麻酔の手順

麻酔の手順

＜薬剤＞
・麻薬オーダー
アルチバ5V
フェンタニル10A

・用意する薬
プロポフォール（ディプリバン）1A(500mg/50ml)
レミフェンタニル（アルチバ）1V(2mg粉末)を生食20mlに溶かす
エフェドリン（エフェドリン）1A(40mg/1ml)を生食7mlに溶かす→脈↓血圧↓の時1mlずつショット
ネオシネジン（フェニレフリン）1V(1mg)を生食10mlに溶かす→血圧↓の時1mlずつショット
ランジオロール（オノアクト）1V(50mg)を生食20mlに溶かす→脈↑の時1mlずつショット
ロクロニウム（エスラックス）1V(50mg/5ml)
ベクロニウム（マスキュレート）1V(10mg粉末)を生食10mlに溶かす（ロクロニウムかベクロニウムかどちらかだけでよい）
ネオスチグミン（ワゴスチグミン）4A(4ml)
アトロピン（アトロピン）2A(2ml)
(注)エフェドリンは生食9mlに溶かしても良いが、1mlあたり0.4㎎で４がでてくるので…ということらしい。

・薬の比重
ディプリバン　10mg/ml
エスラックス　10mg/ml
マスキュレート　1mg/ml
ワゴスチグミン　0.5mg/ml
アトロピン　0.5mg/ml
アルチバ　0.1mg/ml

・覚えるべき数字
ディプリバン　導入　0.1-0.2ml/kg(1-2mg/kg)
　　　　　　　維持　0.4-1.0ml/kg/hr(4-10mg/kg/hr)
アルチバ　導入　0.3ml/kg/hr(0.5μg/kg/min=0.5γ)
　　　　　維持　0.15ml/kg/hr(0.25μg/kg/min=0.25γ)→最低0.1γ以上に（特に硬麻時）
エスラックス　0.1ml/kg(1㎎/kg)(通常は1A=5ml=50㎎)
アトロピン　2ml
ワゴスチグミン　4ml


＜全身麻酔の実際の流れ＞
§１　導入
自己紹介をして、「麻酔をかけて喉にチューブを入れます」と言う。
↓
酸素　6L/分に設定
顔の前にマスクを置き、深呼吸を3回させる
↓
プロポとアルチバのルートを接続
↓
プロポフォール　0.1-0.2ml/kg(1-2mg/kg)
アルチバ　0.3ml/kg/hr(0.5μg/kg/min=0.5γ)
（セボフルランのみで導入するときは8％にする）
↓
麻酔開始時間をPCに記録
↓
呼びかけて応答がないことを確認
↓
自発呼吸減弱を確認
睫毛反射（しょうもう）消失
↓
「顎を持ちますよ」と言う。
↓
マスク換気ができることを確認
（気道内圧は16cmH2O以下に）
↓
エスラックス0.1ml/kg(1㎎/kg)(通常は1A=5ml=50㎎)（90分で切れる）
またはマスキュレート0.1ml/kg(0.1㎎/kg)(通常は5ml=5㎎)
↓
90秒間待つ
↓
挿管（径7.5mm、22cm口角）
チューブは挿入したら根元を持って離さないこと
固定テープはチューブのある口角側から貼る
↓
手動換気下で聴診し片肺挿管になっていないことを確認（片肺ならSpO2も91％程度になってくる）
（ラリンギアルマスクなら挿入不十分ならいびき音→奥まで進める）
↓
麻酔器のポップアップバルブを閉じて、機械換気モードにし設定する
通常Air2L/分、酸素1L/分でFiO2が46％程度になるはず
↓
両側縮瞳を確認（「ピンピンです」と言う）
↓
麻酔開始時間（O2投与開始時間）、挿管時間を麻酔チャートに記録
↓
手術開始まで
プロポフォール　0.1ml/kg
アルチバ　0.06ml/kg/hr(0.06μg/kg/min=0.1γ)
（低用量にしないと低血圧になりがち）
↓
抗生剤の投与（以後、3hr毎に投与）
↓
尿量バッグの容量を確認
↓
腹部手術で留置するときは鼻から、留置しないときは口からNG(OG)を挿入
NGﾁｭｰﾌﾞを気管内挿入したときはﾘｰｸが生じて人工換気のﾎﾟﾝﾌﾟが設定量まで下がらない

