入院させた後に気をつけること
＜入院させた後に気をつけること＞
☆ﾑﾝﾃﾗは厳しめにするが、元気そうな患者の家族にいきなりDNARか聞かないこと。
☆検査値異常を見逃さないために、その日の異常値の項目を全て時系列で見ること。自分がよく知らない項目の見逃しが防げるし、大きく変化している場合は正常範囲でも何か意味がある。
☆CRP正常でも以前よりWBC,Neutro上昇あれば感染の可能性が高い。
☆同じ抗生剤を10日以上続けていないかﾁｪｯｸする。
→CMZ,ﾜｲｽﾀｰﾙ,ｾﾌｫﾁｱﾑ,ｸﾗﾋﾞｯﾄなどに順次変更していく。
☆CV留置中は発熱の有無を常に確認する。刺入部の発赤とspike様の発熱はｶﾃ感染。
☆inとoutの量に気を配る。特に心不全ある人はすぐに溢水になってしまう。
☆心拡大=溢水ではない。口渇やBUN/Cｒ、尿比重、Na濃度などで総合的に判断すること。
☆体格小～中等度なら1500ml、大柄なら2000mlで開始し、2-3日の尿量を見て増減することが大切。
☆抗生剤も点滴変更も効果が出るのは2、3日後。
☆尿量が正常でも、以前より3割以上減っているのが2日以上続いているなら、点滴量や食事量を見直す。
☆尿量減少時は、点滴量を見直して明らかな脱水あれば補液する。それ以外はﾗｼｯｸｽ1A静注で対応する（2A1日2回まで）。心不全や肝不全あれば尿量減少するがバソプレシン分泌低下により尿が薄く少なくなる。尿が濃く少ない場合は単純に脱水か、低Albにより膠質浸透圧の低下から血管内脱水になっている場合もあり、血管内脱水では安易に点滴を増量すると胸水が溜まって酸素化が悪くなってしまう。
cf)尿量減少時の対応
・尿色濃い＋皮膚湿潤→点滴は絞り気味、SpO2低下あればラシックス１A ・尿色濃い＋皮膚乾燥→点滴増量
・尿色薄い＋皮膚湿潤→心不全、腎不全→SpO2低下あればラシックス１A
☆尿量減少時は、腹部エコーで水腎症ないか確認し、溢水か脱水かの評価するためIVCを測定する。心臓から2cmのところで測定し、プローブを縦にして吸気時/呼気時ともに1桁mmなら脱水、ともに2桁なら多め、20mm超えてれば溢水。
☆明らかな腎不全なく多尿の場合は一過性かもしれないので経過観察。
☆補液が多くて多尿は当たり前で心配なし（多すぎて肺水腫なることあるが）、補液が少なくて乏尿は見逃すと腎不全になる。
☆軽度のCr上昇時は500ml1本程度を5日ほど補液すると良い（ｳﾞｨｰﾝDなど）。
☆拘縮が強い場合、滴下調節しても体位によって点滴が3時間くらいで全部落ちてしまうことがある。
☆浮腫やSat低下ないか見る（発熱+Sat低下は肺炎、発熱なしのSat低下は胸水→点滴量多くないか）
☆状態が悪くなってくると多臓器不全から腎不全になり尿量が減少してくる→1号液を500-1000mlでよい。
☆DM持ちはｲﾝｽﾘﾝｽｹｰﾙ対応を忘れないように。
☆消化管手術後、ERCP、急性膵炎後など序々に食上げするときは常食になるまでｽｹｰﾙ対応。
☆通常のｽｹｰﾙ対応のｲﾝｽﾘﾝの針は太いので、手持ちがある場合は速効型でｽｹｰﾙ対応、持続型は通常通りの単位数にする。
☆指示出し後では当日昼の内服から始まるので、指示出した当日は昼夕、翌日から朝昼夕の処方にしておくと定期に合わせやすい。
☆誤嚥起こしそうな人（脳梗塞後、寝たきり、肺炎反復）ではST評価（VFなど）。
☆食上げの順は（おかず）ｾﾞﾘｰ⇒ﾐｷｻｰ⇒きざみ⇒軟菜、（米）ﾐｷｻｰ⇒5分⇒全粥。
☆食種：DMはDM食（EC1400等）、ﾜｰﾌｧﾘﾝ服用中はﾜｰﾌｧﾘﾝ食で納豆禁止、心不全は塩分6g未満、貧血は貧血食、ERCP後は胆膵食（FC20-1400など）、胃切後は5回食、ｽﾃﾝﾄ留置後は5分粥まで。
☆入院が長期化すると嚥下機能も落ちるので高齢者は嚥下食で留めておく。
☆ﾑｰｽで咽頭貯留あるときはﾐｷｻｰ食。
☆状態悪いときは嚥下機能も落ちるので、状態改善したら嚥下機能も再評価する。
☆食事量が半分切れば1-2本、3割切れば2-3本点滴を入れる。
☆感染では培養結果を必ず見て、必ずde-escalationすること。
☆潰瘍止血後は露出血管あるかないかをﾁｪｯｸする。
☆PEG/CV/腰椎穿刺/ERCP予定はﾜｰﾌｧﾘﾝやｱｽﾋﾟﾘﾝ服用歴ないかﾁｪｯｸ。
☆経口摂取不可ならCV/NG/PEG/看取り(点滴)のどれにするかIC。
☆退院近いなら帰宅先は自宅か施設か。独居か同居か。
☆シャントがある腕にルートをとるときは、シャントより末梢の尺側手背からとる（シャントより遠位でとってつぶれることは避ける）。
☆造影剤/ｹﾓ投与後の穿刺部発赤は、次回投与前にｻｸｼｿﾞﾝ100mg+生食100mlを投与する、投与ｽﾋﾟｰﾄﾞを倍にする、腕を変えるなど。
☆ユナシンやセフィロームで薬疹が出る時はアザクタム（1g+生食100mlを30分かけて1日2回）に変更する。
☆造影CTがどうしても必要だが、腎障害がある場合は、検査前に300ml（心不全あるときは150ml）生食をﾎﾞｰﾗｽ投与し、検査後は1ml/kg/hrで12時間生食投与。造影剤は50-100mlにする（ﾖｰﾄﾞ含有量が300mg/dlの造影剤の場合）
☆プレドニン30mg/日以上投与中は、血糖測定、パリエット10mg1T/1x、ボナロン（BP：ビスホスホネート）35mg/1x起床時（第2,4週の金曜日）、5%ハリゾン（アンホテリシンB）シロップ含嗽液(480ml)1本1回20mLでうがい後に服用1日3回、ダイフェン(S400mgT80mg)1T/1x月水金投与、胸部ﾚﾝﾄｹﾞﾝを週1回、β-Dグルカン、CMV-C7HRを2週間毎に測定する。
☆誤嚥性肺炎でも抗パ薬、チラージン、ステロイド、抗痙攣薬などはNGtubeから投与する。
