫→中年で心不全、腎不全、酵素補充療法
・痛風：プリン塩基（アデニン、グアニン）→尿酸、男7女6、発作は第一中足趾関節（数h～数日）、間欠期は耳介、皮膚にtophus、痛風腎（間質性腎炎）、Xp陰性の尿路結石、骨のpunched out、
・痛風の治療：発作時に間欠期の治療薬は禁忌、尿酸結石にプロベネシドは禁忌
発作時：コルヒチン（発作が来そうなとき）、NSAID、
間欠期：アロプリノール（尿酸産生低下）、プロベネシド（尿酸再吸収）、重曹/ウラリット（結石予防）
・偽痛風：ピロリン酸Ca、大関節炎発作（膝、股）
・LeschNyhan：XR、HGPRT欠損→高尿酸血症、おむつに赤褐色粉末、知能低下、自傷行為、錐体路/錐体外路症状、アロプリノールで尿酸値を下げても知能低下は改善しない
・Wilson（肝レンズ核変性症）：AR、銅輸送ATPase(ATP7B,13)遺伝子異常、Cuの肝排泄障害→Cu沈着→肝硬変→セルロプラスミン産生↓→血清Cu↓しかしfreeCu↑→臓器沈着→基底核障害、Fanconi、Kayser-Fleischer輪（角膜のデスメ膜）、溶血性貧血、尿中Cu↑、治療はDペニシラミン（Cuキレート）
・Menkes：XR、Cuの吸収障害、キンキーヘア、セルロプラスミン↓→血清Cu↓
・ヘモクロマトーシス：Fe過剰→Fe沈着→肝硬変、肝癌、DM(膵島沈着)、心不全、皮膚色沈、性腺機能低下（精巣萎縮）、治療は瀉血、デスフェロキサミン（デスフェラール）
・亜鉛欠乏：先天性は腸性肢端皮膚炎、味覚障害
・Mg↓→Ca↓→テタニー、H↓→Ca↓→テタニー
・くる病（小児）、骨軟化症（成人）：Ca×Pの低下
①VitD活性化吸収障害→紫外線不足、脂肪吸収障害、フェニトイン、腎不全
②Ca,Pの再吸収障害→Fanconi、RTA、家族性低P血症（Pのみ↓）
③低ALP血症
・くる病は骨端閉鎖前で成長障害、肋骨念珠(rosary、骨軟骨接合部の有痛性肥大)、O脚X脚、亀背。Xpで橈骨尺骨遠位端の毛羽立ち、手根骨骨化低下（骨年齢遅延）
・骨軟化症は成人の骨折メイン
・骨粗鬆症
胸腰椎移行部骨折、大腿骨頚部骨折
骨密度の測定はデキサ法(Xp)、キュス法(エコー)
高回転型：閉経後、甲状腺機能亢進症、Cuching、性腺機能低下
低回転型：老人性、寝たきり、喫煙
Ca,P,ALPは正常→マーカーはNTx、ICTP
治療はVitD、VitK（Ca骨沈着促進）、Ca、カルシトニン、ビスフォスフォネート、ラロキシフェン（選択的骨E受容体モジュレーター、Eの骨作用のみ）
ビスホスフォネートは食前30分前に服用

・ビタミンA：レチノール、レチナール、レチノイン酸など。レチノイン酸は細胞分化誘導作用→妊娠中に飲むと奇形∴ビタミンAは妊婦には禁忌。
・カロチン：ビタミンＡが2個結合したもの。緑黄色野菜に多い。
・フェイバリットメロス：必須アミノ酸。フェニルアラニン、イソロイシン、バリン、リジン、トリプトファン、メチオニン、ロイシン、スレオニンの8種類。
・ブドウ糖(C6)→ピリビン酸(C3)→オキザロ酢酸(C4),Ach-CoA(C3)
・脂肪酸からβ酸化でAch-CoAを作っても、解糖系からできたオギザロ酢酸がなければTCA回路は回らない∴Ach-CoAが余ってケトン体ができる。
・GOT：グルタミン酸オギザロ酢酸トランスアミナーゼ、アスパラギン酸をオギザロ酢酸にしてTCA回路に入れて糖新生を行う
・チアゾリジン系（ビオクリタゾン）：脂肪細胞分裂促進→幼若脂肪細胞はアディポネクチンを分泌→AMPK活性化→骨格筋GLUT4発現上昇→ブドウ糖取り込み促進、ただし、脂肪細胞分裂促進で肥満になる。インスリン抵抗性改善薬。
・脂肪細胞は古くなるとTNFα,PAI-1,IL-6を分泌し、動脈硬化の原因となる。
