麻酔科ポイント

麻酔科ポイント

☆吸入麻酔
・MAC：最小肺胞内濃度、50%の患者が麻酔にかかる濃度
・血液/ガス分配係数：大きいと導入に時間がかかる
・油/ガス分配係数：大きいと作用強い
・二次ガス効果：吸入麻酔は相加効果がある
・拡散性無酸素症：笑気は高濃度使用→麻酔中止時に肺胞内充満→肺胞内低酸素
・循環、呼吸抑制なし→NLA、笑気（他は大抵循環、呼吸抑制あり）
☆吸入麻酔：セボフルラン+笑気+酸素
・セボフルラン：中枢抑制強い、ハロセンと違って肝障害はない、鎮痛効果小さい
・笑気：亜酸化窒素、効きにくい（MAC105）が鎮痛効果が大きいので併用する、気胸、イレウス、肺嚢胞、脳圧亢進には禁忌
☆静脈麻酔
・チオペンタール：GABAa作働薬、脂溶性→BBB通過しやすいが作用時間短い（∵脂肪組織への移行）、鎮痛効果はないので笑気を併用、喘息やポルフィリン症には使えない
・プロポフォール：GABAa作働薬、持続点滴可能、喘息にも使えるが循環抑制、血管痛あり
・ケタミン：筋注可能、圧（血圧、脳圧、眼圧）は全て↑、解離性麻酔薬（皮質↓、辺縁系↑）→悪夢
・NLA：メジャートランキライザー（ドロペリドール）+麻薬性鎮痛薬（フェンタニル、ペンタゾシン）、循環抑制なし→心臓手術、除痛が強力→頭頚部手術、意識あり→定位脳手術
☆局所麻酔：温→痛→触→圧の順にブロック、C線維は温痛覚、B線維は血管運動、あとはA線維（α～δ）
・エステル型：コカイン、プロカイン→腎排泄、アナフィラキシー、ChEで分解
・アミド型：リドカイン、ジブカイン、プピバカイン→肝排泄、中毒
・局麻中毒：注射3分後に興奮、多弁→頻脈、過呼吸→全身痙攣→意識消失、治療は100%酸素、ジアゼパム、予防は血管内注入避ける、エピネフリン添加（指と陰茎には禁忌）
・脊椎麻酔：ヤコビー線(L4棘突起上)から注入→下半身の麻酔、脳圧亢進には禁忌、副作用は低血圧、腸蠕動↑、頭痛、複視、喚起障害（∵下半身を挙上→肋間神経ブロック）
・硬膜外麻酔：分節麻酔が可能→全身麻酔の補助、疼痛管理、ペインクリニック、外から注入→効きにくい→大量投与→中毒起こしやすい
☆ペインクリニック
・腕神経叢ブロック：合併症は気胸（鎖骨上窩穿刺→胸痛、呼吸困難）
・星状神経節ブロック：C7両側の交感N節、頭頚部上肢の痛みに、合併症はホルネル、反回N麻痺
・腹部神経叢ブロック：膵癌など腹部腫瘍
・腰部交感神経節ブロック：TAO
・半月神経節ブロック：三叉神経痛
☆筋弛緩薬
・脱分極性：サクシニルコリン（スキサメトニウム）→AchRに結合しブロック→短時間作用、K↑、線維束れん縮、悪性高熱（非脱分極型にはない）
・非脱分極性：ベクロニウム→Achと競合→長時間作用、テタヌス刺激で減衰（MGのwaningと同じ）、抗ChE（ネオスチグミン→MGの治療薬）で拮抗
・悪性高熱：家族性、平時でCK↑、高熱と筋強直→Mb尿→腎不全、治療はダントロレン（筋に直接作用する筋弛緩薬）
☆特殊な麻酔
・小児：最狭部は声門下部、カフは使わない
・肥満：FRCがclosing volume以下
・高齢者：術後無気肺
・妊婦：食物排出時間遅延→誤嚥性肺炎（Mendelson症候群）
☆人工呼吸管理：Bは自発呼吸+、Vは自発呼吸-
・IPPV(CMV)：間欠的陽圧換気、自発呼吸なし、一定時間ごとに人工換気
・NIPPV：非侵襲的陽圧換気、マスクをして在宅で行う
・CPPV：持続的陽圧換気、自発呼吸なし、PEEPで呼気終末の虚脱を防ぐ
・SIMV：同期式間欠的強制換気　自発呼吸に同期する（不定期）、自発呼吸がよくなると人工換気も減る、人工呼吸器の離脱時に使う
・CPAP：自発呼吸にPEEPをかけること、睡眠時無呼吸に使う
・PSV：自発呼吸の吸気時にあわせてairを送り込む、自発呼吸+
・PEEPの欠点：胸腔内圧↑→静脈環流↓→尿量↓、気道損傷、気胸、肺気腫

小児科ポイント

小児科ポイント

（総論）
・生後数ヶ月で髄鞘化、シナプス形成→TaySacksの頭囲拡大、cherry red spotは生後数ヶ月以降（脂質代謝異常でGM2ガングリオシドが沈着、黄斑には沈着しない）、Westも同じ（6M以降）
・出生、1才、4才の身長→50,75,100cm
・出生、4ヶ月、1才の体重→3,6,9kg
・生理的体重減少：生後1週で10%減少
・Kaup=g/cm2×10、正常値は14～20、乳幼児（体表面積あたりの体重）
・Rohler=g/cm3、正常値は100～160、学童（密度）
・上節/下節比=1～1.3、下節は恥骨上縁から床まで、Marfanで低下、軟骨無形成で上昇
・手根骨の数=数え年（1～10才でしか使えない）
・乳歯の本数=月齢ｰ6（乳歯は6ヶ月以降、永久歯は6才以降、第1大臼歯から）
・大泉門閉鎖は1.5才、小泉門閉鎖は1.5ヶ月
・骨年齢遅い：甲状腺機能低下、GH↓、くる病、骨年齢速い：性早熟
・2次性徴は男は精巣腫大、女は（卵巣腫大→）乳房腫大からスタート
・性早熟：真性はGn↑、仮性はGn↓、真性性早熟=視床下部腫瘍（過誤腫、神経膠腫）、仮性性早熟=副腎性器症候群、MaCune-Albright（多発性線維異形成、カフェオレ斑、性早熟）、治療はGnRHアナログ（リュープロリン、ブセレリン）で骨端線閉鎖を遅らせる
・性腺機能低下：Turner,Klinefelter(Gn),LaurenceMoonBiedle,Frohlich,PraderWilli(Gn↓)
・Noonan症候群：男のTurner症候群、AD
・　　出生　1才　2才
頭囲　33　45　48
胸囲　32　45　49
・乳児まで肋骨平行→胸式呼吸では不十分→腹式呼吸、肝脾2横指触れる
・ICF=40%,ECF=45→30→20（新生児、乳児、幼児以降）,ECFの1/4が血漿
・新生児のECFは成人の2倍→尿濃縮力は成人の半分
・脱水：中等度は体重の5～15%減少、等張性脱水はNa濃度は130-150
・冬季乳児白色便下痢症：ロタウィルス、K低下、高張性脱水、治療は利尿がつくまでKなし、1/2生食+5%グルコース（Naは140×1/2+乳酸Na由来の20、ソリタＴ１）、輸液量は維持量100ml/kg/day+脱水量
・追視(2M)→定頚(3M)→寝返り(6M)→ひとり立ち(1才)→排泄(3才)
定頚時に把握、吸てつ、Moro反射（後頭部落とすと手足広げる）は消失（見えているため不必要）
寝返り開始時に受け身とるためパラシュート反射発現（児を落とすと手足広げる）
排泄可能でBabinski反射が消失（足の先まで髄鞘化が完成）
・3才は○、4才は□、5才は△
・正期産：37週～41週（皆良い）、流産は22週未満、早産は22週以降
・新生児：呼吸数50±5、脈拍130±10、血圧70/40
・新生児仮死：Apgarスコアが7点以下
　　　　　　　　　0　　　　1　　　　2
Appearance：青　　四肢青　　桃
Pulse：　　　　なし　100以下　　100以上
Grimace：　　なし　顔しかめる　咳やくしゃみ
Activity：　　弛緩　屈曲　　　　活発
Respiration：なし　不規則　　強泣
・新生児無呼吸：低O2、低血糖、低Ca、低体温、頭蓋内出血、敗血症、早期産児
・新生児痙攣：低O2、低血糖、低Ca、低Mg、低Na、B6依存性、頭蓋内出血、髄膜炎、新生児壊死
・低血糖：30(-72h),40(72h-),50(1y-),低出生は-10
・白血球は出生時18000→4才で成人レベル
・Hbは出生時18→3-6Mで11→1才で成人レベル
・生理的黄疸：HbF→HbAが原因、2日～2週、ピークは5日目
・母乳黄疸：抱合抑制による間ビ↑、2週以降、BBB完成してるので母乳継続で良い
・病的黄疸：Rh不適合→24時間以内に間ビ↑→BBBが未完成なので核黄疸、治療は総ビが1000g以下は10以上、1500g以上は15以上、2000g以上は20以上なら交換輸血（光線療法は間ビを水溶性に換える→水をたくさん飲むこと）
・核黄疸の筋トーヌス：↓↑↓↑、2週で病態完成（基底核に間ビ沈着→錐体外路症状）、1回目の↑で落陽現象（水頭症でも+）
・遷延性黄疸：2週以降、間ビ↑は母乳黄疸、Crigler-Najjar、直ビ↑は新生児肝炎、CBA
・マススクリーニング：1週間後に足の裏から採血
Guthrie法：フェニルケトン(フェニルアラニン↑)、メープルシロップ（ロイシン↑）、ホモシスチン（メチオニン↑）
Beutler法：ガラクトース血症（トランスフェラーゼ活性↓）、Paygen法は血中ガラクトース測定
17OHprog：先天性副腎過形成（17OHプロゲステロン↑）
TSH,T4：クレチン
・酵素欠損→AR　例外はvonWillebrand病(AD)
・病名に「家族性」→AD
・神経、筋、骨疾患→AD　例外はWerdnig-Hoffman,Kugelberg-Welandar(AR)
・癌抑制遺伝子→AD(FAP,vHL,vR)
・XR→Duchenne,LeschNyhan,Hunter,ALD,血友病AB,Brudon,Wiskott-Aldrich,G6P,CGD,Chediak-Higashi
・ダウン：21トリソミー、5%は転座型、眼裂斜上、内眼角贅皮、耳介低位、猿線、floppy infant（トーヌス↓）、ECD、ALL、十二指腸閉鎖、鎖肛
・エドワード：18トリソミー、手指の屈曲拘縮（トーヌス↑）、足踵後方突出(rocking chair heel)、何をしても1才までに死ぬ
・猫泣き症候群：5p-、子猫のように泣く、小頭、小顎、耳介低位、猿線
・　　炭　　脂　蛋　　　　熱　　水　蛋
小児50　30　20　乳児120　150　3
成人65　25　10　成人40　　40　　1
・母乳栄養児の便→緑色、軟便、下痢傾向、ビフィズス菌により酸性
・哺乳時間が20分以上なら母乳不足
・母乳で不足するもの→ビタミンK（生後1ヶ月後に最低）
・母乳>牛乳：「とうあふどうDANCE」→乳糖、亜鉛、アルブミン、不飽和脂肪酸、銅、ビタミンD,A,C,E,ナイアシン
・母乳=牛乳：カロリー、鉄、脂肪
・母乳>初乳：糖、脂質（初乳球=初乳中脂質）
・初乳：10日で成乳へ、免疫目的なので蛋白（IgA、リゾチーム）が多い
・離乳開始：5M/7kgが目安、完了は1才、離乳せず母乳を続けるとビタミンK欠乏（頭蓋内出血）、鉄欠乏（鉄欠乏性貧血）
・乳児死亡原因の第3位はSIDS、3大RFはうつぶせ寝、親のたばこ、人工栄養、他に児の暖めすぎ、未熟児、第2,3子