cf)一般病棟入院時の説明：
①高齢者特有の危険性
・回復の遅れ、低下、食べられない、寝たきりになる→寿命では？
・そうなる場合にどうするか？点滴（末梢？中心静脈？）？経管栄養？自然（看取り）？
・ある程度元気になった場合は行き先の検討
②認知症の進行
③内臓器官の機能低下及び誤嚥性肺炎などの余病併発
④転倒、骨折の危険性
⑤突然急変する可能性（心筋梗塞、肺塞栓、誤嚥など）
・起こった場合の対処法（蘇生、自然に任せる）
・結論出るまでは蘇生を行う（30分ほど）が、回復の見込みはほとんどなし→脳死になる
・心マ、挿管をするかどうか
⑥せん妄になった場合は鎮静剤の使用、拘束、付き添いなど必要になることがある
cf)回復期リハビリ病棟入院時の説明：
・診療報酬がマルメになるため、薬剤を後発品に変更することあり。検査も必要最小限。
・急変が生じた場合は一般病棟や他の急性期病院へ転院が必要。
・夜間、救急時は当直医の対応になる。
・入院期間の上限あり。肺炎後などの廃用症候群は90日間。脳血管障害は150日か180日。この間に介護保険の変更手続きをとり、自宅の準備を整えたり、今後の行き先の検討をする。
・リハビリの成果が家族、本人の思うような場合でなかったとしても期限が来れば退院が必要。
・リハビリ処方箋に担当医、病名、発症年月日、入院年月日、経過、治療目標（拘縮予防、ADL改善など）を記載する。栄養管理計画書の病名、担当医名を記載する。リハビリ総合実施計画書の主治医、担当医、原因疾患を記載する。褥瘡対策に関する診療計画書の医師名、危険因子の評価を記載する。リハビリを保健請求するために、カルテに「目標設定等支援管理シートについて説明し、家族の了承を得た」と、記載すること。
☆入院時検査と指示
・血圧、SpO2、体温は1日1-3回測定、尿測は基本不要、体重測定 4週に1回測定など。
・入院時採血、検尿、胸腹部レントゲン、心電図、咽頭粘膜塗抹培養/感受性、持参薬継続かどうか、吸痰1日8回以上の指示。
☆入院時の異常時指示
（①が優先度高い）
注意）胃瘻の患者で発熱時にカロナール内服を指示すると、通常は病棟で粉砕し水に溶かして投与するか、50℃くらいのお湯に溶かして投与する（簡易懸濁）。あまり頻繁なようなら、カロナール粉砕を発熱時頓用5回分などあらかじめ処方しておく。クラビットはフィルムコーティングしてあり粉砕して溶かして注入すると詰まることがあるため、クラビット細粒を使う。
発熱時：
①カロナール200mg2T
②ロキソニン1T
③ボルタレン坐薬25mg（腎障害あるときはしない）
④メチロン250mg/1mL 1A筋注
cf)血圧低下時の解熱の基本は、①クーリング、②カロナール内服、③アセリオ点滴（1000mg/100ml1瓶→300mg/30mlを生食100mlなどに溶かして15分で点滴する）→アンヒバ坐薬はよさそうだが・・・（坐薬は嫌がることが多い）→ボルタレン坐薬やメチロン筋注は避ける！！
疼痛時：
①カロナール200mg2T
②ロキソニン1T
③ボルタレン坐薬25mg （腎障害あるときはしない）
④ペンタジン15mg 1A筋注
不眠時：
①ベルソムラ15㎎（長期間BZP内服時は持参のBZPを1週間ごとに0.5～0.25Tずつ漸減しながら併用）
（以下はせん妄時は中止）
②マイスリー10mg 0.5T
③②無効時はさらに0.5T追加
④レンドルミン0.25mg1T嘔気時：
①アタラックスP1A静注
②プリンペラン1A筋注（もしくはプリンペラン1A＋生食20ml静注もしくはメイン点注）
③ノバミン1A筋注
④ナウゼリン坐薬1個
不穏時：
①テトラミド1T（レスリン、デジレル、リフレックス、レメロン）内服
②リスパダール1包内服（1日3回まで、1時間あけて）
③セレネース1A筋注
④セレネース1A＋生食100ml 100ml/hr入眠ストップ
⑤セレネース1A＋ロヒプノール1A＋生食100ml 100ml/hr入眠ストップ（BZPを半年以上服用し、休薬による反跳性不眠を疑うとき）
⑥家族Call便秘時：
①摘便
②レシカルボン坐薬
③GE浣腸60ml
④プルゼニド2T血圧200mmHg以上：
①アダラート5mg 1C内服
②フランドルテープ40㎎1日1枚（内服できないとき）
☆ﾑﾝﾃﾗは厳しめにするが、元気そうな患者の家族にいきなりDNARか聞かないこと。
☆検査値異常を見逃さないために、その日の異常値の項目を全て時系列で見ること。自分がよく知らない項目の見逃しが防げるし、大きく変化している場合は正常範囲でも何か意味がある。
☆CRP正常でも以前よりWBC,Neutro上昇あれば感染の可能性が高い。
☆同じ抗生剤を10日以上続けていないかﾁｪｯｸする。
→CMZ,ﾜｲｽﾀｰﾙ,ｾﾌｫﾁｱﾑ,ｸﾗﾋﾞｯﾄなどに順次変更していく。
☆CV留置中は発熱の有無を常に確認する。刺入部の発赤とspike様の発熱はｶﾃ感染。
☆inとoutの量に気を配る。特に心不全ある人はすぐに溢水になってしまう。
☆心拡大=溢水ではない。口渇やBUN/Cｒ、尿比重、Na濃度などで総合的に判断すること。
☆体格小～中等度なら1500ml、大柄なら2000mlで開始し、2-3日の尿量を見て増減することが大切。
☆抗生剤も点滴変更も効果が出るのは2、3日後。
☆尿量が正常でも、以前より3割以上減っているのが2日以上続いているなら、点滴量や食事量を見直す。
☆尿量減少時は、点滴量を見直して明らかな脱水あれば補液する。それ以外はﾗｼｯｸｽ1A静注で対応する（2A1日2回まで）。心不全や肝不全あれば尿量減少するがバソプレシン分泌低下により尿が薄く少なくなる。尿が濃く少ない場合は単純に脱水か、低Albにより膠質浸透圧の低下から血管内脱水になっている場合もあり、血管内脱水では安易に点滴を増量すると胸水が溜まって酸素化が悪くなってしまう。