・アノレキ：①lowT3症候群→甲状腺機能低下→徐脈,低血圧,産毛増加②視床下部下垂体からのGn低下→下垂体性無月経→第1度無月経、しかし乳房萎縮、陰毛脱落はない（Sheehanとの鑑別点）
・Bartter症候群の治療：治療にスピロノラクトンを使うと低血圧になるので高食塩食(1日20g)、インドメタシン（輸入細動脈はPG合成するためAG2による動脈収縮はない）
・AGNによる急性腎不全に発熱があってもボルタレンはダメ。∵PG合成抑制でAG2により輸入細動脈が収縮しGFR低下
・ウェルニッケ脳症：せん妄、小脳失調、外眼筋麻痺（外直筋麻痺が多い）。一時的、一過性だが、反復するうちにコルサコフ症候群に移行する。
・コルサコフ症候群：失見当識、逆行性健忘、記銘力低下、作話。不可逆。
・妊娠悪阻で食べられないと、B1貯蔵が1週間くらいで尽きてWernicke脳症になることあり。
・食後にBS上昇⇒GLUT2でブドウ糖取り込み⇒G6P→G1P→グリコーゲンにすることで急激なBS上昇を緩衝する。インスリンはG1P→グリコーゲンを促進する。
・空腹時にはG1PaseがG6P→Glucoseを促進してBSを上げる。
・vonGierkeはG1Paseの欠損。空腹時低血糖→インスリン分泌低下→ブドウ糖取り込みがない→脂肪酸がβ酸化されてAchCoA作る→解糖系でできるオギザロ酢酸がないのでTCA回路が回らない→AchCoAが余ってケトン体増加、ピルビン酸が余って乳酸増加、高脂血症
・vonGierkeの症状：インスリンの同化作用がないので低身長、肝臓にグリコーゲンが溜まって肝腫大、人形様顔貌（→顔貌がきっかけで3才児検診で見つかる）
・夜盲症では杆体が障害→周辺視野が障害→求心性視野狭窄
・緑内障ではザイデル暗点とブエルム暗点がつながって周辺視野が障害→求心性視野狭窄
・ナイアシン（ニコチン酸、ニコチン酸アミド）：トリプトファンから合成する、NADの一部、NADは電子の運び屋→ATP低下→ATPが必要な細胞が障害→ペラグラ（3D：dermatitis,dementia,diarrhea)
・抗酸化作用→ビタミンC,E、エイコサペンタ酸。ただし、動脈予防効果があるのはエイコサペンタ酸のみ。
・肝で合成されたVLDLはTGが抜けていってIDL、LDLになる。TGが抜けるのでだんだん小さくなる。比重が大きくなっていく。
・便秘は大腸がんのリスクではない！
・コルチゾールはVitDに拮抗する→血中Ca低下→PTH上昇し、尿中P、Ca上昇→尿路結石
・サルコイドーシス、扁平上皮癌、ATLでは高Ca血症。Caが高いと予後が悪い。
・テトラサイクリンはADH受容体拮抗作用あり、SIADHの治療にも使う。SIADHの治療第1選択は水制限。
・SU剤のクロルプロパミドはSIADHを起こし、低Na血症。
・PaCO2が上がればHCO3も上がる、PaCO2が下がればHCO3も下がる
・ソリタT1：初期輸液。利尿がついていないのでKは入れない。生食だとNa負荷がかかるので1/2生食。浸透圧を一定に保つため5％ブドウ糖を加える。
・1gNa=17mEq、生食濃度は0.9％なので1L(1000g)中には9gあり、153mEq。1/2生食なのでNa75mEq,Cl75mEq。ソリタT1にはNaHCO3が20mEqあるので、Naは75+20=95mEq。5％ブドウ糖液は半分に薄まって2.5％。
・ソリタT3：維持液。排泄塩分量は健常人なら摂取塩分量で5gとし、17×5=85mEq。1日尿量約2Lで85mEqが出て行くはずなので、40mEq/Lを補う。∴T3はNa40mEq、K20ｍEq
・ラクテック：補液。血液喪失分を補ったり、抗生剤を静注するとき。血液成分と同じNa140mEq,K4mEq。あとはアシドーシス補正に乳酸Na。