（各論）
・痙攣→まず気道確保、ジアゼパム（one shotで入れるな）
・West：6M～2才、点頭てんかん、シリーズ形成、結節性硬化症、ヒプスアリスミア、治療はB6>ACTH（ステロイド直接投与は成長抑制)
・Lenox：2～6才、非定型欠伸発作、2～3Hzのspike&wave、治療はケトン食、バルプロ酸
・小発作：5才の女児、定型欠伸発作、3Hzのspike&wave、動作会話の突然の中断→1点を凝視、治療はバルプロ酸、大発作の薬（フェニトイン、フェノバール）は小発作には使わないこと、過呼吸で発作誘発
・脳性麻痺：受胎～新生児期の停止性脳障害
痙直型：新生児仮死、知能障害/てんかんあり
アテトーゼ型：核黄疸、知能障害/てんかんなし
・急性小脳失調：水痘、麻疹、手足口病→一過性に小脳性運動失調、髄液正常、6M以内に治癒
・単純性熱性痙攣：HHV6、解熱とともに発疹、1,2分の全身性強直性間代性痙攣、てんかんとの鑑別は①20分以下②年5回以下③後麻痺なし④左右対称⑤脳波異常なし⑥てんかんの家族歴なし⑦38.5℃以上で発現
・幼児自閉症：3才以前に発症、視線合わない、人見知りなし、オウム返し、固執
・Rett：6Mの女児、XD（男児は胎児期死亡）、MeCPの異常、進行性で予後不良、手もみ→小頭症→車椅子
・ADHD(注意欠陥多動性障害)：7才以前に発症、6M以上持続する不注意、多動性、衝動性、治療はメチルフェニデート
・Reye：小児のB型インフルエンザウィルス、水痘にアスピリン→肝脳の脂肪変性（肝不全、急性非炎症性脳症～嘔吐、意識障害）、黄疸なし（黄疸出る前に死ぬか軽快する）、髄液は正常、診断は肝生検
・脳腫瘍→占拠性病変あるので腰椎穿刺は禁忌
　橋膠腫：場所が場所だけにopeできないので予後不良、交代性片麻痺
　髄芽腫：小脳虫部が中脳水道圧迫→水頭症、激しい嘔吐
　星状細胞腫：小脳半球、嚢胞形成、小脳性運動失調、最多
　松果体部腫瘍（中脳の後ろ）：80%が胚芽腫、20%は奇形腫→Parinaud徴候（上方注視麻痺）、Argyll-Robertson瞳孔（対光-,輻輳+）
　頭蓋咽頭腫：トルコ鞍部、両耳側半盲、GH低下、尿崩症、学童と中年の二峰性
・生理的肺高血圧：新生児は右心系圧＞左心系圧（本当？）
・IRDS：34週未満、Ⅱ型サーファクタントが不十分（L/S=2未満）、生後数時間以内に多呼吸、伸吟、チアノーゼ、サーファクタントの気道内投与、網状粒状陰影、気管支透亮像、サーファクタントは28週から作られ33週に十分量
・Wilson-Mikity：未熟児、生後2～3週に発症、IRDSがいったんよくなって続発することあり、soap bubble appearance、血清IgM↑（∵子宮内感染）、泡沫状陰影
・MAS：過期産児（42週以降）→胎盤機能↓→腹圧↑→胎便排泄→出生時に吸い込む、索状斑状陰影
・新生児一過性多呼吸(TTN)：帝切などで出産時の胎児胸郭圧迫が不十分で肺液が除去できてないのが原因、出生1hr以内に発症、120回/分を越える、数日でよくなる
・気管支肺異形成：IRDS,Willson-Mikityで長期の人工呼吸→損傷→Mφ遊走→線維化、最終的に呼吸障害は改善する！
・肺炎：新生児はクラミジア、GBS、乳児は黄ブ菌
・クループ：吸気性呼吸困難、犬吠様咳漱、嗄声、パラインフルエンザウィルス（乳児、冬、微熱、緩徐、声門下部）、インフルエンザ桿菌（幼児、夏、高熱、突発、声門上部）、治療はエピネフリン吸入
・急性細気管支炎：乳児、冬、RSウィルス、下気道なので呼気性呼吸困難→肺が気腫状、細気管支には平滑筋がないので気管支拡張薬は無効、酸素テント、ネブライザー、抗RSウィルスヒトモノクローナル抗体
・急性扁桃炎：A群β溶連菌、EBV、アデノウィルス
・卵円孔の閉鎖→機能的には生後すぐ、器質的には閉じないことがあり
・Bottalo管：生後3日までに器質的に閉じる
・V1T：生後1週～高１まで陰性化、出生直後は陽性→1週を越えても陽性なら右室肥大
・乳児期まではCTRは65%まで正常
・新生児は頻脈で心不全になる、心不全でもチアノーゼなし（哺乳力低下、体重増加不良）
・ASD、TOFは心不全なし
・TOF：治療はVSDを閉じて、PSを解除、PA伴うTOFはCATCH22()
・ECD：ダウン症に多い、ASD+VSD+MS、右右左（右脚ブロック、右室肥大、左軸偏位）、左室造影でgoose neck sign
・ASD：右右右、RV拡大→M弁ゆがむ→MS(Lutembacher)
・PDA：インドメタシン→PG↓→閉鎖
・小児は右軸偏異→左軸偏位ならECDかTA→チアノーゼありならTA,なしならECD
・非チアノーゼ性心疾患：「D+狭窄」→ASD,VSD,ECD,PDA,PS,AS,CoA
・肺血流↓の先天性心疾患：「えびとうふ3個でパタっと下がる」→Ebstein,TOF,TGA3,PA,TA
・新生児の心ope適応→血管のopeなら適応、根治手術は6kg,6Mが目安
・新生児期にPGE1点滴静注→チアノーゼ性心疾患+CoA
・小児の狭心症→川崎病、BWG(PAからLCAが出る→静脈血なので低O2)
・造血の場：胎芽期は卵黄嚢、胎児期前半は肝脾、後半は骨髄
・白血球18000→4才で成人レベル
・4週～4才はリンパ球＞顆粒球
・HUS：腎不全に透析、ベロ毒素に血漿交換、出血にバソプレッシン
・ALL：小児ガンの約半数、L1(B前駆細胞型,CD10+)、L2(T細胞型,CD3+)、L3(B細胞型,t(8;14),Burkitt type)、standard riskはVP療法、high riskは①1才以下10才以上②白血球数20000以上③縦隔腫瘍④中枢神経症状⑤TorB細胞のマーカー陽性⑥Ph1陽性。再発は髄膜、睾丸（→MTX髄注で予防）
・小児ネフローゼ：0.1g/kg/日or早朝第1尿300mg/dl以上
・AGN：学童、A群β溶連菌→扁桃炎→Ⅲ型アレルギー→血尿乏尿→眼瞼浮腫。ASO↑、C3↓C4↓CH50↓、治療は水、塩分制限、ペニシリン、降圧薬。ステロイドは無効（すでにできたICはなくならないため）
・MC：幼児、幼児ネフローゼの8割、アルブミン中心の蛋白尿、ステロイド効くが再発多い。
・Schonlein-Henoch紫斑病：学童男児、上気道感染→腹痛/膝など大関節痛/下肢紫斑。メサンギウムにIgA沈着、治療はステロイドと第13因子補充
・糸球体基底膜ひ薄化症候群：良性家族性血尿、血尿のみ
・膀胱尿管逆流：反復性尿路感染
・Alport：AD、男児は重症化、難聴と腎炎
・6Mまで母体由来のIgGで守られる
・M→G→Aの順に作れるようになる。IgMは胎児期に作られる。臍帯血IgM↑は子宮内感染
・免疫不全の治療→造血幹細胞移植
・DiGeorge：Tのみ↓、胸腺発生異常、副甲状腺発生異常→低Ca→テタニー、心臓発生異常→TGA
・無γ-G血症：Brudon型、Bのみ↓、XR、母体免疫が切れる3M以降に発症、中耳炎、副鼻腔炎、肺炎を反復
・SCID：T↓B↓、AR、アデノシンデアミナーゼ欠損には遺伝子治療、生後すぐにカンジダがひどくなる
・Louis-Barr：T↓B↓、AR、眼球結膜の毛細血管拡張、小脳性運動失調
・Wiscott-Aldrich：T↓B↓、XR、血小板減少による出血傾向、難治性湿疹
・慢性肉芽腫：XR、好中球殺菌能の異常、ブ菌反復感染、NBT還元能陰性、他に大腸菌、緑膿菌、クレブシエラにも反復感染
・Chediak-東：AR、好中球遊走能の異常、赤毛、部分的白子症、好中球PO巨大顆粒
・川崎病：4才以下、5日以上の発熱、手足の硬性浮腫と回復期の膜様落屑、不定形発疹（融合ある？水疱ある？）、眼球結膜充血、イチゴ舌、非化膿性頚部リンパ節腫張、0.1%にAMI、治療は急性期はγ-G大量投与、慢性期はアスピリンでAMI予防
・JRA(Still病)：弛張熱（上がったり下がったり）、発熱とともにピンク色の発疹（リウマトイド疹）、RF-、フェリチン著増、虹彩毛様体炎、肝脾腫、リンパ節腫脹、心膜炎、NSAIDが1st choice
・リウマチ熱：A群β溶連菌、心内膜炎→MS、小舞踏病、移動性大関節炎、輪状紅斑、皮下結節、PR延長(AVblock)、治療はペニシリンG、心炎にはステロイド、小舞踏病にはハロペリドール
・生後3hでガスが直腸に到達
・胎便は24h以内に始まり、3日目まで続く（暗緑色、無臭、粘調）
・食道閉鎖：出生直後からの蟹泡、ネラトンカテーテルのcoil up→胃泡なしならGrossA(15%)、胃泡ありならGrossC(85%)、ダウン症に合併、羊水過多
・十二指腸閉鎖：80%が乳頭部より末梢→生後24h以内の胆汁性嘔吐、羊水過多、肺成熟不全、ダウン症に合併、double bubble sign、根治は十二指腸十二指腸側側吻合
・先天性肥厚性幽門狭窄：生後2～3週に発症、無胆汁性噴出性嘔吐→低Cl性低K性代謝性アルカローシス、まず乳酸Naなしの輸液、右上腹部のオリーブ様腫瘤、造影でストリング、パラソルサイン、single bubble sign、根治は粘膜外幽門切開術(Ramstedt)、十二指腸にミルクがこない→CCK↓→胆汁分泌↓→高Bil
・腸重責：生後3M以降、先行感染に続く間欠的涕泣、右上腹部にソーセージ様腫瘤、右下腹部は空虚（ダンス徴候）、注腸で蟹爪を確認して高圧浣腸
・ヒルシュ：アウエルバッハ神経叢の先天的欠如→胎便排泄遅延、便秘、注腸でcaliber change、narrow segment、megacolon、直腸肛門反射陰性、直腸粘膜内のChE上昇、新生児期にブジーや人工肛門、根治は腸管肛門吻合で3M6kg以降、ヒルシュは単独奇形！
・壊死性腸炎：生後1週以内の低出生に多い
・鎖肛：生後12h以降にWangensteenRiceの倒立像、他に心/消化管/泌尿器合併奇形あり
・ボコ：横隔膜ヘルニア、左に多い、左肺を消化管が圧迫→呼吸障害→生後緊急手術
・新生児肝炎：脂溶性ビタミン投与で保存療法すれば数ヶ月で軽快
・先天性胆道閉鎖：直ビ↑、60日以内に肝管空腸吻合（肝外型）、肝移植（肝内型）、日本では肝門部閉鎖が多い
・先天性胆道拡張症：2才～50才の女性、trias(腹痛、黄疸、腹部腫瘤)はめったにそろわない
・糖尿病母体からの児→細胞は大、臓器は未熟→巨大児、BS↓（膵島過形成）、Ca↓（副甲未熟）、Bil↑（肝未熟）、奇形
・クレチン
TSH↑：甲ホルモン合成障害（甲状腺腫+）、甲状腺欠損（甲状腺腫-）
TSH↓：下垂体性
不活発なので、過期産、胎便遅延、小泉門閉鎖遅延、嗄声、遷延性黄疸、便秘
・GH分泌不全性成長障害：原因は骨盤位分娩、新生児仮死、頭蓋咽頭腫、視床下部胚芽腫。出生時は正常、しかし2～3才頃から低身長
・先天性副腎過形成
17欠損→cortisol,DHEA低下
21欠損→cortisol,DOC,Ald低下→ACTH↑→DHEA↑
11欠損→cortisol,Ald低下→ACTH↑→DHEA↑
DHEA↑→男は仮性性早熟、女は半陰陽
・アセトン血性嘔吐症：男児、ストレス→耐糖能↓→ケトーシス→嘔吐、学童期に自然治癒
・ケトン性低血糖：男児、未熟児→肝グリコーゲン予備能↓→低血糖、学童期に自然治癒
・ロイシン過敏性低血糖：ロイシン→インスリン↑↑、治療はソマトスタチン
・vonGierke：肝型糖原病、G6Pase欠損、肝腫大、治療は肝移植、近位尿細管にグリコーゲンが沈着しRTA(Fanconi症候群)、高脂血症で人形様顔貌,黄色腫、高尿酸血症で痛風、ATP不足で鼻出血
・ムコ多糖類症
ハーラー：角膜混濁、知能障害、骨格変形、ガーゴイリズム
ハンター：角膜混濁なし、軽症、XR
モルキオ：扁平椎体で低身長、知能障害なし
・くる病：成長障害、O脚、肋骨念珠、亀背
①Ca↓P↓：ビタミンD不足（脂肪吸収障害、紫外線不足、フェニトイン）、Fanconi、RTA
②P↓：家族性低リン血症性くる病（近位でPのみ再吸収障害）
③ALP↓
・突発性発疹：HHV6、発熱時に熱性けいれん、解熱時に発疹
・麻疹：2峰性の発熱、初回の発熱時にカタル症状やKoplic斑、2回目の発熱時に色沈、融合を伴った発疹。出席停止は解熱後3日、合併症は中耳炎、巨細胞性肺炎、脳炎、10才でSSPE
・風疹：熱は38.6℃超えない、耳介リンパ節腫脹、合併症はITP
・手足口病：夏、コクサッキーA16、エンテロ71、頬粘膜の潰瘍性発疹→手足に有痛性水泡、合併症は髄膜炎
・ヘルパンギーナ：コクサッキーA群、軟口蓋に有痛性水泡
・伝染性紅斑：学童、ヒトパルボウィルスB19、顔面の蝶形紅斑、四肢の網目状皮疹（レース状）、溶血患者には無形成性クリーゼ、妊婦では胎児水腫
・流行性耳下腺炎：冬、ムンプスウィルス、両側or片側の有痛性耳下腺腫大、合併症は髄膜炎、精巣炎、膵炎、出席停止は耳下腺消失まで
・アデノ3型：咽頭結膜熱（プール熱）
・アデノ8型：流行性角結膜炎（はやり目）、耳前リンパ節腫脹
・アデノ11型：出血性膀胱炎
・SSSS：ブ菌は乳児と糖尿病、ニコルスキー+、菌は水泡にはいない、周辺にいる
・百日咳：Bordet-Gengou培地（暴言100回）、細菌感染なのにリンパ球数上昇、赤沈亢進なし、CRP上昇なし、飛沫感染→1～2週で毒素産生（カタル期）→咳発作、スタッカート&レプリーゼ、無呼吸発作、百日咳様顔貌（痙咳期）、毒素なので母体由来のIgGで防げない→新生児期に感染する→3M以降新生児期にDPTワクチン（3M以降にするのは免疫不全でないことを確認するため）、感染力があるのはカタル期
・定期1類予防接種：DPT（ジフテリア、百日咳、破傷風）、MR（麻疹、風疹）、BCG、ポリオ、日本脳炎（定期2類はインフルエンザワクチン）
・ムンプス、水痘予防接種は任意
・子宮頚癌ワクチンは既感染者には無効
・腹部腫瘤→母がおむつを変えているときに見つける（乳児期）
・神経芽細胞腫：副腎髄質由来が多い、尿中VMA,HVA+、NSE↑、N-myc↑のものは予後不良、1才未満は自然消退あり（∴マススクリーニング中止）、骨、骨髄、眼窩に転移する！、白血病に次いで多い
・肝芽腫：1才と3才にピーク、AFP↑、外科切除かTAE
・腎芽腫（Wilms腫瘍）：無虹彩症とくればこれ、まれに血尿や高血圧（→腎癌との鑑別点）、アクチノマイシンDが著効、AFPやVMAは正常、原因は11p欠失(WAGR症候群：Wilms tumor,Aniridia,Genitourinary malformation,Retardation)
・仙骨部奇形腫：女児に多い、羊水過多、AFP上昇