cf)尿量減少時の対応
・尿色濃い＋皮膚湿潤→点滴は絞り気味、SpO2低下あればラシックス１A ・尿色濃い＋皮膚乾燥→点滴増量
・尿色薄い＋皮膚湿潤→心不全、腎不全→SpO2低下あればラシックス１A
☆尿量減少時は、腹部エコーで水腎症ないか確認し、溢水か脱水かの評価するためIVCを測定する。心臓から2cmのところで測定し、プローブを縦にして吸気時/呼気時ともに1桁mmなら脱水、ともに2桁なら多め、20mm超えてれば溢水。
☆明らかな腎不全なく多尿の場合は一過性かもしれないので経過観察。
☆補液が多くて多尿は当たり前で心配なし（多すぎて肺水腫なることあるが）、補液が少なくて乏尿は見逃すと腎不全になる。
☆軽度のCr上昇時は500ml1本程度を5日ほど補液すると良い（ｳﾞｨｰﾝDなど）。
☆拘縮が強い場合、滴下調節しても体位によって点滴が3時間くらいで全部落ちてしまうことがある。
☆浮腫やSat低下ないか見る（発熱+Sat低下は肺炎、発熱なしのSat低下は胸水→点滴量多くないか）
☆状態が悪くなってくると多臓器不全から腎不全になり尿量が減少してくる→1号液を500-1000mlでよい。
☆DM持ちはｲﾝｽﾘﾝｽｹｰﾙ対応を忘れないように。
☆消化管手術後、ERCP、急性膵炎後など序々に食上げするときは常食になるまでｽｹｰﾙ対応。
☆通常のｽｹｰﾙ対応のｲﾝｽﾘﾝの針は太いので、手持ちがある場合は速効型でｽｹｰﾙ対応、持続型は通常通りの単位数にする。
☆指示出し後では当日昼の内服から始まるので、指示出した当日は昼夕、翌日から朝昼夕の処方にしておくと定期に合わせやすい。
☆誤嚥起こしそうな人（脳梗塞後、寝たきり、肺炎反復）ではST評価（VFなど）。
☆食上げの順は（おかず）ｾﾞﾘｰ⇒ﾐｷｻｰ⇒きざみ⇒軟菜、（米）ﾐｷｻｰ⇒5分⇒全粥。
☆食種：DMはDM食（EC1400等）、ﾜｰﾌｧﾘﾝ服用中はﾜｰﾌｧﾘﾝ食で納豆禁止、心不全は塩分6g未満、貧血は貧血食、ERCP後は胆膵食（FC20-1400など）、胃切後は5回食、ｽﾃﾝﾄ留置後は5分粥まで。
☆入院が長期化すると嚥下機能も落ちるので高齢者は嚥下食で留めておく。
☆ﾑｰｽで咽頭貯留あるときはﾐｷｻｰ食。
☆状態悪いときは嚥下機能も落ちるので、状態改善したら嚥下機能も再評価する。
☆食事量が半分切れば1-2本、3割切れば2-3本点滴を入れる。
☆感染では培養結果を必ず見て、必ずde-escalationすること。
☆潰瘍止血後は露出血管あるかないかをﾁｪｯｸする。
☆PEG/CV/腰椎穿刺/ERCP予定はﾜｰﾌｧﾘﾝやｱｽﾋﾟﾘﾝ服用歴ないかﾁｪｯｸ。
☆経口摂取不可ならCV/NG/PEG/看取り(点滴)のどれにするかIC。
☆退院近いなら帰宅先は自宅か施設か。独居か同居か。
☆シャントがある腕にルートをとるときは、シャントより末梢の尺側手背からとる（シャントより遠位でとってつぶれることは避ける）。
☆造影剤/ｹﾓ投与後の穿刺部発赤は、次回投与前にｻｸｼｿﾞﾝ100mg+生食100mlを投与する、投与ｽﾋﾟｰﾄﾞを倍にする、腕を変えるなど。
☆ユナシンやセフィロームで薬疹が出る時はアザクタム（1g+生食100mlを30分かけて1日2回）に変更する。
☆造影CTがどうしても必要だが、腎障害がある場合は、検査前に300ml（心不全あるときは150ml）生食をﾎﾞｰﾗｽ投与し、検査後は1ml/kg/hrで12時間生食投与。造影剤は50-100mlにする（ﾖｰﾄﾞ含有量が300mg/dlの造影剤の場合）
☆プレドニン30mg/日以上投与中は、血糖測定、パリエット10mg1T/1x、ボナロン（BP：ビスホスホネート）35mg/1x起床時（第2,4週の金曜日）、5%ハリゾン（アンホテリシンB）シロップ含嗽液(480ml)1本1回20mLでうがい後に服用1日3回、ダイフェン(S400mgT80mg)1T/1x月水金投与、胸部ﾚﾝﾄｹﾞﾝを週1回、β-Dグルカン、CMV-C7HRを2週間毎に測定する。
☆誤嚥性肺炎でも抗パ薬、チラージン、ステロイド、抗痙攣薬などはNGtubeから投与する。
cf)一般病棟入院時の説明：
①高齢者特有の危険性
・回復の遅れ、低下、食べられない、寝たきりになる→寿命では？
・そうなる場合にどうするか？点滴（末梢？中心静脈？）？経管栄養？自然（看取り）？
・ある程度元気になった場合は行き先の検討
②認知症の進行
③内臓器官の機能低下及び誤嚥性肺炎などの余病併発
④転倒、骨折の危険性
⑤突然急変する可能性（心筋梗塞、肺塞栓、誤嚥など）
・起こった場合の対処法（蘇生、自然に任せる）
・結論出るまでは蘇生を行う（30分ほど）が、回復の見込みはほとんどなし→脳死になる
・心マ、挿管をするかどうか
⑥せん妄になった場合は鎮静剤の使用、拘束、付き添いなど必要になることがある
cf)回復期リハビリ病棟入院時の説明：
・診療報酬がマルメになるため、薬剤を後発品に変更することあり。検査も必要最小限。
・急変が生じた場合は一般病棟や他の急性期病院へ転院が必要。
・夜間、救急時は当直医の対応になる。
・入院期間の上限あり。肺炎後などの廃用症候群は90日間。脳血管障害は150日か180日。この間に介護保険の変更手続きをとり、自宅の準備を整えたり、今後の行き先の検討をする。
・リハビリの成果が家族、本人の思うような場合でなかったとしても期限が来れば退院が必要。