・AMIで輸液するのは血圧が下がって静脈が潰れるのを防ぐため。Na,Kなど電解質は心不全悪化するので入れたくない。∴5％ブドウ糖液輸液にする。
・新生児スクリーニング検査
　フェニルケトン尿症：フェニルアラニン上昇
　メープルシロップ尿症：BCAA（バリン、ロイシン、イソロイシン）上昇
　ホモシスチン尿症：メチオニン上昇
　ガラクトース血症：Paygen法、Beutler法
　先天性副腎過形成：17-OHプロゲステロン
　クレチン症：TSH上昇
・ミトコンドリアは母系遺伝、卵子の遺伝子が受け継がれる。ADとかARではない。
・インスリン分泌促進剤
①DPP-1阻害薬：高血糖時に小腸粘膜から分泌され、膵β細胞からインスリン分泌を促進するインクレチン(GLP-1)を分解するDPP-1を阻害させる薬。GLP-1が長持ちする。GLP-1は高血糖時にだけ分泌されるので、低血糖が起こらない。食欲抑制効果もある。
②GLP-1アナログ：GLP-1の分子構造を少し変えて半減期を長くした物（半減期15時間）
③SU剤（グリメピリド、グリベンクラミド、グリクラジド）：遷延性低血糖による中枢神経障害～植物状態が危険。
④フェニルアラニン誘導体：短時間作用型のSU剤。低血糖は起こりにくい。食前に飲む。
①②は血糖依存性、③④は血糖非依存性。
・αグルコシダーゼ阻害薬：マルトース（麦芽糖＝ブドウ糖×2）を分解してブドウ糖にするαグルコシダーゼの阻害薬。食前にあらかじめ飲んで酵素をブロックしないと意味が無い。
・ビグアナイド薬：細胞内の嫌気性解糖を亢進させる。乳酸アシドーシスを起こすが1日2,3gで使うとよく効く。
・DKAとHONKの鑑別：DKAはKussmaul大呼吸あり、HONKはなし
・Na、Ca濃度の低下、増加は意識障害を起こす。K濃度の変化は直接的には意識障害は起こさない。
・ケトン性低血糖：幼児の低血糖で最多。やせていてグリコーゲン備蓄が少ない→睡眠時の細胞内飢餓→早朝のケトーシス。ストレスや感染が加わると、コルチゾールやGHによりさらに低血糖。学童期には治る。
・Ⅰ型：アポ蛋白CⅡの異常、Ⅱab：LDL受容体の異常、Ⅲアポ蛋白Eの異常、Ⅳ型：VLDL,CM異化の異常、Ⅴ型：アポ蛋白Cの異常
・骨代謝
　VitD：腸管からのCa吸収促進
　VitK：骨基質へのCa沈着促進
　性ホルモン：骨芽細胞の活性化
　副腎皮質ステロイド：骨芽細胞の抑制、腸管Ca吸収抑制、尿細管Ca再吸収抑制
　PTH：破骨細胞の活性化
　カルシトニン、ビスホスホネート：破骨細胞の抑制
　T3T4：小児では骨芽細胞活性化、成人では破骨細胞活性化
・骨粗鬆症の治療→VitD、VitK、カルシトニン、ビスホスホネート
・知能障害のないアミノ酸代謝異常：「雨の日、賢人必死に歩く」ヒスチジン、シスチン、アルカプト
・ビタミンの別名
　A：レチノール酸
　B1：サイアミン
　B2：リボフラビン→欠乏で口角炎、皮膚炎
　B6：ピリドキチン
　B12：シアノコバラミン
　C：アスコルビン酸
　D：カルシフェロール
　E：トコフェロール
・二糖類
　麦芽糖：マルトース、ブドウ糖+ブドウ糖
　ショ糖：スクロース、ブドウ糖+フルクトース（フル＝フルーツ）
　乳糖：ラクトース、ブドウ糖+ガラクトース（ラクト＝乳）
・多価不飽和脂肪酸：小児の必須脂肪酸：リノール酸、リノレン酸、エイコサペンタ酸、アラキドン酸、ドコサヘキサ塩酸
・中鎖脂肪酸は門脈へ。それ以外はCMとなってリンパ管へ
・マーガリンはC=Cを作るときに、トランス脂肪酸ができてしまう→発がん性、動脈硬化増悪
・栄養の指標：Chol、トランスフェリン、アルブミン、プレアルブミン。IgGやフィブリノーゲンは炎症でも上がるので栄養指標にはならない。