泌尿器ポイント

泌尿器ポイント

・腎門部はL1、前からVAU（静脈、動脈、腎盂）
・左腎静脈には左副腎v、左精巣v、左卵巣vが入る
・（内）線維被膜→脂肪被膜→腎筋膜（Gerota筋膜）（外）
・副腎は腎筋膜の内側、横隔膜内側脚に接する
・腎皮質は中胚葉、髄質は外胚葉由来
・尿管の生理的狭窄部位：腎盂尿管移行部、総腸骨動脈交叉部、膀胱尿管移行部
・尿管は大腰筋前面、総腸骨AV前面を通過
・女性では尿管は膀胱子宮靱帯を貫く
・膀胱三角部：内尿道口と2つの尿管口から成る三角、Wolff管由来、中胚葉、腫瘍結核の好発部位
・膀胱の筋層：3層（内縦、中輪、外縦）
・尿道は前立腺部→膜様部→海綿体部→舟状窩、前立腺部は移行上皮、膜様部と海綿体部は円柱上皮、舟状窩以降は扁平上皮、膜様部が最も狭い
・勃起中枢はS2-4（副交）、射精は交感支配
・精巣細胞（精細管内）→16日で精祖細胞→16日で精母細胞→16日で4個の精娘細胞→16日で4個の精子
・精粗細胞→精母細胞は体細胞分裂、以降は減数分裂
・Sertoli細胞：精細管内、精子形成補助、FSHで↑
・Leydig細胞：精細管外、テストステロン分泌、LH↑、間質細胞とも言う
・前立腺液：プロスタータ（前立腺）に含まれるグランド（分泌物）→PGを含む（血中に入らないので精液には子宮収縮作用なし）
・Y染色体上のSRY遺伝子により5週に精巣形成、アンドロゲン産生→8週に外性器の分化開始→3Mに外性器完成、精巣下降開始
・正中臍索：膀胱と臍をつなぐ管が退化したもの、尿膜管癌が発生（膀胱腺癌）
・腎疝痛→結石、急性腎盂腎炎
・精巣疝痛→精巣捻転症
・膀胱刺激症状：残尿感、排尿痛、頻尿。膀胱炎、膀胱癌、前立腺肥大
・背部叩打痛(CVA-t)：尿管結石、急性腎盂腎炎（腎石灰化では痛みなし）
・膀胱炎、尿道炎は発熱なし
・急性前立腺炎は係留熱、急性腎盂腎炎は間欠熱
・尿閉の原因：前立腺肥大、神経因性膀胱、骨盤内の癌再発（子宮頚癌、直腸癌、胃癌）、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、三環系抗うつ薬
・尿濃縮力障害→夜間頻尿、原因は低K、高Ca、慢性腎盂腎炎、間質性腎炎
・尿失禁
①真性：尿管異所性開口（奇形、TUR後）→尿路形成
②奇異性：尿閉（前立腺肥大、神経因性膀胱）→間欠的自己導尿
③切迫性：膀胱炎、脳血管障害、パーキンソン病、OAB→抗コリン薬
④緊張性：女性、腹圧負荷→排尿訓練
・過活動性膀胱OAB(over active bladder)：膀胱の不随意の収縮→切迫性尿失禁、疼痛あり、治療は抗コリン薬、Caブロッカー
・肉眼的血尿：尿1L中に1ml以上の血液（0.1%）
・顕微鏡的血尿：400倍検鏡で赤血球5個以上（沈査は1500回転/分×5分）
・無症候性血尿：腎細胞癌、腎盂癌、尿管癌、膀胱癌（泌尿器癌）
・Thompsonの2分杯法：第1,2尿ともに混濁なら膀胱より上、他は尿道
・ED：腎不全で起こることあり！、夜間陰茎勃起試験で勃起ありなら心因性
・EDの治療：①クエン酸シルデナフィル（バイアグラ）→cGMP分解抑制で血管拡張、ニトロとの併用は禁忌②PGE1海綿体注射
・陰嚢透光性あり→陰嚢水腫
・新生児の側腹部腫瘤→水腎症（腎盂尿管移行部狭窄）
・幼児の腹部腫瘤→神経芽腫、Wilms腫瘍
・尿沈査：白血球円柱→腎実質の炎症、赤血球円柱→糸球体の炎症、尿酸→4角形、シスチン結晶→6角形、シュウ酸結晶→8面体
・腎細胞癌：腎嚢胞、腎動静脈奇形との鑑別→選択的腎動脈造影
・KUB：腎、尿管、膀胱の単純Xp
・IVP：静脈性腎盂造影→ヨードアレルギー、糖尿病性腎症、MM、アミロイドーシス、脱水、腎不全では禁忌
・レノグラム：血流相（腎a狭窄で↓）→分泌相（水腎症で↓）→排泄相（結石で↓）、糸球体濾過は99mTc-DTPA、尿細管は99m-MAG/DMSAを使用
・副腎シンチ：皮質は128Iアルドステロール、髄質はMIBG
・尿流曲線（排尿速度-排尿時間）では残尿量不明（スパイロで残気量不明と同じ）
・TUR-P→前立腺肥大、TUR-Bt→膀胱腫瘍
・TUR症候群：水中毒で低Na→悪心、嘔吐、意識障害、肺水腫、治療は3%NaCl+フロセミド、予防は生理食塩水で還流する（電気メス使用時は付加）
・尿路変向：皮膚ろう、回腸導管、尿管S状結腸吻合（尿の再吸収で高Cl性アシドーシス、結腸内に結石多発）
・尿閉：ネラトンカテーテルで導尿、無理ならエコーで膀胱内尿を確認後、恥骨上部から垂直に穿刺
・馬蹄腎：尿管が峡部前方を通過→尿停留→水腎症、尿路感染、結石、Turnerに合併多い、症状あれば腎盂形成術
・海綿腎：両側の腎乳頭部に嚢胞→嚢胞内に尿停留→結石、感染。先天性だが壮年期に発見される
・Potter症候群：両側腎無発生→耳介低位、羊水過少→関節拘縮、肺形成不全、致死性
・孤立性腎嚢胞：片側性、遺伝性なし、無症状
・ARPKD：胎児期に羊水過少→肺低形成→呼吸不全。または小児期に腎不全→腹部腫瘤。門脈周囲の線維化→門脈圧亢進
・ADPKD(成人型多発性嚢胞腎)：両側性に多数の嚢胞→両側腹部腫瘤、高血圧、蛋白尿、血尿。中年で発症、10年くらいでCRF。肺、肝、膵にも嚢胞、脳動脈瘤合併
・先天性水腎症：新生児期の側腹部腫瘤で最多、腎盂尿管移行部狭窄が原因
・重複腎盂尿管：Weigert-Meyerの法則
腎の上から出た尿管は膀胱の下へ→尿管瘤(cobra head)で閉塞起こしやすい
腎の下から出た尿管は膀胱の上へ→VURで逆流起こしやすい
・下大静脈後尿管(PLIVC)：IVCの発生異常でIVCが尿管の前に来る→右の水尿管閉塞→水腎症、尿路感染、結石
・VUR(膀胱尿路逆流現象)：尿管膀胱移行部の発生異常（小児）、前立腺肥大、神経因性膀胱、重複腎盂尿管→反復性の腎盂腎炎、水腎症、検査は排尿時膀胱造影で尿管や腎杯の拡張程度を見る、生後数ヶ月で自然治癒、治癒しないなら外科的再建
・尿管異所性開口：男は外括約筋より近位に開口し尿失禁はない、女は外括約筋より遠位に開口し尿失禁あり
・尿管瘤：尿停滞→尿管拡張→水腎症、結石、腎不全
・尿管狭窄：尿管腎盂移行部に多い
・膀胱瘤：高齢女性、立位で膣口から膣前壁に覆われた球形腫瘤が突出、腹圧性尿失禁、二段排尿、排尿痛はなし
・POP(pelvic organ prolapse)：骨盤臓器脱、子宮脱、膀胱脱、直腸脱の総称、進行性、再発性、手術かペッサリー
・尿道裂
下裂：女は膣に開口、男は陰茎前彎で勃起障害
上裂：膀胱外反を伴う、男児に多い
・後部尿道弁：前立腺部に弁→微弱、滴下するような尿線→両側水腎症
・腎盂腎炎の原因→①VUR+尿路感染②血行性
・STDは尿道炎→前立腺炎→精巣上体炎
・尿路感染：成人は女に多い（∵尿道が短い）、老人は男に多い（∵前立腺肥大）、乳児は性差なし、尿培養は中間尿で10の5乗/ml以上、基礎疾患のない単純性と基礎疾患のある複雑性、ともに起炎菌は大腸菌
・クラミジア尿道炎：2週間前に性交渉、治療はテトラサイクリン、エリスロマイシン（マクロライド系）、NQ。細胞内寄生→好中球集まらず→非化膿性分泌物のみ、排尿痛なし、発熱なし。産道感染で新生児結膜炎、新生児肺炎、女性は卵管炎、骨盤炎、腹膜炎、Fitz-Hugh-Curtis(AST↑,ALT↑)
・淋菌性尿道炎：3日前に性交渉、G-桿菌、膿汁漏出、排尿痛あり、発熱なし、慢性化すると尿道狭窄起こす
・急性膀胱炎：性的活動期の女性、膀胱刺激症状（頻尿、排尿痛、残尿感、血尿）、発熱なし、治療は水分摂取と尿排泄性抗菌薬
・間質性膀胱炎：自己免疫、膀胱刺激症状、過活動性膀胱
・出血性膀胱炎：アデノ11、シクロホスファミド、放射線（頚癌の内照射etc）
・急性腎盂腎炎：発熱、CVAt+、造影CTで楔形の低吸収域
幼児（女児）→VUR、移行部狭窄
青壮年期男→尿路結石
老年期男→前立腺肥大、神経因性膀胱
・慢性腎盂腎炎：発熱なし、腎萎縮、高血圧、尿濃縮力障害、尿細菌培養陰性のことあり
・急性前立腺炎：悪寒戦慄を伴う発熱、会陰部不快感、排尿痛、頻尿、尿混濁、治療は脂溶性抗菌薬（テトラサイクリン、アミノ配糖体、NQ）、前立腺マッサージは禁忌
・慢性前立腺炎：発熱なし、排尿痛、排尿困難、頻尿、Xpで前立腺の石灰化、プロスタトディニア（圧痛のみで炎症-、細菌-）
・精巣上体炎（副睾丸炎）：これだけ淋菌（急性）、結核（慢性）、ベーチェット（他は全て大腸菌）、発熱、疼痛、陰嚢腫脹、硬結（ムンプスは精細管炎）
・尿路結核：肺結核から血行性、大部分は自然治癒、米のとぎ汁様無菌性膿尿、膀胱鏡で結核結節、結核性潰瘍、Xpで漆喰腎（石灰化）、尿路狭窄から膀胱萎縮へと進行
・尿路結石：側腹部痛と血尿とくれば石！CVAt+
95%は上部（腎、尿管）、夏、30代男性、30%は再発性、15%は両側性
分類：
80%はシュウ酸Ca結石、リン酸Ca結石
10%はMAP結石（リン酸Mgアンモニア結石）→尿路感染が原因
5%は尿酸結石、1%はシスチン結石→Xp陰性結石、CTには写る
原因：
70%は特発性（高Ca尿症伴うことが多い）
30%は続発性（原発性副甲状腺機能亢進症、ビタミンD中毒、紅茶/日本茶/ほうれん草/柑橘類はシュウ酸が多い、RTA、アセタゾラミド（緑内障治療薬）、シスチン尿症、高尿酸血症、プロテウスやクレブシエラ等の尿路感染（→MAP結石→腎盂にサンゴ状結石））
誘因：神経因性膀胱、腎盂尿管移行部狭窄、尿道カテーテル、長期臥床
予防：重曹で尿のアルカリ化（ただしMAP結石はアルカリ化禁忌）
治療：10mm以下はwash out、ブスコパン、NSAID。内視鏡的経尿道尿管破石術TUL、水腎症には尿管ステント、ESWL（炎症+、妊婦は禁忌、結石嵌頓挫に注意）。Ca結石はサイアザイド、尿酸結石にはアロプリノール、シスチン結石にはDペニシラミン
・膀胱結石：痛みなし、ESWL、内視鏡的膀胱破砕術、EDTAで溶かす、神経因性膀胱、前立腺肥大、尿道留置カテーテルによる
・腫瘍マーカー
前立腺癌→PSA(スクリーニングに使う、唯一早期診断可能)、γ-Sm
卵黄嚢腫瘍、胎児性癌、奇形癌→AFP
絨毛癌→hCG
・腎細胞癌：腺癌、50代男、古典3徴（無症候性血尿、側腹部腫瘤、腎部疼痛）、随伴症状（発熱、倦怠感、多血症(EPO↑)、高Ca(PYHrP↑)）、合併症は腫瘍塞栓による左精索静脈瘤、腺癌なので放、化は効かない、肺転移があっても根治手術する！、転移例にもIFN有効
・腎芽腫(Wilms腫瘍)：乳児期の腹部腫瘤、アクチノマイシンDが著効、合併症としてWAGR（無虹彩、尿路奇形、精神遅滞）、Beckwith-Widermann（臍帯ヘルニア、巨舌、巨体）
・腎盂尿管腫瘍：移行上皮癌、多発再発性、無症候性血尿、側腹部鈍痛、片側水腎症、再発防止のため腎も含めて尿管摘出
・膀胱腫瘍：移行上皮癌、しかし頂部は尿膜管由来で腺癌、原因はタバコ、染料（ナフチルアミン、ベンチジン、4-アミノジフェニル、オーラミン、マゼンダ）、膀胱三角部に多い、無症候性血尿、再発性膀胱炎、排尿障害、水腎症、リンパ行性肺転移、診断は尿細胞診、膀胱鏡、浸潤度判定にMRI、治療は表在癌にはTUR-Bt,BCG！,抗癌剤注入、浸潤癌には膀胱、前立腺、精嚢全摘と尿路変向
・前立腺肥大：内腺の肥大→尿道圧迫強い、弾性硬、表面平滑、経直腸的エコーで癌と鑑別、尿流測定で残尿程度を知る、国際前立腺症状スコア（8-19が中等症）
病期1期：夜間頻尿→αブロッカー
病期2期：残尿→αブロッカーかTUR-P
病期3期：尿閉、奇異性尿失禁→TUR-P
・前立腺癌：外腺由来、骨転移→骨形成性、石様硬、凹凸不整、経直腸的針生検で確診
ステージA：前立腺肥大のTUR-Pで癌が偶然全部とれた→経過観察
ステージB：前立腺内に限局→全摘か密封小線源
ステージC：被膜外に進展→密封小線源
ステージD：転移例→抗アンドロゲン療法（LHRHアナログ、エストラムチン-フォスフェイト療法=E+抗癌剤）
・精巣腫瘍：無痛性陰嚢腫大、発赤や透光性なし、生検禁忌→とりあえず高位精巣摘除術、90%が胚細胞由来、卵黄嚢腫瘍は0～10才、セミノーマは20～40才、悪性リンパ腫は50才～
セミノーマ：最多、放射線感受性大、治療は高位摘+シスプラチン+放
胎児性癌、卵黄嚢腫瘍、奇形腫：AFP↑、治療は高位摘+シスプラチン
絨毛癌：hCG、初期から血行性転移で予後不良、治療は高位摘+シスプラチン
悪性リンパ腫：治療はCHOP療法?
・神経因性膀胱：排尿困難→肉柱形成、結石、VUR、水腎症。排尿中枢はS2-4、排尿中枢より下の障害→残尿→奇異性尿失禁、尿意は知覚神経障害ならなし、治療は間欠的自己導尿（1日5，6回）
・精索静脈瘤：90%が左、腎細胞癌による腫瘍塞栓が原因、両側性では不妊
・精索捻転症：幼少、思春期、6h以内にope、Prehn徴候（精巣を手で持ち上げると疼痛↑）、精巣上体炎はPrehn徴候なし（持ち上げると疼痛↓）、対側睾丸も予防的に精巣固定術を行う
・精巣外傷：白膜の縫合か対側精巣への自己免疫予防のため精巣摘出術