・リハビリ処方箋に担当医、病名、発症年月日、入院年月日、経過、治療目標（拘縮予防、ADL改善など）を記載する。栄養管理計画書の病名、担当医名を記載する。リハビリ総合実施計画書の主治医、担当医、原因疾患を記載する。褥瘡対策に関する診療計画書の医師名、危険因子の評価を記載する。リハビリを保健請求するために、カルテに「目標設定等支援管理シートについて説明し、家族の了承を得た」と、記載すること。
☆入院時検査と指示
・血圧、SpO2、体温は1日1-3回測定、尿測は基本不要、体重測定 4週に1回測定など。
・入院時採血、検尿、胸腹部レントゲン、心電図、咽頭粘膜塗抹培養/感受性、持参薬継続かどうか、吸痰1日8回以上の指示。
☆入院時の異常時指示
（①が優先度高い）
注意）胃瘻の患者で発熱時にカロナール内服を指示すると、通常は病棟で粉砕し水に溶かして投与するか、50℃くらいのお湯に溶かして投与する（簡易懸濁）。あまり頻繁なようなら、カロナール粉砕を発熱時頓用5回分などあらかじめ処方しておく。クラビットはフィルムコーティングしてあり粉砕して溶かして注入すると詰まることがあるため、クラビット細粒を使う。
発熱時：
①カロナール200mg2T
②ロキソニン1T
③ボルタレン坐薬25mg（腎障害あるときはしない）
④メチロン250mg/1mL 1A筋注
cf)血圧低下時の解熱の基本は、①クーリング、②カロナール内服、③アセリオ点滴（1000mg/100ml1瓶→300mg/30mlを生食100mlなどに溶かして15分で点滴する）→アンヒバ坐薬はよさそうだが・・・（坐薬は嫌がることが多い）→ボルタレン坐薬やメチロン筋注は避ける！！
疼痛時：
①カロナール200mg2T
②ロキソニン1T
③ボルタレン坐薬25mg （腎障害あるときはしない）
④ペンタジン15mg 1A筋注
不眠時：
①ベルソムラ15㎎（長期間BZP内服時は持参のBZPを1週間ごとに0.5～0.25Tずつ漸減しながら併用）
（以下はせん妄時は中止）
②マイスリー10mg 0.5T
③②無効時はさらに0.5T追加
④レンドルミン0.25mg1T嘔気時：
①アタラックスP1A静注
②プリンペラン1A筋注（もしくはプリンペラン1A＋生食20ml静注もしくはメイン点注）
③ノバミン1A筋注
④ナウゼリン坐薬1個
不穏時：
①テトラミド1T（レスリン、デジレル、リフレックス、レメロン）内服
②リスパダール1包内服（1日3回まで、1時間あけて）
③セレネース1A筋注
④セレネース1A＋生食100ml 100ml/hr入眠ストップ
⑤セレネース1A＋ロヒプノール1A＋生食100ml 100ml/hr入眠ストップ（BZPを半年以上服用し、休薬による反跳性不眠を疑うとき）
⑥家族Call便秘時：
①摘便
②レシカルボン坐薬
③GE浣腸60ml
④プルゼニド2T血圧200mmHg以上：
①アダラート5mg 1C内服
②フランドルテープ40㎎1日1枚（内服できないとき）
胸腔ドレーンの入れ方
☆胸腔ドレーンの入れ方
⓪必ずルート確保、モニタ装着すること。
①左第5/6肋間をマーキングし、第5肋骨上縁に沿って22Gで局所麻酔をしながら陰圧に保ちつつ穿刺する。
②空気とともに少量の胸水の逆流を認め（気胸の場合は空気のみ）、少し針を戻したところで壁側胸膜を浸潤麻酔する。
③尖刃で約1.5㎝の皮膚切開創を加え、そのままコッヘル鉗子及び第2指で第5肋骨上縁に触れながら、皮下組織および壁側胸膜を剥離していき、第2指が2㎝進んだところで左肺を触知。
④約1㎝の大きさの孔を壁側胸膜にあけ、28Frのチェストチューブを背側下部胸腔に向けて挿入（気胸の場合は14Frで肺尖部でも可）、2㎝挿入したところで内筒を引き抜き、そのままチェストチューブ（トロッカー）を挿入する。
⑤チェストチューブの両端を1-0シルクおよび角針でマットレス縫合し、その2本の糸でチェストチューブを固定する。8つおりガーゼおよびYガーゼで挿入部を多い、がっちりテープで固定。胸部レントゲンで挿入を確認し、合併症がないことを確認し終了。
⑥気胸、胸水の場合は5cmH2Oで持続吸引すればよい。
cf)・気胸の場合は肺の膨張を確認し、air leakがなくなった翌日の朝にチェストチューブをクランプし、6時間～1日後に胸部レントゲンにて確認し、虚脱がなければトロッカーを抜去する。
・気胸での呼吸性変動/エアリークは+/-ならクランプ可能、+/+なら気胸継続かチューブから漏れてるから接続を確認、-/-ならチューブ閉塞、-/+チューブはずれている。
・吸引圧は-10cmH2Oと言われるが、始めは-1～-5cmH2Oにした方が無難。それでエアリークが続くようであれば吸引圧を上げる。エアリークが全くないようであれば0cmH2Oかwater seal（吸引機の電源をオフ）にする。
・咳あれば再膨張性の肺水腫かも。いきなり上げすぎないこと。
・トロッカー抜去は呼気終末で息止めをしてから行う。
・トロッカー抜去後はマットレス縫合を行うこと。
⓪必ずルート確保、モニタ装着すること。
①左第5/6肋間をマーキングし、第5肋骨上縁に沿って22Gで局所麻酔をしながら陰圧に保ちつつ穿刺する。
②空気とともに少量の胸水の逆流を認め（気胸の場合は空気のみ）、少し針を戻したところで壁側胸膜を浸潤麻酔する。
③尖刃で約1.5㎝の皮膚切開創を加え、そのままコッヘル鉗子及び第2指で第5肋骨上縁に触れながら、皮下組織および壁側胸膜を剥離していき、第2指が2㎝進んだところで左肺を触知。
④約1㎝の大きさの孔を壁側胸膜にあけ、28Frのチェストチューブを背側下部胸腔に向けて挿入（気胸の場合は14Frで肺尖部でも可）、2㎝挿入したところで内筒を引き抜き、そのままチェストチューブ（トロッカー）を挿入する。