・肥満は脂肪細胞が大きくなるだけ。脂肪細胞数は変わらない。
・内蔵脂肪型肥満は治療するとすぐ効果が出る。皮下脂肪型は治療効果薄い∴エステが流行る
・Stein-Leventhal：PCOSで男性化、肥満、耐糖能障害が強いもの
・クワシオルコル：キャッサバ主食で蛋白欠乏→腹水、腹満。授乳中は母乳中に蛋白あるので、離乳後に発症。
・Hartnup病：中性アミノ酸の再吸収障害。トリプトファン欠乏～ニコチン酸欠乏～ペラグラ。
・2型DMでは難聴も起こす。
・単神経障害による動眼神経麻痺は一過性。プロスタグランジンで血流確保すると治る。
・多発末梢神経障害はソルビトールが蓄積して起こる。治療はアルドース還元酵素阻害薬。
・自律神経障害やβブロッカー服用時には、低血糖による交感神経刺激症状が表に出にくいので危険。
・白内障+網膜症では眼底鏡よりもERGを診断に使う。∵白内障があると眼底は見えない。

高脂血症
・家族性（1次性）：Ⅰ型、Ⅲ型はAR、他はAD
・2次性：糖尿病、甲状腺機能低下症、Cushing症候群、糖原病、末端肥大症、ネフローゼ症候群、閉塞性黄疸、PBC、酒、サイザイド、βブロッカー
・診断手順：LDL＞140、TG＞150、HDL＜40→リポ蛋白電気泳動→Ⅰ～Ⅴ型決定→家族歴調査、続発性除外→家族性
・治療
　食事療法→Ⅰ、Ⅴ型は中鎖脂肪酸補給、Ⅲ型は食事療法の効果が大きい
　運動療法→TGが高い型に有効、動的運動2単位(160kcal)、静的運動1単位(80kcal)
・薬物療法
　TGを下げる：ニコチン酸誘導体、クロフィブラート（肝PPARα活性化→脂肪酸合成抑制、分解促進）
　Cholを下げる：コレスチラミン（陰イオン交換樹脂、腸管で胆汁酸とCholを吸収）、プロブコール（LDLを下げる）、HMG-CoA還元酵素阻害薬（＝スタチン系、水溶性のプラバスタチン、脂溶性のシンバスタチン）
・副作用
　HMG-CoA還元酵素阻害薬→横紋筋融解
　クロフィブラート→胆石、HMG-CoA還元酵素阻害薬併用で横紋筋融解
　コレスチラミン→脂溶性ビタミン吸収障害
・血漿浄化：血漿交換、二重濾過法、吸着法

脂質代謝総論
・トリグリセリド(TG)：エネルギー源、皮下脂肪
　Chol：生体膜成分、ステロイドホルモン、VitD、胆汁酸の原料
　リン脂質、糖脂質：生体膜の成分
　脂肪酸：エネルギー源、プロスタグランジンの原料（アラキドン酸）
・TGの代謝
　膵リパーゼでMGとFFAに分解、胆汁酸でミセル化
　吸収されたMGとFFAは小腸粘膜上皮内でTGに再合成、リポ蛋白を結合させてCMとする
　リンパ管に入って、胸管を経て、左鎖骨下静脈角に入る
　毛細血管中のLPL(リポ蛋白リパーゼ)によりFFAとMGに分解され細胞内に吸収される
　空腹時には貯蔵脂肪がホルモン感受性リパーゼにより分解
　ホルモン感受性リパーゼはカテコラミン、甲状腺ホルモン、GH、ACTHで亢進、インスリンで抑制
　FFAはアルブミンと結合して血中を運搬、肝臓に取り込まれ、β酸化によりアセチルCoAになる
・Cholの代謝
　胆汁酸でミセル化され吸収
　Cholの3分の1は食事由来、3分の2は肝臓で合成
　肝臓でHMG-CoA還元酵素によりアセチルCoAから合成される
　肝臓でCholはコール酸やケノコール酸になり胆汁中に排泄
　低分子LDLはLDLより分子量が小さく、容易に血管内皮下に入り込み、動脈硬化の原因
　アディポネクチンは脂肪細胞から分泌され、動脈硬化抑制
　血中TG増加でVLDL合成促進すると、LDL合成が疎かになり低下

脂質代謝
・リポ蛋白＝TG/Chol+アポ蛋白
・中性脂肪(TG)→モノグリセリド(MG)+遊離脂肪酸(FFA)
・カイロミクロン(CM)の代謝
　①TGは小腸で分解、吸収後、CMに再合成(TGほとんど,Cholわずか)
