渡航地での感染対策

渡航地のリスク
感染症
渡航先の感染症で死ぬ原因は1.4%ほどだが、予防可能なので対策をとっておく
①経口感染症
・旅行者下痢症　20-40%
　原因菌：大腸菌、カンピロバクター、サルモネラ、エアロオナス、ピレジオモナス、赤痢菌、ノロウィルス、ロタウィスル、ジアルジア、クリプトスポリジウム。硬水での下痢もあるので注意。
・A型肝炎　0.04%
・腸チフス　0.03%（東南アジア、中央西アフリカ）
（対策）
・水道水は飲まないこと
・氷も入れない（氷＝水道水）
・生ものは避ける
・ペットボトルの水も安全ではない
・炭酸入りのミネラルウォーターはより安心
・屋台は避ける
・フルーツは自分で剥く（ナイフはトランクに入れれば持っていくことができる）
・ワクチン：A型肝炎、腸チフス、コレラ
・予防内服：ロペラミドの事前処方、経口補水液
・水分が取れず脱水傾向あるとき、血便、高熱併発しているときは現地の医療機関受診を
②vector borne disease
＜蚊＞
・マラリア　0.2-3%（アフリカ）
　蚊は雨季に多い。マラリアノの媒介蚊は夕方～夜に活動する。
　ワクチンはないが予防内服はある（トラベルクリニックに紹介を）
　中国、台湾、マレーシア、パキスタン、アフリカ、メキシコ、南米など温かい地域はすべてマラリアの流行地
・デング熱、チクングニア熱　1%
　媒介蚊は日中に活動
・黄熱病
・日本脳炎
・ウエストナイル熱
（対策）
・肌の露出を減らす
・帽子、靴、靴下の着用
・宿泊施設には網戸があるか
・虫よけの使用（DEET含有のもの、10%濃度（日本製）なら1-2時間持続、20%以上なら4時間持続、洋服の上からも散布しておく、首の後ろ、耳の後ろ、効果は濃度に関係なし）
＜ダニ＞
・ダニ脳炎　0.01%（中欧）
・ライム病
（対策）
・草原や森林地帯を避ける
・ダニは草の先にいて、人間が通りかかると飛び移って血を吸うため、肌の露出を避ける、ウエスト、わきの下、足指をかまれやすいのでカバーする。
・虫よけの使用（蚊と同様）
＜他＞
・サシガメ：シャーガス病（南米）
・サシチョウバエ：リーシュマニア（パキスタンから地中海沿岸、南米）
・ツェツェバエ：アフリカ睡眠病（アフリカ）
③性行為感染症
・B型肝炎　0.005%
・HIV感染症　0.002%
（対策）
・現地で針治療を受けない、入れ墨しない、麻薬に手を出さない
④その他
・狂犬病　0.4%
　日本、オーストラリア、北欧以外はすべて感染の可能性あり
　犬、サル、コウモリに噛まれて感染し、発症すれば100%死亡する
　ワクチンは日本での認可ワクチンはないのでトラベルクリニックで輸入のワクチンを接種する

低用量ピルについて

低用量ピルについて
・月経周期をコントロールする
・体重増加はない
・自費診療
・排卵抑制、頸管粘液の低下、着床障害の作用で避妊効果
・少量E＋少量Pで服用中は卵巣は休憩する
・月経量は少なく、月経痛も軽い
・絶対妊娠していなならいつから飲み始めても構わない
・土日の月経を避けたれば日曜日から飲み始める
・血栓症リスクはヤーズやマーベロンで高い（特にヤーズでは死亡例も出ている）
・低用量ピル初回処方問診シートがるのでチェックする（15本以上の喫煙、高血圧、DM、前兆を伴う片頭痛などなど）
・不正出血、頭痛、悪心、浮腫は3か月で消失するが、ひどい時は他のピルに変更する
・血栓症は処方開始後1年以内が多い
・ACHESの症状があれば緊急受診（abdominal pain、chest pain、headache、extremity leg pain、sight change）する