⑤チェストチューブの両端を1-0シルクおよび角針でマットレス縫合し、その2本の糸でチェストチューブを固定する。8つおりガーゼおよびYガーゼで挿入部を多い、がっちりテープで固定。胸部レントゲンで挿入を確認し、合併症がないことを確認し終了。
⑥気胸、胸水の場合は5cmH2Oで持続吸引すればよい。
cf)・気胸の場合は肺の膨張を確認し、air leakがなくなった翌日の朝にチェストチューブをクランプし、6時間～1日後に胸部レントゲンにて確認し、虚脱がなければトロッカーを抜去する。
・気胸での呼吸性変動/エアリークは+/-ならクランプ可能、+/+なら気胸継続かチューブから漏れてるから接続を確認、-/-ならチューブ閉塞、-/+チューブはずれている。
・吸引圧は-10cmH2Oと言われるが、始めは-1～-5cmH2Oにした方が無難。それでエアリークが続くようであれば吸引圧を上げる。エアリークが全くないようであれば0cmH2Oかwater seal（吸引機の電源をオフ）にする。
・咳あれば再膨張性の肺水腫かも。いきなり上げすぎないこと。
・トロッカー抜去は呼気終末で息止めをしてから行う。
・トロッカー抜去後はマットレス縫合を行うこと。
中心静脈留置カテーテルの入れ方
☆中心静脈留置カテーテルの入れ方
①両脚挙上の上（Trendelenburg体位）、頭位を45度左側外転させ、超音波で内頸静脈と内頚動脈の位置を確認する。
cf)両下肢挙上しても内頸静脈の虚脱がある場合は頭位を下げるとよい。
②清潔ガウンと清潔手袋を装着し、イソジン綿球で穿刺予定部位、およびその周辺を半径15㎝の範囲で消毒する。
③覆い布をかけ、カテーテルやダイレーターの内部をヘパリン生食で満たし、キューサイトを閉栓する。
④左手で内頚動脈の拍動を触知しつつ、皮膚を1%キシロカイン5mlで浸潤麻酔、すぐ脇を通る内頸静脈を穿刺する。
⑤22G針で数回穿刺し、逆血を確認した後、そのままシリンジだけを抜き、22G針は留置しておく。
⑥留置した22G針の2㎜遠位を同じ角度で留置針を穿刺する。
⑦22G針を穿刺した深さよりも深い部位で留置針を止め、そのまま内筒を引き抜く。
⑧外筒を固定し、留置針のシリンジを接続し、陰圧をかけながら、外筒を固定しつつ、逆血があるまで、徐々に引き抜き、逆血があるところでガイドワイヤーを挿入する。
⑨ガイドワイヤーが残り20cm程度になるまで挿入し、外筒を引き抜いた後、ダイレーターを根元まで挿入し、穿刺部位を広げる。
⑩ダイレーターを引き抜き、そこにヘパリン生食で満たしたダブルルーメンカテーテルをガイドワイヤーに沿って、挿入し、15㎝の深さまで挿入する（急性膵炎の場合はダブルルーメンにすること）。
⑪シリンジで逆血を確認した後、ヘパリン生食を流し込み、再びキューサイトでカテーテルを閉栓。
⑫24G針と1-0シルクを使って、3か所でカテーテルを固定して終了する。
⑬胸部X線単純写真を撮影し、上大静脈の位置まで留置されていることを確認し終了する。
cf)鼠径からのCV留置で肥満女性の場合、股関節を外転させた方が入りやすい。
cf)・右内頚静脈の場合は13cm(12-15cm)、大腿静脈の場合は35cm(30-40cm)で留置する。
・右内頚静脈の場合はCVカテーテルの先端が気管分岐部の高さにくるのが良い。
・右内頚静脈穿刺ではあまり鎖骨に近いと気胸を起こすことがある（留置して数時間後にSpO2低下を起こすこともある）。
・穿刺するときは針を寝かせてする。十分に寝かせないとガイドワイヤーが血管壁に当たって進まないことがある。
・穿刺中に血管走行がわからなくなった場合は、清潔手袋にゼリーを入れて、中にプローベを入れて、清潔手袋ごと生食にひたして血管位置を確認しながら穿刺するとよい。
・CVを固定する時に、ペアンで糸を挟んだ方向と直角な方向に結ばないと、滑って奥に入ってしまう！
・CV穿刺にて逆血もあり、滴下も問題ないのに、じわじわ出血が続く場合は大腿動脈を突き抜けて大腿静脈を穿刺している可能性あり。
cf)CVカテーテル閉塞時の交換について
・皮膚をカテーテルごとイソジン消毒し、覆い布をかける。
・ハサミでカテーテルの途中を切って、清潔操作でガイドワイヤーを挿入し、固定の糸を抜糸してからカテーテルを抜去する。
・その後はCV留置と同様の操作を行う。
注）ペースメーカーある場合、内頚静脈からのCVはやめた方がよい。カテ感染の場合、ペースメーカーのリード線経由で感染が広がる場合あり（どこから留置しても菌血症になるため同じという意見もあり）。
①両脚挙上の上（Trendelenburg体位）、頭位を45度左側外転させ、超音波で内頸静脈と内頚動脈の位置を確認する。
cf)両下肢挙上しても内頸静脈の虚脱がある場合は頭位を下げるとよい。
②清潔ガウンと清潔手袋を装着し、イソジン綿球で穿刺予定部位、およびその周辺を半径15㎝の範囲で消毒する。
③覆い布をかけ、カテーテルやダイレーターの内部をヘパリン生食で満たし、キューサイトを閉栓する。
④左手で内頚動脈の拍動を触知しつつ、皮膚を1%キシロカイン5mlで浸潤麻酔、すぐ脇を通る内頸静脈を穿刺する。
⑤22G針で数回穿刺し、逆血を確認した後、そのままシリンジだけを抜き、22G針は留置しておく。
⑥留置した22G針の2㎜遠位を同じ角度で留置針を穿刺する。
⑦22G針を穿刺した深さよりも深い部位で留置針を止め、そのまま内筒を引き抜く。
⑧外筒を固定し、留置針のシリンジを接続し、陰圧をかけながら、外筒を固定しつつ、逆血があるまで、徐々に引き抜き、逆血があるところでガイドワイヤーを挿入する。
⑨ガイドワイヤーが残り20cm程度になるまで挿入し、外筒を引き抜いた後、ダイレーターを根元まで挿入し、穿刺部位を広げる。