　②毛細血管中のLPLでTGが引き抜かれ、CMレムナントになる
　③HDLからもらったアポEが目印になり肝臓が吸収
・VLDL代謝
　①VLDLは肝臓で合成(TG半分,Chol少し)
　②毛細血管中のLPLでTGが引きぬかれ、IDLになる(TG少し,Chol半分)
　③IDLのアポEが目印になり肝臓が吸収
・LDLの代謝
　①肝臓に取り込まれたIDLはTGを引きぬかれLDLになる(TGわずか,Chol半分)
　②LDLはアポB100が目印になり末梢細胞に取り込まれCholを配る
　③LDL過剰では血管内皮下に潜り込む→Mφが貪食→泡沫細胞化→動脈硬化
・HDLの代謝
　①肝臓で合成され余ったCholを回収
　②LCATを使ってCholを中に自分の中に押し込む
　③CETPを使ってCholを他のリポ蛋白に渡す
・CMは小腸で作られTGを配る→TGが多い→Cholは少ない
　VLDLは肝臓で作られTGを配る→TGが多い→Cholは少ない
　IDLはVLDLからTGが引きぬかれたもの→TG少ない→Cholが多い
　LDLは肝臓でIDLからTGを引きぬかれて作られCholを配る→TGはさらに少ない→Cholが多い
　HDLはCholを回収する
・電気泳動すると、原点からCM,LDL,IDL,VLDL,HDL
　LDLはβ分画、VLDLはpreβ分画、HDLはα分画
　IDLが多くなるとβとpreβがつながってbroadβ病になる
（LDL,IDL,VLDL,HDLの順にcholが少なくなる）

国試ポイント　代謝

・炭水化物、蛋白質→4kcal/g、脂質→9kcal/g
・炭水化物：蛋白質：脂質＝65：10：25
・新生児、乳児→150,120,3、成人→40,40,1(水、エネルギー、蛋白質)
・神経性食思不振症：病識なし、標準体重の80％以下、lowT3症候群(T3↓、rT3↑)、自己誘発性嘔吐→K↓/Mallory-Weiss/逆流性食道炎、上腸間膜動脈症候群で嘔吐、産毛↑、恥毛腋毛は維持
・症候性肥満：肥満の10％
　Frohlich→肥満、性腺機能低下（原因は視床下部の腫瘍、肉芽腫）
　Laurence-Moon-Biedle→肥満、性腺機能低下、知能低下、網膜色素変性症
　Prader-Willi→肥満、性腺機能低下、知能低下、筋緊張低下（H3O症候群＝hypgonadism,hypomentia,hypotonia,obesity）
・ビタミン過剰症
A：骨膜肥厚→骨関節痛、頭蓋内圧亢進
D：高Ca血症→動脈硬化、腎濃縮力障害
・ビタミン欠乏症
A（レチノール）：夜盲症
B1（サイアミン）：脚気（多発性末梢神経炎、hyperdynamic heart failure）、Wernicke脳症
B2（リボフラビン）：皮膚炎、口角炎
B6（ピリドキシン）：新生児痙攣、多発性末梢神経炎
B12（コバラミン）：巨赤芽球性貧血、亜急性連合性脊髄変性症（側索、後索、末梢）
ナイアシン（ニコチン）：ペラグラ→3D(dementia,dermatitis,diarrhea)
・メタボ：ウェスト＞男85/女90、血圧＞130/85、TG＞150、HDL＜40、FBS＞110
・DM：BS180以上で尿糖+、インスリン半減期5分、分子量5734
・1型DM：抗ラ氏島抗体(ICA)、抗GAD抗体(glutamic acid)→ラ氏島が10％以下になると発症
・DM診断：基準値(FBS>126,OGTT2h>200or随時BS>200,HbA1C>6.5%)×2または基準値×1＋典型症状（口渇、多飲、多尿、体重減少）
・フルクトサミン→過去2週のBSを反映
・DM合併症
①腎症：Cr＜2ではACEI、蛋白制限食(0.8g/kg以下)、インスリン