公衆衛生ポイント

公衆衛生ポイント

・出生107万、死亡120万、婚姻70万、離婚25万
・総再生産率：0.67（1人の女性が一生に産む女児の数）→母体の死亡を考慮したものが純再生産率0.66
　合計特殊出生率：1.39（1人の女性が一生に産む子供の数）
・合計特殊出生率
国内のトップは沖縄＞九州、最下位は奈良＞秋田＞京都＞北海道＞東京
世界のトップはアメリカ、フランス、最下位はイタリア、ドイツ、日本
・出産年齢は30才がピーク、20代は減少、30代は増加
・死亡統計にはWHOの国際疾病分類（ICD）が用いられる
・65才以上の死亡割合：日本、スウェーデンがトップで85%
・年齢調整死亡率：標準の年齢人口構成にしたときの死亡者の割合→男5.4、女2.7（人口1000対）（標準集団×観察集団死亡率）
・粗死亡率は高齢化が進んだので増加、年齢調整死亡率は医療が進んだので減少
・標準化死亡比SMR：観察集団×標準集団死亡率/期待死亡数
・標準化罹患率：標準集団×観察集団罹患率
・死亡率は国内でその疾患で死ぬ割合、致命率はその疾患になった人がそれで死ぬ割合（狂犬病の死亡率は0%、致命率は100%）
・平均余命：x才の人があと何年生きるか
　平均寿命：0才の人があと何年生きるか（0才の平均余命）→男79才、女86才
・平均初婚年齢：男30才、女28才、夫婦の年齢差は縮小傾向（歳の差カップルが報道されるのは珍しいから！）
・離婚率：2（人口1000対）、同居5年以内が35%、15年以上が27%（ロシアの離婚率は4.99で世界トップ）
・死産比＝死産/出生、死産率＝死産/出産、出産＝死産+出生
・妊産婦死亡率：妊娠中～妊娠終了6週までの母体の死亡、4.8（出産10万対）
・周産期死亡率：妊娠22週～生後1週まで児の死亡、4.2（出産1000対）
・早期新生児死亡率0.8、新生児死亡率1.2、乳児死亡率2.4（出産1000対）
・総人口１億3000万人、男：女＝95：100
・人口ピラミッドはひょうたんに近いつぼ型
・老年人口（65才以上）は23%、年少人口（14才まで）は13%→生産年齢人口は残りの64%
年少人口指数＝年少人口/生産年齢人口＝13/64＝20%
老年人口指数＝老年人口/生産年齢人口＝23/64＝36%
従属人口指数＝年少人口＋老年人口/生産年齢人口＝56%
老年化指数＝老年人口/年少人口＝23/13＝175%
・前期老年人口：1400万人（13%）、後期老年人口：1300万人（10%）→合計23%
・老人の単独世帯の増加で、世帯数は増加傾向（4860万世帯）、平均世帯人員は減少傾向（2.59人）→核家族は減少傾向
・死因順位：１位：悪性新生物30%、２位：心疾患16%、３位：脳血管疾患11%、４位：肺炎10%、５位：老衰、６位：不慮の事故、７位：自殺
・悪性新生物、心疾患、肺炎は増加傾向（年齢調整死亡率は全て減少傾向）
・年齢別死因：0～4才：先天奇形、染色体異常、5～9才：不慮の事故、10～14才：悪性新生物、15～39才：自殺、40～89才：悪性新生物、90～99才：心疾患、100才～：老衰
・悪性新生物：男は肺＞胃＞大腸＞肝、女は大腸＞肺＞胃＞膵、胃癌と子宮癌は減少傾向、悪性新生物がなくなると平均寿命は4年伸びる
・脳血管疾患：脳梗塞＞脳出血＞SAH
・肺炎の大部分は80才以上の誤嚥性肺炎→対策は座位での食事、口腔内ケア、粘性の食事
・不慮の事故：0才と75才以上は窒息（うつぶせ寝と餅）、1～74才は交通事故→全体では窒息が最多、ついで交通事故（減少傾向）
・自殺：H22は3万人を切った、男は経済苦、女と老人は健康苦、総数では健康苦、厚労省統計では秋田、警察統計では山梨が最多
・自殺の国際比較：ハンガリー、ロシア、日本
・健康の定義：WHO憲章では、身体的、社会的、精神的に良好な状態、1999年総会では霊的も加わる
・疾病統計（しっぺいとうけい）
国民生活基礎調査：3年ごと、世帯調査、層化無作為抽出（サンプリング）、有訴者率、通院率、介護状況、世帯所得
患者調査：3年ごと、患者対象、層化無作為抽出（サンプリング）、受療率、在院日数
国民健康栄養調査：健康増進法に基づいて保健所が実施、世帯調査、層化無作為抽出（サンプリング）、身体状況、栄養摂取量、生活習慣
・受療率：入院は精神疾患（統合失調症）が１位、外来はう歯を含む消化器疾患が１位
・入院の６割、外来の４割が65才以上
・平均在院日数は18.8日と長い→病床あたりの医師数、看護師数は低い、しかし人口あたりの医師数、看護師数は英米と同じ水準
・国民医療費35兆円、介護保険は含まない、国民医療費の半分以上は65才以上、国民所得の9.9％、GDP比8.5％（OECD諸国では中位、最高はアメリカの17%）
・国民医療費の財源：保険料が49％、公費37%、患者負担14%
・入院外医療費(37.7%)＞入院医療費(36.8%)
・医療費で最も高いのは循環器疾患20%、悪性新生物は12%
・医療費に含まれないもの：正常妊娠、正常分娩、差額ベッド、健康診断、予防接種、義肢義眼
・院外処方が増えたので医療費における薬剤比率は低下
・疫学の有益度：コホート、介入研究＞症例対照研究、メタアナリシス
・人年法：１万人を10年間追跡して10人が発症→10/1万人10年＝1/1万人年、1年の途中では0.5年とカウントする
・相対危険度＝リスクありのときの発生率/リスクなしのときの発生率
　寄与危険度＝リスクありのときの発生率-リスクなしのときの発生率
・コホート研究（前向き研究）：喫煙する人しない人を100人ずつ集めてきて、今後50年間肺癌になるかを調べる→時間と費用がかかる、稀な要因にも有効、稀な疾患だと徒労に終わる、罹患率がわかる
・患者対照研究（後ろ向き研究、CaseContorolStudy）：肺癌患者100人のカルテを読んで、肺癌患者の内、何人が喫煙者か調べる→時間と費用がかからない、稀な疾患にも有効、記億が曖昧で因子の有無が定かでない、寄与危険度が不明、相対危険度はオッズ比で推測
・メタアナリシス：個々の研究を集めて分析する
・ハイリスクアプローチ：高血圧患者に降圧薬を飲ませて脳血管障害がどれだけ減るか調べる、リスクの高い集団に介入してアウトカムを得る研究
・1次予防：予防→ワクチン、健康増進、転倒防止、健康教育、食生活改善
　2次予防：早期発見→健診、がん検診、メタボ検診（特定健康診査）マススクリーニング
　3次予防：増悪させない→リハビリ、DMのインスリン療法、不眠症のカウンセリング、肺気腫の禁煙指導、高血圧の降圧剤
・がん健診：効果判定は介入研究（コホートなんてできない→がん健診を受けないでどうなるか実験できないから）、2次予防、胃癌、肺癌、大腸癌、乳癌は40才から、子宮頸癌は20才から
・プライマリヘルスケア：健康教育、家族計画（多産多子は母体の負担）、食料の確保、医薬品の確保、上水道の完備、予防接種
・WHO宣言
アルマアタ宣言：発展途上国のプライマリヘルスケアについて、上水道の完備をしましょう
オタワ憲章：先進工業国のプライマリヘルスケアについて、生活習慣病を防ぎましょう
・スクリーニングテスト：2次予防、検査だけでなく、診察、医療面接でも行う
・スクリーニングは感度の高い検査、確定診断は特異度の高い検査を使う
・疫学の用語（定義をはっきりさせると良い）
感度：病気の人が陽性になる確率
特異度：病気でない人が陰性になる確率
陽性的中率：検査陽性の人が病気である確率
陰性的中率：検査陰性の人が病気でない確率
偽陽性率：１-特異度（病気でないのに陽性の確率）
偽陰性率：１-感度（病気なのに陰性の確率）
尤度比：感度/1-特異度
検査前確率：有病率
検査後確率：検査陽性の人が病気である確率、検査陰性の人が病気である確率（検査結果を踏まえてその人が病気である確率）
・メタボ診断基準
男85cm、女90cm、内臓脂肪面積100c㎡以上が前提で、①血圧130/85、②TG150以上/HDL40以下、③FBS110以上のうち2項目以上
・メタボ診査(特定健康診査)：医療保険者（市町村、企業）に実施義務、40～74才が対象、特定保健指導は初回面接20分以上/8人以下に80分以上、医師、看護師、管理栄養士が行う、6ヶ月後に改善状況を確認
・肥満は男の31%、女の22%、糖尿病2200万人
・至適血圧120/80、正常血圧130/85未満、正常高値血圧140/90未満、Ⅰ度高血圧140/90以上、Ⅱ度高血圧160/100以上、Ⅲ度高血圧180/110以上
・アルコール幻覚：幻聴
・喫煙率：男37%、女性12%（男は減少傾向、女は増加傾向）
・男：欧米より多くてアジアより少ない
　女：欧米より少なくアジアより多い
・タールに毒性、ニコチンに習慣性
・胃潰瘍、骨粗鬆症は喫煙もリスク、喫煙のRRは肺癌5倍、喉頭癌30倍