⑩ダイレーターを引き抜き、そこにヘパリン生食で満たしたダブルルーメンカテーテルをガイドワイヤーに沿って、挿入し、15㎝の深さまで挿入する（急性膵炎の場合はダブルルーメンにすること）。
⑪シリンジで逆血を確認した後、ヘパリン生食を流し込み、再びキューサイトでカテーテルを閉栓。
⑫24G針と1-0シルクを使って、3か所でカテーテルを固定して終了する。
⑬胸部X線単純写真を撮影し、上大静脈の位置まで留置されていることを確認し終了する。
cf)鼠径からのCV留置で肥満女性の場合、股関節を外転させた方が入りやすい。
cf)・右内頚静脈の場合は13cm(12-15cm)、大腿静脈の場合は35cm(30-40cm)で留置する。
・右内頚静脈の場合はCVカテーテルの先端が気管分岐部の高さにくるのが良い。
・右内頚静脈穿刺ではあまり鎖骨に近いと気胸を起こすことがある（留置して数時間後にSpO2低下を起こすこともある）。
・穿刺するときは針を寝かせてする。十分に寝かせないとガイドワイヤーが血管壁に当たって進まないことがある。
・穿刺中に血管走行がわからなくなった場合は、清潔手袋にゼリーを入れて、中にプローベを入れて、清潔手袋ごと生食にひたして血管位置を確認しながら穿刺するとよい。
・CVを固定する時に、ペアンで糸を挟んだ方向と直角な方向に結ばないと、滑って奥に入ってしまう！
・CV穿刺にて逆血もあり、滴下も問題ないのに、じわじわ出血が続く場合は大腿動脈を突き抜けて大腿静脈を穿刺している可能性あり。
cf)CVカテーテル閉塞時の交換について
・皮膚をカテーテルごとイソジン消毒し、覆い布をかける。
・ハサミでカテーテルの途中を切って、清潔操作でガイドワイヤーを挿入し、固定の糸を抜糸してからカテーテルを抜去する。
・その後はCV留置と同様の操作を行う。
注）ペースメーカーある場合、内頚静脈からのCVはやめた方がよい。カテ感染の場合、ペースメーカーのリード線経由で感染が広がる場合あり（どこから留置しても菌血症になるため同じという意見もあり）。
ステロイドテーパリングの方法
cf)ステロイドテーパリングの方法
・リンデロン8mg×2→リンデロン8mg3日間→リンデロン4mg3日間→終了
・ソルメドロール120mg→プレドニン60mg3日間→プレドニン20mg3日間→終了
注）そもそも1週間程度のステロイド使用ではテーパリングは必要ない。
・プレドニン30mg長期投与例
25mg1週間→20mg1週間→15mg1週間→10mg1週間→10mg隔日1週間→5mg隔日1週間→終了
・デカドロン1mg(プレドニン6.25mg)の長期投与例
1mg隔日4週間→0.5mg隔日4週間→0.25mg隔日4週間→終了
cf)ステロイドを分2にするときは日内変動に合わせて朝を多くすること。
☆CMV、結核、カリニ肺炎（PCP）、HBV再燃に注意する。疑う時はCMV-Ag/CMV-IgM/CMV-IgG/CMV-C7HR、3連痰/結核PCR/QFT、βDグルカン/LDHを精査する。下血あればCMV腸炎も忘れずに。
☆プレドニン換算20mgを4週以上継続するときは血糖測定、パリエット10mg1錠朝食後、ボナロン/フォサマック35mg1錠起床時（第2,4週の金曜日）、5%ハリゾン/ファンギゾンシロップ含嗽液(480ml)1本1回20mLでうがい後に服用1日3回、バクタ/ダイフェン(S400mgT80mg)1錠（月水金内服）、胸部レントゲンを週1回、β-Dグルカン、CMV-C7HRを2週間毎に測定する。
注意）ステロイド中止する場合はバクタはプレドニン終了とともに中止してよい。
・リンデロン8mg×2→リンデロン8mg3日間→リンデロン4mg3日間→終了
・ソルメドロール120mg→プレドニン60mg3日間→プレドニン20mg3日間→終了
注）そもそも1週間程度のステロイド使用ではテーパリングは必要ない。
・プレドニン30mg長期投与例
25mg1週間→20mg1週間→15mg1週間→10mg1週間→10mg隔日1週間→5mg隔日1週間→終了
・デカドロン1mg(プレドニン6.25mg)の長期投与例
1mg隔日4週間→0.5mg隔日4週間→0.25mg隔日4週間→終了
cf)ステロイドを分2にするときは日内変動に合わせて朝を多くすること。
☆CMV、結核、カリニ肺炎（PCP）、HBV再燃に注意する。疑う時はCMV-Ag/CMV-IgM/CMV-IgG/CMV-C7HR、3連痰/結核PCR/QFT、βDグルカン/LDHを精査する。下血あればCMV腸炎も忘れずに。
☆プレドニン換算20mgを4週以上継続するときは血糖測定、パリエット10mg1錠朝食後、ボナロン/フォサマック35mg1錠起床時（第2,4週の金曜日）、5%ハリゾン/ファンギゾンシロップ含嗽液(480ml)1本1回20mLでうがい後に服用1日3回、バクタ/ダイフェン(S400mgT80mg)1錠（月水金内服）、胸部レントゲンを週1回、β-Dグルカン、CMV-C7HRを2週間毎に測定する。
注意）ステロイド中止する場合はバクタはプレドニン終了とともに中止してよい。
CFやGFで癌が見つかった時のﾑﾝﾃﾗ
☆マナーについて
・いきなり本題に入らないこと。体調や最近の様子を聞く。
・本人だけの時は家族と同席が必要ないか聞くこと。
・話の途中でもわからないことがあればいつでも質問するように伝える。
・説明の途中で「ここまでわからないことや不明なところはありますか」と聞くこと。
・「がん」とはっきり言うことは大切だが、必要以上に「がん」を繰り返さないこと（悪いもの、腫瘍、できものという曖昧な言葉にする）。
・セカンドオピニオンについて説明すること。