②網膜症：単純性（瘤）→前増殖期（白斑）→増殖期（血管新生）→網膜剥離、治療は前増殖期はレーザー、低血糖発作を繰り返すと交感神経↑で眼底出血おこす
③神経障害：多発性末梢神経炎(glove&stocking)→アルドース還元酵素阻害薬
　　　　　　単神経障害→プロスタグランジンによる血管拡張
・DKA：若年、1型、BS>500、Na濃度↓（∵水↑）、脱水（白血球↑、Ht↑、BUN↑、TP↑）、血中アセトン+→AG↑の代謝性アシドーシス→代償性にKussmaul大呼吸→PaCO2↓、治療は生食(0.9%)0.5-1L/h、即効性インスリン5-10単位/h、pH<7には重曹
・HONK：老人、2型、BS＞1000、Na濃度↑（∵水↓）、治療は0.45%NaCl輸液0.5-1L/h、即効性インスリン5-10単位/h
・DM治療
1日エネルギー→身長^2×22×30kcal、半分は炭水化物、蛋白質は1g/kg(腎症あれば0.8g/kg)以下
SU剤→インスリン分泌促進、トルブタマイド、グリベンクラシド、グリグラシド
BG剤→嫌気性解糖亢進、メトホルミン、ブホルミン
インスリン皮下注→中間型は朝夕2回、即効型は毎食30分前
αグルコシダーゼ阻害薬→2糖類分解酵素阻害薬
チアゾリジン系、フェニルアラニン→インスリン抵抗性改善
・低血糖：Wipple3徴→中枢神経症状、血糖50以下、グルコースで症状改善
空腹時低血糖→vonGierke、肝硬変、ライ症候群、Addison、Sheehan、インスリノーマ（良性、尾部、肥満）
食後低血糖→甲状腺機能亢進症、晩期ダンピング
・高脂血症：
１次性：Ⅰ,ⅢはAR、他はAD
Ⅰ,ⅤはLPL活性低下でCM↑→膵炎
ⅡaはLDL受容体異常でLDL↑→腱黄色腫、若年性心筋梗塞
２次性：甲状腺機能低下、Cushing、vonGierke、ネフローゼ、閉塞性黄疸、PBC、DM、アルコール、サイアザイド、透析
治療：ニコチン酸、クロフィブレート→TG下げる、コレスチラミン、プロブコール、HMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン系)→chol下げる
・痛風：男7、女6、発作は第一中足趾関節（数h～数日）、間欠期は耳介、皮膚にtophus、Xp陰性の尿路結石、骨のpunched out、
・痛風の治療
発作時：コルヒチン、NSAID
間欠期：アロプリノール（尿酸産生低下）、プロベネシド（尿酸再吸収）、重曹/尿アルカリ化（結石予防）
・偽痛風：ピロリン酸Ca、大関節発作（膝）
・LeschNyhan：XR、HGPRT欠損、おむつに赤褐色粉末、知能低下、自傷行為、錐体路/錐体外路症状
・Wilson：AR、Cuの排泄障害→Cu沈着→肝硬変、レンズ核変性、Fanconi、Kayser-Fleischer輪（角膜のデスメ膜）、セルロプラスミン↓、血清Cu↓、治療はDペニシラミン（Cuキレート）
・Menkes：XR、Cuの吸収障害、キンキーヘア
・ヘモクロマトーシス：Fe過剰→Fe沈着→肝硬変、DM、心不全、皮膚色沈
・亜鉛欠乏：先天性は腸性肢端皮膚炎、味覚障害
・Mg↓→Ca↓→テタニー、H↓→Ca↓→テタニー
・くる病（小児）、骨軟化症（成人）：Ca×Pの低下
①VitD活性化吸収障害→紫外線不足、脂肪吸収障害、フェニトイン
②Ca,Pの再吸収障害→Fanconi、RTA、家族性低P血症（Pのみ↓）
③低ALP血症
・くる病は骨端閉鎖前で肋骨念珠(rosary、骨軟骨接合部の有痛性肥大)あり
・骨粗しょう症
高回転型：閉経後、甲状腺機能亢進症、Cuching、性腺機能低下
低回転型：老人性、寝たきり
Ca,P,ALPは正常
治療はVitD、Ca、カルシトニン、ビスフォスフォネート、ラロキシフェン、E+P