・禁煙外来：禁煙宣言書、きっぱり断煙、周囲の励まし、灰皿の除去
・健康日本21：健康増進法に基づく1次予防、寝たきりを予防し健康寿命の延長を目指す、健康手帳の交付、健診は含まれない、市町村が地域ごとに計画、具体的数値目標を設定、①栄養、②運動、③休養、④分煙、⑤アルコール、⑥8020運動（80才以上では歯は男10本/女8本が現実）、⑦糖尿病、⑧循環器病、⑨がん登録
・トータルヘルスプローモーション：労働者の健康維持、産業医が検診、問題があれば各担当者（運動指導担当者、産業保健指導担当者、心理相談担当者、産業栄養指導担当者）が指導
・低出生体重児が増加、男児8.5％、女児10.8％（女児は強いので低出生でも生きる）
・妊産婦死亡率4.8（出産10万対）、原因：弛緩出血、子宮破裂、脳出血、羊水塞栓
・周産期死亡率4.2（＝早期新生児死亡+22週以降の死産）（出産1000対）、母体原因：胎盤、臍帯、卵膜の異常、胎児原因：先天奇形/染色体異常
・早期新生児死亡率0.8（出産1000対）、原因1位：先天奇形/染色体異常
　新生児死亡率1.2（出産1000対）、原因1位：先天奇形/染色体異常、2位：呼吸循環障害、3位：出血
　乳児死亡率2.4（出産1000対）、原因1位：不慮の事故、2位：呼吸循環障害、3位：SIDS
　幼児死亡の原因1位：先天異常、2位：不慮の事故、3位：悪性新生物
・死産：妊娠満12週以降の死児の出産
・人工死産14.5＞自然死産11.7（出産1000対）、合計3万件
・人工死産率が最高は15～19才、最低は30～34才、自然死産率が最高は45～49才、最低は25～29才
・新エンゼルプラン（母子保健法）：少子化対策
・健やか親子21（母子保健法）
①思春期の保健教育：10代の自殺率、中絶率、性病率を減らそう
②出産の安全性：妊産婦死亡率、産後うつ病を減らそう、産婦人科医や助産師を増やそう
③小児保健医療の向上：低出生、不慮の事故、妊婦の喫煙率を減らそう
④子供の発達と育児不安の解消：虐待を減らそう、出産後1Mの母乳栄養、親子の心理に対応できる小児科医を増やそう
・母子保健法：
保健所→低出生体重児2500g未満への訪問指導、小児慢性特定疾患への訪問指導
市町村→健康診査、葉酸摂取、母子健康手帳の発行、出生届受理、必要に応じ母子健康センターを設置
健康診査：妊産婦（23週までは4週、24～35週までは2週、36週以降は1週に1回、産褥1ヶ月に1回）、乳児、幼児（1才6ヶ月、3才）→都道府県が行う
国籍にかかわらず、妊娠連絡票を病院が発行→母子健康手帳を市町村が発行、母子健康手帳は妊娠出産育児の健康記録
市町村が妊婦の葉酸0.4mg/日摂取指導
出生届は14日以内、死亡届は7日以内に市町村役場へ提出
・未熟児養育医療：2000g未満、1才未満、医療費免除、実施は保健所の設置市区
・自立支援医療（育成医療）：身体障害児、18才未満
・育児休業基本給付金：国民健康保険/社会保険、育児休業中に支給
　育児休業者職場復帰給付金：国民健康保険/社会保険、育児休業終了6ヶ月後に支給
　出産育児一時金：社会保険、35万円支給
・産後産前の休暇：労働基準法、出産予定日の6週前～出産8週後は「休める」、出産から6週後までは「休まないといけない」
・母体保護法
人工妊娠中絶、命令をもって定める不妊手術
人工妊娠中絶は都道府県医師会が指定した母体保護法指定医が行う、胎児適応なし、死児のときは都道府県医師会指定医でなくてもよい、年間25万件、20才未満は年間3万件、12週未満が95％
・児童相談所
児童福祉法に基づき、都道府県、政令指定都市に設置、児童福祉施設ではない
一時保護、虐待相談、虚弱児相談、障害児相談、非行相談、不登校相談
・児童福祉施設：助産施設、乳児院、母子生活支援施設、保育所、児童養育施設、児童自立支援施設、知的障害児施設
・老人保健法
健康手帳の交付、40才以上は基本健康診査（問診、身体測定、血尿、検尿、血液、血糖、心電図、眼底、肝炎ウィルス、受診指導、歯周病、骨粗鬆症）、訪問指導
・ゴールドプラン21
活力ある高齢者像、高齢者の尊厳の確保と自立支援、支えあう地域社会、信頼ある介護サービス
・精神保健福祉法
精神障害者保健福祉手帳は1～3級で2年ごとに認定、精神保健指定は厚生大臣が指定、措置入院は0.6％
精神保健福祉センター：都道府県に1つ→訪問指導は保健所が担当（センターは都道府県に1つなので無理）、アルコール依存相談、薬物依存相談、認知症相談、引きこもり相談、家庭内暴力相談、保健所への技術指導、調査研究、デイケア（医療保険）
精神科病床：35万床、民間が多い、利用率89%、平均在院日数350日、入院は統合失調症が最多、外来は気分障害が最多
・学校安全保健法
生徒、職員の健康増進（産業医ではない）、学校の安全管理
学校定期健康診断：心電図は小中高各1年、胸部X線は高1（被曝するので義務教育中はしない）、検尿や視力は各学年、色覚検査はしない、聴力は小4,6中2高2以外
学校医：学校保健安全計画、学校定期健康診断、生徒の健康相談、校長の求めにより救急処置、設置者の求めにより就学時健康診断や職員健康診断
出席停止は校長、学校閉鎖や学級閉鎖は設置者の権限
・学校伝染病の出席停止期間
流行性角結膜炎：医師により伝染のおそれがないと認められるまで
咽頭結膜熱：主症状消失後2日まで
インフルエンザ：解熱後2日まで
麻疹：解熱後3日まで
風疹：発疹消失まで
流行性耳下腺炎：耳下腺腫脹消失まで
水痘：全ての発疹が痂皮化するまで
第1種学校伝染病（1類、2類）：治癒するまで（新型、H1N5など）
・保険所
地域保険法に基づき都道府県、政令指定都市、政令で定める市区に設置、所長は医師以外でも可能
人口動態統計、公衆衛生、保健師関連、母体/乳幼児/老人の衛生、歯科衛生、精神衛生、結核/性病/伝染病
・市町村保健センター
地域保険法に基づき市町村は市町村保健センターを設置することができる、所長は医師である必要はない、市町村の健康づくり、母子保健や老人保健の拠点
・医師法：公衆衛生の向上、応召の義務、異状死体の届出、処方箋、診療録の義務、臨床研修の義務、ただし「保険医は厚生労働大臣が定める治療以外はしてはならない」は保険医療養担当規則
・守秘義務は刑法が規定∴違反すると刑事罰
・医師届出義務
異状死体、異状死産児：医師法、24時間以内に警察署長
死亡診断書、死体検案書：医師法、死亡後7日以内に死亡届に添付して市町村に提出→埋葬許可証が発行される
麻薬：麻薬取締法、速やかに知事
1～4感染症：感染症法、直ちに保健所長
5類感染症：感染症法、7日以内（梅毒,HIV）に保健所長
食中毒：食品衛生法、直ちに保健所長
診療所開設：医療法、開設後10日以内に保健所長
・診療録
医師法により規定、医師だけでなく看護師なども記入、保存期間5年間（検査記録は2年間）、修正液で消すことは避ける→2重線+押印で訂正
・死亡診断書は医師、歯科医師が発行、死体検案書は医師のみ
・自殺、他殺は「その他および不詳の外因死」
・ソーシャルワーカー、ケースワーカー、ケアワーカー、ケアマネージャー、ホームヘルパー、准看護師は国家資格ではない、准看護師は知事が任命
・医師数：225人/10万（286万人）、毎年7500人卒業、研修医は15000人
　看護士数：935人/10万
・平均入院日数：18日→100病床あたりの医師数が少ない（日本15.6、アメリカ78.4）、しかし人口あたりの医師数はアメリカと同数（日本2.15、アメリカ2.43）
・医療法：医療施設、医療計画、医療広告についての法律
特定機能病院：医療法、高度の医療技術の開発と教育、救急医療を行う義務はない、大学病院、国立循環器病センター、国立がんセンター、府立成人病センターなど
診療所開設：医療法規定、臨床研修終了医師であれば許可の必要はない、開設後10日以内に保健所に届出
薬局：保険薬局（院外薬局）は健康保険法で規定、院内薬局（調剤所）は減少傾向、医薬分業が60%以上、薬剤師は薬剤師法
・医療圏（医療法）
1次医療圏：かかりつけ医
2次医療圏：都道府県内で完結するように
3次医療圏：高度専門医療（特定機能病院、救命救急センター、母子医療センター）
・医療計画（医療法）
都道府県が作成、地域の医療資源の有効活用、2次医療圏の病床数をコントロール、医療費削減や医師数に関する規定はない
・医療安全支援センター：医者、病院に関する苦情受付、患者への医療情報の提供、都道府県、政令指定都市、特別区に設置
・憲法第25条：全ての国民は健康で文化的な最低限の生活を営む権利を有する
・生活保護
福祉事務所が実施、ケースワーカーが担当、200万人以上、保護理由で「世帯主の傷病」は40％以下、ジニ係数（所得の不平等さを反映）はOECD中最低、しかし貧困率（可処分所得が平均の50%以下の人の割合）は15.7%でOECD諸国中ワースト4位