・今の目標は治療のための検査を進め、治療を始めることであり、治療が始まったら以前の生活と変わりなく過ごせるようにすることだと伝える。
・最後に「何か心配なことはありますか」と聞くこと。
☆病状について
・カメラで見えた隆起性病変は悪性であって、内視鏡的にとることはできない。
・外科手術、開腹手術が必要です。
・腫瘍にはステージ分類があり、分類をしてそれによって治療が変わってくるため、今後はCTをとってステージ分類がⅠからⅣのどこなのかを決める必要がある。
・手術になった場合の合併症その他は外科受診をして、外科の先生からの説明を受けてほしい。
☆ケモや緩和ケアになったとき
・化学療法と緩和ケアは同時進めるものであること。
・緩和ケアの開始が末期を意味しないということ。
・Ⅳ期イコール末期ではないこと。
☆死にたいと言われたとき
・「そういうふうに考えても仕方がないと思います」（決して、そんなこと考えずにがんばりましょうはだめ。）
・いきなり本題に入らないこと。体調や最近の様子を聞く。
・本人だけの時は家族と同席が必要ないか聞くこと。
・話の途中でもわからないことがあればいつでも質問するように伝える。
・説明の途中で「ここまでわからないことや不明なところはありますか」と聞くこと。
・「がん」とはっきり言うことは大切だが、必要以上に「がん」を繰り返さないこと（悪いもの、腫瘍、できものという曖昧な言葉にする）。
・セカンドオピニオンについて説明すること。
・今の目標は治療のための検査を進め、治療を始めることであり、治療が始まったら以前の生活と変わりなく過ごせるようにすることだと伝える。
・最後に「何か心配なことはありますか」と聞くこと。
☆病状について
・カメラで見えた隆起性病変は悪性であって、内視鏡的にとることはできない。
・外科手術、開腹手術が必要です。
・腫瘍にはステージ分類があり、分類をしてそれによって治療が変わってくるため、今後はCTをとってステージ分類がⅠからⅣのどこなのかを決める必要がある。
・手術になった場合の合併症その他は外科受診をして、外科の先生からの説明を受けてほしい。
☆ケモや緩和ケアになったとき
・化学療法と緩和ケアは同時進めるものであること。
・緩和ケアの開始が末期を意味しないということ。
・Ⅳ期イコール末期ではないこと。
☆死にたいと言われたとき
・「そういうふうに考えても仕方がないと思います」（決して、そんなこと考えずにがんばりましょうはだめ。）
針刺し時の血液検査
＜針刺し時・輸血後の血液検査＞
☆針刺し
・AST,ALT,HIVAb/Ag,HTLV-1(PA),s抗原,s抗体,HCV抗体
注）CV留置中に針刺しをした場合、針刺しの針を必ず別に捨てること。
cf)針刺しの相手に感染がない場合は1回のみの採血で良いが、感染ある場合は該当感染の有無を1ヵ月毎に3ヶ月、半年後にフォローする。
☆輸血後
HIV Ag/Ab、HCV抗原、HBVDNA量（ﾘｱﾙﾀｲﾑ）
☆針刺し
・AST,ALT,HIVAb/Ag,HTLV-1(PA),s抗原,s抗体,HCV抗体
注）CV留置中に針刺しをした場合、針刺しの針を必ず別に捨てること。
cf)針刺しの相手に感染がない場合は1回のみの採血で良いが、感染ある場合は該当感染の有無を1ヵ月毎に3ヶ月、半年後にフォローする。
☆輸血後
HIV Ag/Ab、HCV抗原、HBVDNA量（ﾘｱﾙﾀｲﾑ）
CTの読み方
＜CTの読み方＞
冠状断(coronal)：体を腹側と背側に分ける面
矢状断(sagital)：体を左右に分ける面
水平断(transverse)
☆HFU(CT値)・30以下なら水（尿や腹水）
・30以上なら血液
・50以上なら凝結塊
☆double phase・30秒後、Aoや腎皮質が造影→早期相(early phase)・２分後、Aoや腎実質が造影→晩期相(delayed phase)
☆血腫
・均一
・densityが高い→筋肉より高いdensity(腫瘍と血腫は筋肉より高い)・HFU30以上
・泡沫状のairなし
・造影でhighかつdouble phaseで形の変化あれば現在の出血(etravasation)・血腫の中に沈まないhighあれば現在の出血(etravasation)・臓器外にある血腫
☆大動脈解離（切迫破裂、進行性）
・造影でhigh（単純でもdensity高め）→陳旧性ではisoからlow・造影でcrescent sign→造影でlowでも新鮮
・造影でintimal flap（真腔と偽腔の境目）
冠状断(coronal)：体を腹側と背側に分ける面
矢状断(sagital)：体を左右に分ける面
水平断(transverse)
☆HFU(CT値)・30以下なら水（尿や腹水）
・30以上なら血液
・50以上なら凝結塊
☆double phase・30秒後、Aoや腎皮質が造影→早期相(early phase)・２分後、Aoや腎実質が造影→晩期相(delayed phase)
☆血腫
・均一
・densityが高い→筋肉より高いdensity(腫瘍と血腫は筋肉より高い)・HFU30以上
・泡沫状のairなし
・造影でhighかつdouble phaseで形の変化あれば現在の出血(etravasation)・血腫の中に沈まないhighあれば現在の出血(etravasation)・臓器外にある血腫
☆大動脈解離（切迫破裂、進行性）
・造影でhigh（単純でもdensity高め）→陳旧性ではisoからlow・造影でcrescent sign→造影でlowでも新鮮
・造影でintimal flap（真腔と偽腔の境目）
胸部大動脈解離（単純でもintimal
flapの石灰化が見える）
大動脈解離がSMAに及んでいる
血栓閉塞型の大動脈解離
☆動脈瘤