§２　維持
<バイタル>
バイタルは血圧80/60以上、平均血圧60以上、脈拍55以上程度を保つようにする
→脳梗塞既往あれば収縮期100以上（収縮期40-50にならない限り脳梗塞にはならない）
<麻酔薬>
プロポフォール0.4-1.0ml/kg/hr(4-10mg/kg/hr)⇒血中濃度2.5μg/ml以上に保つ
アルチバ　0.15ml/kg/hr(0.25μg/kg/min=0.25γ、最低0.1γ)⇒血中濃度2-4ng/mlに保つ
セボフルラン　1%を併用する場合はプロポフォールは10ml/hr減らす
<筋弛緩薬>
腹部手術の時は、エスラックスは1ml(10mg)ずつorマスキュレートは2ml(2㎎)ずつ30-40分毎に投与する
→除痛と鎮痛が十分なら筋弛緩は必要ない（そもそも筋弛緩の程度をモニタできていないので十分量かどうか確認しようがない、かといって動くと絶対困るときはおまじないの意味で投与する）

★★★維持の間のチェック事項★★★
★バイタル、BIS、筋弛緩のタイミング、プロポとアルチバの残量、メインの残量、尿量バッグ用量、3時間毎の抗生剤、終了間際のアトワゴ/ロピオン/フェンタの準備、尿量+出血量が輸液量と見合っているか★
★★★維持の間の異常時対応★★★★
　・アルチバの変化は10分、プロポフォールの変化は5分で出てくる
　・アルチバを減らすと侵襲時に血圧↑↑、増やすと血圧↓↓ならば脱水の事が多い→HES急速投与
　・アルチバを3分止めると濃度は半減する

　・BISは20-40に維持
　　　⇒40以上ならプロポフォールを5ml/hr増やす
　　　　20以下ならプロポフォールを5ml/hr減らす（アルチバ使用時は40-60で可）
　・BISモニタの見方
　　　⇒SQIはパッチの信頼度、EMGはノイズの大きさ（電メで影響）
　・血圧は収縮期80（平均血圧60）以上に維持
　　　⇒高い時：①アルチバを0.05γ増やす
　　　　　　　　②BISも高いならプロポ5ml/hr増やす
　　　　　　　　③点滴落ちてるかチェック（多い）
　　　　　　　　④セボ0.8%併用するか
　　　　低い時：①エフェドリン1ml投与
　　　　　　　　②エフェドリン頻回投与でも無理ならDOB3γ(3ml/hr)で開始
　　　　血圧↓＋脈↑(2/min↑でも)：脱水かも→HESの急速投与（特に絶食後の手術で起きやすい）
　　　　血圧↓＋脈↓：アルチバを0.05γ減らす
　　　　血圧↓＋脈↓＋BIS↓ならプロポを5ml/hr減らす　
　・SpO2低下の時
　　　　①モニタ装着の指を変える
　　　　②血圧測定時はSpO2は測定不能になる（脈波モニタが出てきた時のカフ圧が収縮期圧）
　　　　③呼吸器の設定を変える（FiO2を増やす、換気量や換気圧を増やす）
　　　　④肥満では腹部が横隔膜を拳上させるので上体を起こすこと
　・換気量低下の時
　　　　①筋弛緩不足
　　　　②片肺換気（→手もみで確認）
　　　　③チューブの折れ曲がりないか
　　　　④気管チューブ内の喀痰
　　　　⑤トラリ（輸血時）⇒どれでもないならFiO2やPEEPを増やす
★★★★★★★★★★★★★★★★★

§３　抜管
手術終了時にプロポフォール、アルチバをoff（プロポは10分、アルチバは2分程度で効果切れる）
セボはEtSev0.2%程度になれば覚醒してくる（O2を3L/分+Airを3L/分で流すと排出しやすい）
術後疼痛の目的でロピオン1Aをメイン残に混注する（最後のメインは100mlほど残すのがコツ）
フェンタニル1Aを投与する
↓
吸引してバッキングすれば筋弛緩が切れかかっている（横隔膜は最も強い筋で筋弛緩薬が切れやすい）
（バッキングしないのにリバースを投与しない⇒renarconization）
↓
アトロピン　2ml
↓
ワゴスチグミン　4ml
（アトロピンとワゴスチグミンを混合して投与してもよい、もしくはブリディオン1A/200mg静注でも可）
↓
覚醒の評価
　「大きく深呼吸してください」⇒横隔膜は最も強力な筋（まずはじめに筋弛緩が切れる）
　「舌を出してください/舌の色を見せてください」⇒これができれば舌根沈下はない
　「手を握ってください、手を広げてください」⇒指示に従えれば意識清明
↓
自発呼吸が出れば、麻酔器のポップアップバルブを閉じて、手動換気モードにし、バッグを握って陽圧をかけながら抜管する
↓
口腔内を吸引する
↓
声帯での呼吸音、肺野の呼吸音を確認する
↓
酸素　6L/分
↓
フェンタニル（何A使って、何A残っているか）とアルチバ（何V使って、何V残っているか）の残を記録する
この記録に不備があると逮捕される!?