・医療保険
社会保険か国民健康保険のどちらかに全員が加入（国民皆保険）、社会保険は健康保険法、国民健康保険は国民健康保険法が規定、保険者は利潤追求できない
被用者保険（社会保険）：職域保険、59%を占める、保険者は政府、健康保険組合、共済組合、大正11年制定
国民健康保険：地域保険、41%を占める、保険者は市町村、昭和13年制定（国民皆保険になったのは昭和13年以降）
退職者保険：65才～75才の退職者は国民健康保険と社会保険でまかなう
後期高齢者医療制度：75才以上、保険料は納入する、保険料10%、現役世代からの保険金40%、公費50%（全部で6.6兆円）
・医療費：原則3割、3才未満は2割負担、70才以上は1割（一定所得ある人は3割）、保健医療なら上限は5～10万円（残りは公費負担）
・公費医療
児童福祉法：小児慢性特定疾患
予防接種法：副反応
身体障害者福祉法：自立支援医療（育成医療）
生活保護法：医療扶助
母子保健法：(未熟児)養育医療
精神医療福祉法：措置入院
石綿
・老人福祉法：都道府県、市町村は老人福祉計画を立案、老人介護福祉センターは相談助言
・介護保険
強制加入、保険者は市町村、地域ごとに保険料が違う、被保険者は40才以上、ケアプランは本人またはケアマネージャーが作成、施設サービスは要介護のみ、要支援は介護サービス受けられない、40～64才は特定疾患（癌、RA、パーキンソン、膝股関節変形症）がある場合のみ介護保険を給付
・地域包括支援センター
介護保険法に基づき市町村に設置、高齢者への虐待防止、要支援の人に対する介護予防、保健師、ケアマネージャー、社会福祉師が置かれる
・介護保険の施設サービス
指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）：生活ができない認知症、寝たきり、一度入ると死ぬまで入る→リハビリはしない
介護老人保健施設（老人保健施設）：PT,OTのもと在宅を目指してリハビリ
指定介護療養型医療施設：医療依存度が高い人
療養病床群：一般病院の中に介護施設を併設したもの→医療保険の適応、機能は指定介護療養型医療施設と同じ
・第1号被保険者（65才以上）の介護保険料は3年に1度見直し、地域ごとに異なる、要介護5で35万円分給付（あとは5万円ずつ減）
・新障害者プラン：5カ年計画、リハビリ、ノーマライゼーションを目指す、身体障害、知的障害、精神障害
・障害者自立支援法：9割給付、給付で最も多いのは内部障害の人工透析、身体障害で最も多いのは肢体不自由、身体障害に温痛覚障害は含まれない、精神保険福祉法の精神科医療と身体障害者福祉法の更生医療と児童福祉法の育成医療を一本化したもの
・身体障害者福祉法
身体障害児10万人、身体障害者348万人、肢体不自由が約半数、原因は疾病20％、事故10％、加齢5％、身体障害者手帳は福祉事務所が発行、肢体不自由児施設は児童福祉法で規定
・知的障害：55万人、発達障害、高次脳機能障害
・身体障害者手帳：福祉事務所が発行、1～6級
・国際生活機能分類(ICF)：WHOによる障害の分類
①機能障害：生物レベル、機能の欠損（脳血管障害による片麻痺）
②能力障害：個人レベル、日常生活動作の制約（片麻痺による衣服着脱困難）
③社会的不利：社会レベル、社会参加の制約（片麻痺による職場配置転換）
・日常生活動作：独立生活に必要な基本動作、食物摂取、排泄、衣服の着脱、入浴、屋外歩行
・水道：上水道普及率98%、下水道普及率74%（欧米より低い）、塩素消毒によるクロロホルム（トリハロメタン）の発生、塩素消毒できないクリプトスポリジウムが問題、大腸菌は一切検出されてはいけない、一般細菌は100コロニー/ml以下
・食品衛生法：乳幼児のおもちゃについても規定、食料自給率はエネルギーベースで40%（仏は120%）、保健機能食品は消費者庁が規定、特定効能食品には栄養機能食品と特定保健用食品（薬剤基準で作られる）がある、特定用途食品には病院食や妊産婦/嚥下困難者用食品や特定保健用食品がある
・食中毒：食品衛生法により直ちに保健所長に届出、夏はビブリオ、冬はノロ、死亡例はふぐのテトロドトキシンによる、件数は細菌性、患者数はウィルス性が多い、細菌の件数トップはカンピロバクター、患者数トップはサルモネラ、ウィルスは件数患者数ともにノロウィルス
・公害：環境基準法
第一種：誰が原因か特定できない→四日市喘息(SO2)
第二種：誰が原因か特定できる→水俣病（有機水銀、熊本水俣湾、新潟阿賀野川）、イタイイタイ病（Cd、富山県神通川）、慢性ヒ素中毒（宮崎県土呂久地区）
・生物濃縮：有機水銀（メチル水銀）、ダイオキシン、PCB、DDT、BHC→脂溶性、化学的安定、急性中毒なし
・水俣病（有機水銀中毒）：Hunter-Russell症候群、求心性視野狭窄、小脳失調、感覚障害、難聴（「水俣病は九州かな？」）
・イタイイタイ病（Cd中毒）：近位尿細管障害→Fanconi症候群→骨軟化症、蛋白尿
・慢性砒素中毒：皮膚癌、色素沈着、肺癌、多発神経炎、鼻中隔穿孔（鼻中隔穿孔は6価クロムも）
・ダイオキシン：低温の焼却炉、タバコ、自動車排ガス→母乳や食物を介して発がん、催奇形性、環境基準法ではなくダイオキシン特別措置法
・内分泌かく乱物質：ダイオキシン、PCB、DDT、アルキルフェノール（洗剤、殺虫剤）、フタル酸エステル（ビニール）、トリブチルスズ（魚網）
・シックハウス（化学物質過敏症）：ホルムアルデヒド、トルエン（尿中馬尿酸）、キシレン（尿中メチル馬尿酸）、環境測定をすること、ただし環境濃度が正常でも否定できない（中毒ではなく過敏症だから）
・大気汚染：大気汚染防止法
二酸化硫黄SO2：四日市喘息
二酸化窒素NO2：化石燃料（ボイラー、車）
一酸化窒素CO：車
浮遊粒子状物質SPM：トラック（ディーゼル車）
光化学オキシダント：紫外線でNOxや揮発性有機化合物VOC（ベンゼン、トリクロロエチレン、フロン）が変化し、オゾンやアルデヒドができる（＝光化学オキシダント）
・CO2は京都議定書、ダイオキシンはダイオキシン特別措置法→環境基準法ではない
・水質環境基準：シアン、アルキル水銀、PCB→検出されないこと（0bpm）
・水質基準は水道法、環境基準は環境基準法、排水基準は水質汚濁防止法
・地球温暖化→水没地域の増加→蚊の発生↑→マラリア、デング熱↑
・地球サミット：
ストックホルム宣言：人間環境宣言
リオデジャネイロ宣言：環境開発宣言
・環境保全条約
ラムサール条約：水鳥保護
ワシントン条約：絶滅動物取引禁止
バーゼル条約：産業廃棄物の海外廃棄禁止
ロンドン条約：海洋汚染禁止
ウィーン条約、モントリオール議定書：オゾン層保護
・ゴミ最終処理場：面積は減少してるが、それ以上にゴミが減少→残余年数は増加傾向！
・医療廃棄物
特別管理一般廃棄物：血液の付着したもの
特別管理産業廃棄物：メス、注射針（怪我するもの）
・マニフェスト制度：医療廃棄物の委託業者がきちんと処分しているかどうかチェックするシステム
・産業医
労働安全衛生法で規定、医師資格+厚労大臣認定研修
常時50人なら嘱託医1人、常時1000人なら専属医1人（有害業務なら500人）
主な業務：健康診断（年1回、特殊は半年に1回、産業医の義務ではない）、職場巡視（月1回）、衛生委員会出席（月1回）、疫学調査、衛生教育、健康相談
産業医の業務でないもの：統括安全衛生管理（工場長）、作業環境測定（作業環境測定士）、業務上疾病の認定（労働基準監督署）、疾病の管理（臨床医）
・労働衛生3管理：作業環境管理、作業管理、健康管理
・管理濃度：労働安全衛生法、第1管理区分（適切）、第2管理区分（改善余地）、第3管理区分（不適切）
・許容濃度：日本産業衛生学会勧告、労働者に影響を及ぼさないであろう濃度、天井値はどの時点でも超えてはならない濃度、短時間曝露限界値は15分間で超えてはならない濃度合計
・労働災害補償保険（労働保険）：保険者は政府、被保険者は全労働者、保険料は事業者負担（強制加入）、労災指定病院では事故負担なし、遺族補償金銭給付、過労死への給付、労災認定は労働基準監督署
・労働災害は交通事故よりも少なく減少傾向、死傷者は製造業や建設業が最多、述べ労働時間あたりの死傷者は運搬業が最多、業務上疾病では災害性腰痛が最多（→作業内容聴取、作業時姿勢の改善、ただし安静臥床は必要でない）
・塵肺健康診査：3年に1回、管理区分2（Xp所見あり）では毎年、作業歴聴取と胸部Xp→所見ありならスパイログラフィー→異常ありならツ反や喀痰細胞診、管理区分1（所見なし）、管理区分2（Xp所見あり）、管理区分3（作業転換）、管理区分4（療養）
・金属中毒
鉛：乾電池、車のバッテリー、七宝焼き、塗装（鉛とクロム）、症状はヘムの合成障害（鉄芽球性貧血）、撓骨神経麻痺、鉛脳症、麻痺性イレウス（鉛穿通）、血中鉛↑、尿中δALA↑（∵鉛はδALAD阻害）