インスリン導入に関して

＜インスリン導入＞
☆目標
・発症早期、60歳以下、低血糖なしではA1c6%未満を目指す
・8年以上のDM歴、合併症あり、低血糖を起こしやすい、治療意欲が低い場合は7－9%を目指す
☆インスリン導入の条件
・A1c10%、空腹時250、随時300以上
・コントロール不良で体重減少がある場合
・高齢者で内服困難な場合
・一時的な糖毒性の場合
・ケトンが1+以上ならemergency
・1型DM
・SPIDDM　成人になってから抗GAD抗体が陽性になったもの。これまで内服でコントロール可能だったのに、急にコントロールが悪くなっていく場合
・肝機能、腎機能異常があるとき
・SU薬が最大投与量の半分量を投与している場合（SUの受容体は最大投与量の半分で全部占拠されている→最大投与量に近づけても効果は上がらない）
・SUがはじめは効いていたがだんだん効かない場合（二次無効）
・インスリン分泌能が低下している場合
　血中Cペプチド
　空腹時0.5ng/ml以下
　随時1.0ng/ml以下
　ならインスリン分泌能低と考える
☆インスリン導入に関して考えること
・本人が打てるか（認知症ないか？）
・家族が協力できるか
・インスリン治療を受け入れることができるか
・低血糖に対応ができるか
・インスリン薬価、指導管理料が払えるか
・インスリン導入の絶対禁忌はなし
☆専門医へ相談すべき状況
・1型DM、SPIDDM
・高血糖クライシス
・居次期防でコントロール困難
・妊娠が判明
☆導入時の心理的ハードルをクリアする
・実際の針、デモ機を見せる（こんなに細くて楽な針ですよ、30-32G）→それほど痛くない、怖くない
・ほかの医者が見てもインスリン治療だと思います
・井戸水が枯れると大変、今は膵臓を休めましょう
・1日1回だけやってみましょう→面倒でもない、生活制限は少ない
・最終手段ではない、早期から考慮される自然な治療→一生打つ必要はない
☆導入の手順
①BOT basal supported oral therapy
・内服薬に1日1回の持効型を加える
・持効型4-8単位1日1回から始める
・受け入れやすい、低血糖リスクが比較的低い
・1日1回の自己注射でも保険で血糖自己測定を行える
・生活が不規則でも導入しやすい
・SU剤はhalf-maxまで減量か少量なら中止
・SMBGは朝食前に1回のみ
・ただし、食事が1回、まるまる抜けることがある人、皮下注の時間が1時間以上ずれる人は導入は難しい
②BOTでも無理な場合は、
持効型＋追加インスリン1回
持効型＋追加インスリン2回
持効型＋追加インスリン3回
と増やしていく
（超即効型を使う場合はSUやグリニドは中止する）
③BSスパイクがある場合
・1番食事量が多いところに超即効型のインスリンを2-4単位食直前に接種
・グリニド薬1錠ずつ各食直前に追加
・DPP-4阻害薬を追加
ただし、SUとグリニドは両方同じSU受容体を占拠するので、併用しても意味がない
☆ビグアナイド薬を使わない場合
・70歳以上（慎重投与）
・腎機能低下
・脱水になりやすい人
・シックデイ
・アルコール多飲者
・ショック
・心不全
・呼吸不全

医学部での勉強の仕方

☆医学部での勉強の仕方
＜教養、基礎編＞
・今振り返れば、というところを記載してます。
・教養はほぼどうでもいい。通ることが目的。意外とここで留年する。友達を作っておこう。
・基礎は解剖、生理、薬理あたりが臨床に直結する。
・解剖はビデオ（解剖全体を解説したビデオがある）やアプリ（バーチャルで解剖ができるアプリがある）で予習しておくとよい。全体像を掴んでから、講義や実習に望むことが大切。特になにも把握せずに実習に行っても、必要な構造を見落としてしまう。
・解剖は骨の各部の名称や筋の起始停止を闇雲に覚えようとするとかなり大変なので、過去問を入手しどの程度のレベルまで覚える必要があるのかを確認しておく。筋の起始停止はおおよその筋の位置関係を知っておけばよいと思う（○×形式のテストが大半だと思う）。
・生理や薬理は範囲が広いので講義を受けた後に詳細を成書で詰めるのがよい。生理はガイトン、薬理は標準がよかった。生理はステップ内科の該当範囲を読んでもよかったとも思う。
・病理、微生物学、法医学、公衆衛生は通りさえすればいいかなとも思う。どれも突き詰めると大変だが、実際の臨床ではあまり活用しないというか。
・基礎学科用に医師国家試験予備校からオンデマンドビデオがオンラインで見れるのでそれを利用してもよい。
＜臨床編＞
・医師国家試験に関して言えば内科が8割を占める。
・内科、産婦人科、小児科は講義の前にステップシリーズで予習するか、医師国家試験予備校のオンデマンドビデオを見て概要を掴んでおくとよい。大学にもよるが、医師国家試験だけを考えるなら講義に出る必要はない。が、専門医に直接教えをがっつり受けれる機会は臨床過程しかないので、出て損はないと思う。質問するのもよいだろう。学生レベルの質問なら大抵答えてくれる。貴重。
・外科は実習が大切。術後管理をどのようにしているかなど積極的に実習に臨む。将来外科に進まないからという態度はいけない（自分にとって不利益）。
（続く）

胸部X線の見方①
・鎖骨より上は肺尖部、中肺野は第2－4肋骨前端部、肺門部
・上肺野はS1,2,3、中肺野はS3,6、下肺野はそれ以外
・シルエットサインは3と5だけ覚える！！心房→S3、心室→S5、横隔膜→S8（3+5と覚える）、下行大動脈の上半分→S6（3+3と覚える）、下行大動脈の下半分→S10（5+5と覚える）
・線が消えている→病変がある（陽性）＝シルエットサイン陽性

肺の聴取
①連続性ラ音
・高調性　ピー、ヒュー　wheeze
　→末梢の気管支の狭窄（喘息）、気管支が狭くなる呼気の方が聴取しやすい、呼気も吸気も聴取
・低調性　ブー、グー　rhonchi
　→太い気管支の狭窄（腫瘍、痰）、呼気も吸気も聴取
②断続性ラ音
・coarse crackle　ブツブツ、気道内の分泌物が震えるときの音、呼気も吸気も聴取、肺炎、肺水腫
・fine crackle　パリパリ、パチパチという細かい音、間質性肺炎でしなやかさがなくなった肺胞や気道が膨らむときの音、吸気の終わりのみに聴取