＜術後鎮痛PCEA＞
・腹部手術ではTh10-12、婦人科はTh10-L1、膝はL3-4を穿刺する
・硬麻のtest dose（硬麻が入り手術開始までに行い、きちんと硬膜外に入っているかのチェック）
　1.5%E入りキシロカインを3ml投与し、
　①血管内に入っていないか、添加エピネフリンで脈拍上昇と血圧上昇がないこと確認する
　②クモ膜下腔に入っていないか、足関節を動かせるか確認する
・test dose→硬麻ルートに0.375％ポプスカインを4mlフラッシュ→4ml/hrで開始
・硬膜外麻酔の瓶の中身（術後に接続する）⇒風船の力で4ml/hrになる、ﾌﾗｯｼｭﾎﾞﾀﾝを押すと2mlﾌﾗｯｼｭされる
　フェンタニル6A(12ml/0.6mg)→大手術なら10A
　0.25％ポプスカイン200ml
　生食88ml
　合計300ml（0.25％ポプスカイン200mlのみでも可→少ないので投与スピードが速まる）
　⇒瓶のキャップを開けてシリンジの針を外して接続し入れる（風船なので最初は力が要る）
　　フェンタニル原液がルートに入らないように、ポプスカイン→フェンタニル→生食の順に入れる
　　瓶と硬麻ルートをつなぐルートにはポプスカインを充填しておく（瓶につながったルートは先の蓋を軽く開けておくと自動的に充填されてくる、急速静注用ボタンにつながるルートの方は中のairが抜けていくことを確認しながらシリンジで充填する）
　　ﾎﾟﾌﾟｽｶｲﾝは0.25×200/300=0.17%となり、ﾌｪﾝﾀﾆﾙは6Aの場合は300ml中600μgなので1ml中2μg、それを4ml/hrで流すのでﾌｪﾝﾀﾆﾙ自体は8μg/hrとなる
・モルヒネよりフェンタニルの方が脂溶性が高い
→フェンタニルは膜を通過するので麻酔高が広がらない、モルヒネは膜を通過しにくく硬膜外腔を移動するため麻酔高が広がる
・嘔気は低用量オピオイドの方が強いので、低用量モルヒネの方が強い。