有機鉛（アルキル鉛）：ガソリンに含まれていた、小球性貧血、精神神経症状
ヒ素：殺鼠剤、半導体製造、皮膚色素沈着、皮膚癌、鼻中隔穿孔、肺癌、多発神経炎
クロム（特に6価クロム）：クロムメッキ、皮なめし、接触性皮膚炎、鼻中隔穿孔、肺癌、多発神経炎
マンガン：乾電池製造、大脳基底核沈着でPakinsonism
ベリリウム：皮膚や肺に肉芽腫
金属ヒューム（銅、亜鉛）：肺水腫
・有機溶剤：脂溶性で肝代謝→肝障害
ベンゼン：ガソリンに含まれる、再生不良性貧血、白血病、尿中フェノール↑
トルエン：シンナー（塗料を溶かす溶媒）、接着剤、中枢神経抑制、尿中馬尿酸↑（ただし1日くらいで代謝されるので、休日明けに尿中濃度を測定しても意味が無い）
キシレン：尿中メチル馬尿酸↑以外はトルエンと同じ
スチレン：ゴムの合成、粘膜刺激症状、尿中マンデル酸↑
トリクロロエチレン：IC洗浄剤、ドライクリーニング、肝障害、尿中総酸塩化物↑
四塩化炭素：塩化ビニル可塑剤、肝障害
N-ジメチルホルムアルデヒド：尿中Nメチルホルムアルデヒド↑
・ガス中毒
CO：HbCOはピンク色なのでチアノーゼがでない、治療は高圧酸素療法
シアン（青酸、CN）：メッキ、ミトコンドリアのチトクローム酸化酵素阻害→細胞内呼吸障害→SpO2正常でチアノーゼ出ない、治療は亜硝酸+チオ硫酸法
硫化水素（H2S）：チトクローム酸化酵素障害、肺水腫、死体は緑色調の暗紫赤色の紫斑、自殺目的→空気より重いので階下の人も巻き添え、下水道事故→仲間を助けようとして巻き添え、下水道工事では作業場の酸素濃度（18%以上ないと酸素欠乏）と硫化水素濃度の測定が義務（労働安全衛生法）
・農薬中毒
パラコート：除草剤、口腔粘膜/消化管粘膜びらん→肺水腫→肺線維症(2週間後)→呼吸不全で死亡、肺線維症へ進行させるので酸素投与は禁忌、対症療法のみ（胃洗浄、血液吸着、血液透析）
有機リン剤（パラチオン、スミチオン）：殺虫剤、ChE阻害→Ach過剰→NMJ異常興奮+副交感神経異常興奮→けいれん、縮瞳、流涙、流延（りゅうえん）、発汗（発汗は交感神経支配だが伝達物質がAchなので）、血中ChE低下、治療はアトロピン、PAM
カーバメイト：有機リンとほぼ同じだが、PAMは無効
有機塩素剤（DDT,BHC）：生物濃縮を起こす、中枢神経症状（けいれん）
・職業がん：離職後も定期健康診断、発がんすれば労災保険適応、最多は膀胱癌
膀胱癌：ナフチルアミン、ベンチジン、アミノジフェニル、ニトロジフェニル、オーラミン、マゼンダ
肺癌：ヒ素、6価クロム、クロロメチルエーテル、ニッケル、コールタール、石綿
白血病：ベンゼン
皮膚癌：ヒ素
肝血管肉腫：塩化ビニルモノマー
・医療施設
診療所：19床以下、医療法
病院：20床以上、医療法
特定機能病院：医療法、高度先進医療、大学病院、国立循環器病センター、国立がんセンター、府立成人病センターなど
地域医療支援病院：医療法、かかりつけ医の支援、MRIの共有、かかりつけ医の代わりに救急医療
市町村保健センター：地域保健法、市町村レベルの健康づくり
地域包括支援センター：介護保険法、市町村に設置、高齢者への虐待防止、要支援の人に対する介護予防、保健師、ケアマネージャー、社会福祉士が置かれる
医療安全支援センター：医療法、医者、病院に関する苦情受付、患者への医療情報の提供、都道府県、政令指定都市、特別区に設置
母子健康センター：母子保健法、健康診査、葉酸摂取、母子健康手帳の発行、出生届受理、市町村が必要に応じ設置
精神保健福祉センター：都道府県に1つ→訪問指導は保健所が担当（センターは都道府県に1つなので無理）、アルコール依存相談、薬物依存相談、認知症相談、引きこもり相談、家庭内暴力相談、保健所への技術指導、調査研究、デイケア（医療保険）
老人介護福祉センター：市町村は老人福祉計画を立案、相談助言
救急医療情報センター：救急医療の情報収集
・救急医療機関（全て2次医療圏に入る）
初期救急医療機関：休日夜間急患センター、在宅当番医
2次救急医療機関：24時間体制の病院群輪番
3次救急医療機関：救急救命センター（都道府県ごとに設置）
・在宅医療：在宅酸素療法は心不全患者には用いない、訪問診療は定期的、往診は不定期
・2国間協力：日本は2国間、有償、ひも付き（タイド援助）が多い
JICA（国際協力機構）：金と技術を供与、外務省独立法人でODA実行部隊、理事長は緒方貞子
JBIC（国際協力銀行）：金だけ
・多国間協力
WHO（世界保健機構）：世界の保健衛生、本部ジュネーブ、日本は西太平洋地域、標準化国際疾病分類ICD10を作成して診断の標準化と疫学統計、ポリオ根絶目標（西太平洋地域では根絶）、マラリア対策、日本の負担金は20%で2位
ILO（国際労働機関）：労働者の健康保護、男女雇用均等、児童労働撲滅、本部ジュネーブ
FAO（国際連合食糧農業機関）：食料安全保障、飢餓からの解放、本部ローマ
UNICEF（国連児童基金）：子供の緊急援助、子供の権利、本部ニューヨーク
UNESCO（国連教育科学文化機関）：世界遺産、「戦争は人の心で生まれる」、本部パリ
・世界の保健動向：乳児死亡の原因はマラリア、感染性下痢。結核は増加傾向、HIVはサハラ以南で異性間感染多い(3300万人の7割がサハラ以南)、5才未満の死亡率は世界的に減少（原因は呼吸器感染、マラリア、下痢）
・感染症法：1～4類は直ちに、５類は７日以内に保健所に報告
1類：(南米)出血熱、(エ)ボラ、(ラ)ッサ、(ペ)スト、(痘)瘡、(ク)リミアコンゴ、(マ)ールブルグ、「南米１のえらいペットは熊」、
2類：(鳥)インフルエンザ（H5N1）、(ジ)フテリア、(S)ARS、(ポ)リオ、(結)核、「鳥は時差ぼけ」
3類：細菌性(赤)痢、(チ)フス、パラ(チ)フス、(O)-157、(コ)レラ、「赤いチ◯コ」
4類：動物を介して感染するもの
5類：全数把握と定点把握（インフルエンザ、性器クラミジア、MRSA、咽頭結膜熱、流行性角結膜炎、RSウィルス、など）
・新興感染症：1970年以降に発見、WHOが報告、レジオネラ、O157、Hピロリ、HHV6、H5N1、HTLV1、HIV、プリオン、仁科いるウィルス、エボラ出血熱
・再興感染症：マラリア、デング熱、狂犬病、MRSA、VRE、ペスト、コレラ、結核
・検疫感染症：1類全て、2類のH5N1とSARS、4類のマラリアとデング熱
・年間感染症患者数：感染症発生動向調査が毎週報告（感染症法）
1類：発生なし
2類：ポリオはワクチンで1人、結核は2.5万人
3類：O157は4000人、細菌性赤痢は200人
4類：ツツガムシ400人、マラリアは70人、日本脳炎は高齢者4人
5類：HIVは1500人、アメーバ赤痢は800人、梅毒は700人、レジオネラは700人
・BSEは厚労省牛海綿脳症対策特別措置法による、CJDは感染症法5類による
・予防接種：国民の義務ではない（責務）、ムンプス、水痘、B型肝炎は任意、乳児期3ヶ月以降に接種するのはポリオ、DPT、BCG、B型肝炎、定期1類2類予防接種で1回だけなのはBCG、定期2類は高齢者へのインフルエンザは毎年1回、生ワクはムンプス、風疹、麻疹、ポリオ、結核、水痘「無風の進歩の結果です」、生ワクは4週間以上あける、他は1週間
・法医学の解剖
司法解剖：犯罪の疑いがある時、刑事訴訟法により、大学の法医学教室が行う、承諾不要
行政解剖：検案しても死因がわからないとき、知事任命の監察医が行う、承諾不要
承諾解剖：検案しても死因が分からないとき、監察医制度のない都道府県、承諾必要
病理解剖：病死を詳しく調べるとき、大学病院が行う、承諾必要
系統解剖：医学実習、医学生、本人が検体を希望し、死後に承諾必要
・異状でない死：病死と老衰（これら以外は全て異状で、24時間以内に警察に届け出ること）
・改正臓器移植法
脳死判定の年齢制限撤廃、本人の意志不明なときは家族の承諾で臓器提供できる、本人の文書での意思表示があれば配偶者と親子間での優先提供可能、6才未満は24時間以上あけて2回目の判定をする（それ以外は6時間以上）、判定者は脳外科、神経内科、麻酔科、救急医
脳死判定できないとき：急性薬物中毒、代謝内分泌疾患、知的障害者、生命徴候がないとき（直腸温32度以下、収縮期血圧90未満、重篤な不整脈）
・死体現象
体温：死後10時間で10℃低下、以後は0.5℃/hrずつ低下、夏は推定時間の1.4倍、冬は0.7倍
死斑：死後30分開始、12時間ピーク、死後5時間までは体位変化で死斑も移動
死後硬直：直後は弛緩、死後2時間開始、12時間ピーク、48時間で緩解開始、顎から下行する
角膜混濁：死後6時間開始、24～48時間がピーク
腐敗：死後24時間から細菌の多い側腹部に出てくる

