高齢者の浮腫（下肢浮腫）

・貧血、肝機能、腎機能、心臓、甲状腺などの全身疾患、関節疾患や骨盤内疾患、カルシウム拮抗薬、ストロングスタチン、漢方薬などの薬物が原因でないか調べる。
・高齢者のむくみの原因としては： １）廃用症候群によるむくみ ２）変形性膝関節症によるむくみ（変形によるリンパ浮腫と，廃用症候群によるむくみ）が多い。
・採血（TP,AlbBUN,Creat,電解質、BNP）、尿検（蛋白、Na）、胸部レントゲン（心拡大）、必要があればエコー（心臓、肝臓、下肢静脈）、追加採血（甲状腺ホルモン）を行う。状況により、一日水分摂取量をチェックする。これらの検査で心臓、腎臓、肝臓、低栄養、下肢静脈瘤、Na水分過剰摂取がチェックでき、それに応じて治療を行う。もちろん患者の状態、家族の希望によりどこまで検査、治療するかは柔軟にする。
・精査治療が必要な原因が除外できて患者のADLに支障なければ利尿薬などの処方は必要ない。
・散歩（可能なら）、足踏み、下肢の挙上などを指導して経過観察をする。
・浮腫以外に主訴が目立たないのであれば低アルブミンによる血管内の水分保持機能の低下を第一に考え、栄養改善、特にアルブミンの特異増加アミノ酸として最近話題のBCAA（分岐鎖アミノ酸）であるロイシン、イソロイシン、バリンを含む食品（例えば鶏肉など）の摂取を指導する。
・寝たきりの症例では浮腫が高度になると踵に褥瘡もできる。下腿の高度浮腫例で踵に褥瘡が出来始めたので浮腫改善も見込んでアキレス腱あたりに柔らかい枕をひいて踵を浮かしたら、その枕が当たる部分に褥瘡ができてしまうことも。きつ過ぎず、緩すぎない弾性ストッキングを使用すると浮腫が軽減、褥瘡も改善することあり。
・意外と見落としがちなのが、靴下や股引のゴムによる絞扼による下肢浮腫。
・ロキソニン（NSAIDs)やリリカを止めてみる。2割、3割という発症率で浮腫の原因となる。ジェイゾロフトの副作用に末梢性浮腫があり。
・パーキンソン病にてよく見られる。特に、DA処方例ではよく認める。 DAを変更して、改善した例も多い。
・多数の老人に下肢の浮腫を認め、ビタミンB1欠乏を調査対象の8割近くに認めることも。
・片側下肢のみの浮腫を来した場合はDVTの検索をする。色調は典型的な赤黒いものではなくむしろ白いことも。家族の協力が得られればNOAC投与数ヶ月で改善されることも。
・原因薬剤は日本心臓財団のHPの「副作用として浮腫を生じる薬剤にはどういうものがありますか」を参考にする。

ツッカーにビタジェクト

・5%ブドウ糖500mlにビタジェクトを入れると査定される。ナイロジンならOKの模様。

転倒リスクが高い後期高齢者に抗凝固療法をすべきか？

転倒リスクが高い後期高齢者に抗凝固療法をすべきか？
ワーファリン　NNT14/年
CHADS2チャズスコア2点以上なら有益
CHAaDS2VAScチャズバススコア：年齢重視
HAS-BLEDハスブレッドスコア：脳出血リスク
75歳以上はNOACの方が効果高く、出血リスクは同等
別のstudyでは75歳以上はNOACの方が出血リスクが高い（実感的にもそのようだ）
納豆、青汁、クロレラ、モロヘイヤなどは禁止
ワーファリンはNOACより10分の1くらいの費用
転倒リスクが高くてもCHADS2スコア2点以上なら抗凝固すること→転倒ハイリスクでも抗凝固した方が予後が良い
年295回以上転倒しなければ抗凝固のベネフィットの方が大きい

褥瘡についてのリンク

日本皮膚科学会　褥瘡Q＆A
https://www.dermatol.or.jp/qa/qa22/q01.html
佐野内科　褥瘡ページ
http://heart-clinic.jp/index.php?%E8%A4%A5%E7%98%A1
デブリードメンとは？
https://nursepress.jp/219269

褥瘡について③

☆なぜ褥瘡ができたのか
・基礎疾患
・栄養状態
・拘縮、骨突出
☆対策
①全身
・急性期の疾患あれば治療
・体圧分散、ポジショニング
・栄養、ビタミン、微量元素
②局所→予後不良な場合は処置の頻度は下げることも必要
・湿潤治療
・消毒は最小限、微温湯で十分に洗う
・滲出物はできるだけ除去
吸水力
弱い：オプサイト
中間：デュオアクティブ、デュオアクティブET
強い：アルギネート、モイスキンパッド
・発赤、腫脹、熱感、疼痛は抗生剤の全身投与（表面にゲンタシン軟膏塗布しても無効、感染巣は奥にあるため抗生剤の全身投与が必要）
・ポケットあれば覆っている皮膚を除去する
肉芽ができてくれば、フィブラストスプレーなどを散布すると線維芽細胞が増殖する
・軟膏
抗菌剤：イソジンシュガー、ゲーベンクリーム、カデックス（創感染を予防するが肉芽形成を抑制、生食ガーゼを貼るのも良いが固定が難しい）
肉芽形成や表皮形成を促進：プロスタンディン、ソフレット、フィブラートスプレー
炎症改善：アズノール軟膏
・下肢（多くは足趾）の壊死性病変：ミイラ作戦、基本は病巣を乾燥させる、消毒は不要で、足浴は定期的に行う、痛みに対してはオピオイドが必要になることも

褥瘡について②

・介護認定
・訪問看護特別指示書（介護保険で入りきらない部分を医療保険で補うための書類）
↓
居宅療養の環境を整える
↓
・褥瘡処置
黒い（黒色壊死）、黄色い部分（感染徴候）を切除し、デブリを施行する。ピンク色の肉芽形成を促す。
・耐圧分散のエアーマット
・低栄養の改善（必要ならCVポート、微量元素追加、Znが入っているか、次にVitC,Cuなど）
・嚥下評価
・口腔ケア、義歯の調整（誤嚥性肺炎の予防）
・リハビリ（目標は座位になれるようにする）
・認知症治療
↓
活動性が改善すれば
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