＜その他＞
---麻酔器
・麻酔器のチェック：①人工呼吸器のairの出口をバッグにつなぐ(test lung)、②自分の口にあててEtO2,FiO2をチェック、③出口をふさいで1L/分で流して圧波形が下がらないことをチェック
・人工呼吸器の設定と投与流量が違う時は呼気の再呼吸になる。
・AspireViewという麻酔器（Aspireの上位版）はTVを一定に保つように換気圧を自動で変化させる従圧式モード（PCV-VG）が設定できる。⇒波形は従圧式
・分時換気量(TV×RR)が低い時にRRを増やすよりもTVを増やさないと無気肺が作ることになる。
・EtO2の波形にspikeが出てきたら筋弛緩が切れかけているのかも。
・カフ圧で血圧測定している時はSpO2やAライン圧は不正確になる
---ライン
・アセテートリンゲルはAR。ラクテートリンゲルはLR。ARは肝臓だけでなく筋肉でも代謝、LRは肝臓だけで代謝。アシドーシス時の大量投与はARかLR（生食大量投与はアシドーシスになりやすい）
・細い延長ﾁｭｰﾌﾞは1ml、太い延長ﾁｭｰﾌﾞは6mlの容量がある→昇圧剤を投与するときは後押しを
・ﾁｭｰﾌﾞ類の整理⇒挿管ﾁｭｰﾌﾞは1番上、ﾙｰﾄﾗｲﾝはその下、ﾓﾆﾀｹｰﾌﾞﾙは1番下に置く。
・Vラインの空気混入は15mlまでOK（肺でトラップされる）。Aラインでは空気混入は禁忌。
・Vﾗｲﾝ内のairは三方割栓を止めて指に巻きつけてｸﾚﾝﾒまで逆流させる。細かい気泡はﾗｲﾝを折って流入を止めて指で弾けばairが上まで上がっていく。
・メインが切れると、その先のプロポとアルチバも入らなくなるので、メインの残量は常にチェック。
・メインは1秒で1滴なら約200ml/hr。
・口腔内を吸引したチューブで気管内を吸引しないこと
・ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝCVでは、細いﾙｰﾄ(1.7G,青色)はｶﾃｺﾗﾐﾝ用で細い延長ﾁｭｰﾌﾞをつなぐ、太いﾙｰﾄ(1.4G,白色)は輸液用で太い延長ﾁｭｰﾌﾞをつなぐ
・三方活栓にのこった薬剤（アルチバ/プロポ/フェンタニル/筋弛緩薬）は振り落すこと⇒危険!!
---Aライン
・波形がなまってきたら、ヘパ生をフラッシュする（測定器のところにボタンあり）
・0点補正：三活をAライン側にして、コックを軽く開放し、モニタのオールゼロボタンを押す
・採血：三活をAライン側にして、10ccのシリンジでルート内のヘパ生を引いて後、三活で止めて、改めて2.5ccのシリンジで1.5㏄を引く。
---薬剤
・セボフルランは気管支拡張作用が強い。
・セボフルランは脂肪よりも筋肉に溶ける→覚醒後の再入眠は筋肉内セボの再流入のため
・プロポフォールは肝代謝なので肝機能低下で覚醒遅延。
・プロポフォールとエスラックスには血管痛があり、crush inductionのときは血管痛を訴えるので注意。
・プロポとアルチバを交換するときは、三方活栓をoffにしてからすること。
・ラボナール（チオペンタール）はultra short actingで5分程度の鎮静効果なので、導入のみ（妊娠人工中絶では継ぎ足しで投与する）。専用液で溶解し、25㎎/mlとし導入は5㎎/kgで投与する。喘息には禁忌（ﾎﾟﾙﾌｨﾘﾝ症/MGにも禁忌）。BBBは通過しやすいが脂肪組織へ再分布するため効果短い。
・昇圧剤の内、エフェドリンはαとβ、ネオシネジンはαのみ。⇒心疾患あるときはネオシネジンが良い。
・エスラックスの代謝産物には筋弛緩なし、マスキュレートの代謝産物には筋弛緩あり
・リバースは筋弛緩バリバリの時は使わない。自然回復のサポートとして使う。
・緑内障でもアトロピンを点眼しないかぎりは問題なし。
・ブリディオンは自発あるときは2㎎/kg、深昏睡では4㎎/kg、換気必要なくらい深い時(筋弛緩投与直後など)は16㎎/kg投与する。
・CCBでもﾍﾟﾙｼﾞﾋﾟﾝは脈↑、ﾍﾙﾍﾞｯｻｰ(ｼﾞﾙﾁｱｾﾞﾑ)は脈↓（どちらも0.5㎎/0.5mlずつ投与する）
---手術別
・左側臥位ならBISモニタは右側に貼る。