感情意欲の異常

感情：主体が対象に抱く主観的な印象。喜びと悲しみ、愛と憎しみ、快と不快など2極性
情動：一過性、反応性の激しい感情
気分：持続的で弱い感情

躁うつ病→感情障害、気分障害（内因性だが精神病のニュアンスが少ないためこう呼ばれる）
うつ病の分類
・体因うつ病：脳卒中半年後、薬剤、内分泌疾患など
・反応うつ病：心理要因、燃え尽き、円形脱毛症を伴うことも、重症化すると内因性と鑑別しにくい、悲しみが強く過ぎて抑制消失（葬式躁病）
・内因うつ病（単極うつ病、双極うつ病）：心理要因が明らかでない、大うつ病とも言う、完全に回復する、早朝覚醒、日内変動が内因性を示唆、身体症状が全面に出るものを仮面うつ病、

うつ病になりやすい性格
・循環気質（クレチマー）：情意あふれる善良、温厚な社交家
・同調性（ブロイラー）：環境順応
・執着気質（下田）：熱中、徹底、几帳面、正義感、責任感
・メランコリー親和型（テレンバッハ）：秩序傾向、木を見て森を見ず、臨機応変なし→状況変化に自分の秩序を変化できない→追い詰められる（インクルデンツ）→負い目（レネマンツ）→罪業妄想→乗り越え不能→発症

うつ病の対象は現実的な問題（仕事、経済問題、健康）であり、人間存在の根源や哲学宗教が問題になることはない、過敏で強迫的な内省傾向もない→あれば分裂病、妄想性障害、非定型精神病など

双極うつ病：躁とうつ2相性、発病が10年若い、遺伝要因、気分安定薬の効果が高い、躁病相があるものをⅠ型、軽躁ならⅡ型、Ⅱ型はパニック障害、行動障害、人格障害、自殺の家族歴、難治性

非定型精神病の経過：幻覚妄想、錯乱ではじまり、長期の寛解と増悪を繰り返し、比較的単純な躁うつ、軽躁に収斂していく、躁病により躁状態と異なり不安が強い、妄想を伴う、意識障害を疑わせる記億の欠落が見られる、むしろ抑制消失に近い

摂食障害：厳しい禁欲と反動で抑制消失、過食は体の実感を取り戻す試み、意志の低下を過食で緩和、極端に揺れ動く意志の障害

気分障害の意欲前進と減退：見合った感情変化を伴う、被暗示性なし→心的エネルギーの量的問題
分裂病の意欲前進と減退：爽快気分のない興奮、抑うつ気分のない無気力、被暗示性亢進→意志のコントロールの問題（心的エネルギーは下がっていないのに、現実に即した行動を取らない無為、解脱）

緊張病：不眠と心気抑うつ、拒絶症と命令自動の両価性、切迫感を伴う不安（何か悪いことが起こりそうだ、あるいはすでに進んでいる、意志のコントロールがうまくいかない予感）