・coronary risk factorある人はﾆｺﾗﾝｼﾞﾙ6㎎(0.5A)を輸液ﾊﾞｯｸﾞ500㎎に入れる。ﾆｺﾗﾝｼﾞﾙはBP下がらない血管拡張薬(NTG+CCB)
・ASでの麻酔は脈はゆっくり、血圧は高めに（∵血圧↓⇒冠血流↓⇒心筋虚血⇒壁運動↓⇒血圧↓の悪循環）
・心外手術では心停止させるためにｶﾙﾃﾞｨｵという不凍液を冠動脈に直接注入する（4℃,Kを多く含む）
・ペースメーカーは電メの電流を拾って自己心拍と勘違いし止まることがある→ペースメーカーの上に専用の磁石をおくとHR100になる
・ラパコレでは頭は上、右を上に。腹腔鏡下子宮全摘では頭は下に。
・ラパコレで気腹すると換気量が下がる→換気圧18cmH2Oまで上げるかI:E=1:1.5にして吸気時間を増やす。
・ﾀｰﾆｹｯﾄをonにすると血圧が上がり、offにすると血圧が低下する（収縮期で20程度）。
・大腿骨にセメントを入れて、髄腔内圧が上昇すると、脂肪滴が集まって血栓化し肺塞栓を起こすことがある。
・整形手術時の塞栓症：「骨盤手術での」タニケットoff時、長管骨作業、セメント注入時
・脳外科手術での腹臥位時の呼吸器のチューブは頭部固定器にガーゼとペアンで固定する→CPA時に仰臥位に戻しやすくするため
・脳動脈瘤のｸﾘｯﾋﾟﾝｸﾞ時に血流を見やすくる為に使うｲﾝﾄﾞｼｱﾆﾝｸﾞﾘｰﾝではSpO2に影響する。
・ｾﾎﾞは正常脳血管を拡張させるためsteal現象を起こす→脳外科手術ではﾌﾟﾛﾎﾟを使う。（ﾌﾟﾛﾎﾟは脳血流↑脳代謝↓、ｾﾎﾞは脳血流↑脳代謝～）
・婦人科手術でのピトレッシン使用時は反射性徐脈になる（ネオシネジンも）
・腸管牽引症候群⇒腸管の牽引により顔面が赤くなる
・TRALI(ﾄﾗﾘ)⇒transfusion related acute lung injury、輸血後1hr-2hrで肺損傷→輸血の中止、ｽﾃﾛｲﾄﾞ投与。
・脊髄損傷での全身麻酔では上位MN障害による自律神経反射亢進による術中血圧上昇、反射性徐脈を来すことあり。
---AOS/GOS/POS
・AOSはair+O2+ｾﾎﾞ2%、GOSは笑気60%+O2+ｾﾎﾞ1%（笑気による嘔吐にｱﾝﾋﾊﾞ坐薬）、POSはﾌﾟﾛﾎﾟ1mg/kg/hr+O2+ｾﾎﾞ1%
・POS(ﾌﾟﾛﾎﾟ+O2+ｾﾎﾞ)でのﾌﾟﾛﾎﾟ1mg/kg/hrはGOS(笑気+O2+ｾﾎﾞ)での60%笑気と同じ効果。
・小児ではﾌﾟﾛﾎﾟは使わないので、AOSかGOS
・GOSは、①閉鎖腔あると×⇒ｽﾄｰﾏ,ｲﾚｳｽ,耳鼻科のopeは×、②催奇形性あり⇒12週までの女性は×（出産にも使うので妊娠後期にはOK）、③30分以上の使用で嘔気あり（ﾌﾟﾛﾎﾟは制吐作用あり）
・静脈麻酔薬をTIVA、吸入麻酔薬のみの麻酔をVIMA→吸入麻酔薬は代謝されないので呼気から追い出せば効果はなくなる、TIVAは代謝されるので覚醒遅延のことあり
---PONV
・PONV(post operatic nausea and vomitting：術後嘔気)のhigh riskは若年女性、酒なし、ﾀﾊﾞｺなし、車酔いしやすい人で起こりやすい。
・術後の嘔気止めにオルガドロン3.8mg/mlを2Aショットで投与する
---温度
・37℃では心臓と脳は4分、肝臓は15分、腎臓は1時間、四肢は2時間の阻血が可能。⇒ﾀｰﾆｹｯﾄ(大腿A,腎A)やﾌﾟﾘﾝｸﾞﾙ(門脈)の阻血可能時間⇒阻血を中止すると血圧低下。
・脳代謝は1℃下がる毎に7%低下する。30℃にすると代謝率は半分になる。（冷却すればどの臓器も数時間持つ）
・血ｶﾞｽ検体は冷却するとPaO2やPaCO2は低下する（∵気体の分圧とは液体中に気体を留めておくのに必要な外気圧のこと⇒温度が低いと気体の分子ｴﾈﾙｷﾞｰが低下⇒液体中に留めやすくなる⇒分圧低下）
---神経ブロック
・外側大腿皮神経ブロックは上前腸骨棘あたり
・腸骨鼠径神経ブロックはMcBurney点あたり
・皮膚感覚をブロックするだけでもBISは低下する(∵覚醒は上行性脳幹賦活系によって維持されている)

・がん診療ガイドライン
http://jsco-cpg.jp/
各種がんの治療ガイドラインが載ってます。