・正常大動脈の1.5倍以上（正常部位と比較する）
・造影で真ん丸なetravasation・大血管からの出血→胸部は解離の破裂、腹部は腹部大動脈瘤(AAA)破裂が多い
☆肺結核
・右上葉に空洞を伴う小結節、小結節の周囲に娘結節、気管支拡張、縦隔条件で石灰化があれば疑うこと
☆肺陰影
・肺胞腔が完全に液体で満たされたとき→斑状陰影、air bronchogram・「肺胞腔が不完全に液体で満たされairを含むとき」や「肺胞壁の肥厚」→スリガラス陰影
・肺の構造とは無関係な陰影→浸潤陰影
☆肺炎の新旧の区別
・新しい肺炎は呼吸細気管支が炎症で白く写るので、約10mm程度の線状の陰影が見える。
☆心タンポナーデ
・左半分のほとんどを心臓が占める
・心嚢液（心臓を取り囲むようにdensityの低い液貯留）とIVCの拡張（Aoよりも大きい）がサイン
☆後腹膜血腫
・脊椎の横にややdensityが高いmass・腎臓が上に持ち上がっている
☆消化管出血
・糞便があればそれ以降の部位からの出血
☆大腸か小腸か（追っていくしかない!!）
・Kerckring襞（小腸襞）は腸管を完全に横切る
・Haustra（結腸ひも）は腸管を完全には横切らない
●上行結腸につながっていれば小腸
●下行結腸につながっていれば横行結腸
（つながりを見るときはパラパラ見ずに1枚ずつゆっくり見ること!!）
・「丸がいっぱい」「丸につながる扇状の腸間膜」「液状物だけでガスなし」は小腸
・「ガスが多い拡張腸管」は横行結腸
☆空腸か回腸か
・右上から左下に線を引き、上が回腸、下が空腸
☆大腸の閉塞か小腸の閉塞か
・小腸は拡張しても5㎝まで、それ以上は大腸の拡張
・上行結腸の拡張もしくは大量の糞便→横行結腸以降の閉塞
・上行と下行の拡張→S状結腸の閉塞
☆腸閉塞
・小腸だけの液状物→小腸の機械的腸閉塞
→①外ヘルニア（大腿静脈が圧迫されていれば大腿ヘルニア、恥骨と坐骨が見える高さで恥骨筋(前)と外閉鎖筋(後)に挟まれた腸管あれ
ば閉鎖孔ヘルニア）
②beak signまたは壁造影の薄い濃いがあればclosed loop ③回腸末端から上行結腸にかけてpseudokidney signあれば腸重積
・小腸だけでなく盲腸や上行結腸にも液状物(niveau)→麻痺性イレウス→腸管穿孔（若年者なら穿孔性虫垂炎）
・大腸の閉塞は盲腸が12cm以上なら穿孔の可能性
→圧上昇でBauhin弁が壊れると小腸が拡張
→圧が逃げられるので待機的に見れる（ただし右下腹部痛は強いはず）
cf)腸炎や虫垂穿孔による麻痺性イレウスでも小腸～上行結腸の拡張が見られるが、腹痛は軽度のはず。
・小腸ガスはそれだけで異常。機械的腸閉塞、急性腸炎、虫垂炎、腸炎、Mesenteric ischemia、腸管穿孔を考える。
横行結腸癌
☆小腸閉塞あれば外ヘルニアを探す
・恥骨筋と外閉鎖孔に挟まれた腸管を探す
・小腸内糞便はより遠位で閉塞起点があるサイン
・蠕動で連続した腸管でも狭窄してるように見えたり、そこから突然拡張してっ見えることがある。中に液体が溜まっていなければ腸閉塞ではなく、蠕動を見ていることが多い。dynamicで見ると閉塞部位が移動しているはず。
☆NOMI(non-occlusive mesenteric ischemia)・脱水や出血による腸管虚血壊死
☆腸管壁肥厚
・腸炎は単純で全周性の均一な壁肥厚（4㎜以上）→発熱ありなら感染症腸炎、発熱なしなら虚血性腸炎
・感染性腸炎ではアニサキスや魚骨によるものを忘れないこと。
・辺縁不整で内腔を閉塞する造影効果のある粘膜肥厚は癌を疑う
・内腔を閉塞しない小腸の壁肥厚は悪性リンパ腫か
・何か他に炎症源（虫垂炎やアニサキス腸炎やFHCなど）があって麻痺性イレウスになっている場合は、小腸壁の肥厚は軽くて、拡張だけしている
・感染性小腸炎の場合は、壁の肥厚が強く、内側の粘膜と外側の外膜両方が線状に強く染まり、間の粘膜はそれらよりやや薄いが造影され、周囲の炎症も強い。
・腸炎と思ったらSMV塞栓症を否定する。SMAの右隣がSMVで脾静脈と合流して門脈となる（脾静脈が合流し、SMAの隣にある血管を探す）
腸炎
☆SMA塞栓症
・SMAを追っていくと血栓による狭窄あり
・右半結腸の壁造影効果が少ない
・虚血状態の右半結腸が拡張している
SMA塞栓症での門脈内ガス、腹腔内air
★絞扼性腸閉塞のサイン
・小腸がgaslessで拡張
・腹水（∵腸管浮腫により静脈が圧迫される）
・closed loopのtriasはgassless、腹水、腸管膜の造影
★腸管壊死のサイン（血栓症か絞扼性）
・earlyでもdelayでも壁の造影効果が弱い→delayで造影されてくれば浮腫か虚血
注）他の腸管は壁が造影されて追えるのに、全体的にほんのり明るくなってるだけで壁が追えない
・壁内にガス（壁に沿って丸いつぶつぶがつながったような像,air-fluid levelもあり）
・肝臓辺縁のガス（門脈によって辺縁に押しやられる、辺縁から2cm以内のガスは胆道内でなく門脈内ガス）
・線状陰影（腸間膜の濃度上昇）→腸間膜の炎症
・ウィンドウレベル/幅をL60W60にして他の腸管との差を見る
★腸管穿孔のサイン
・腹水（ベタッとして均一で形が三日月ぽい）→空気泡多いなら腸管外糞便か
・骨盤内液貯留
・肝周囲のfree air(辺縁がはっきりとした真っ黒、辺縁がぼんやりしてるものは脂肪組織の可能性)・脊椎/Ao/腎臓付近のfree air→十二指腸(腎周囲のfree air)かS状結腸(腎より下のAo付近のfree air)の穿孔（∵後腹膜）
・IVC虚脱（脱水→循環血漿量↓）
・free airあれば板状硬なくても汎発性腹膜炎と考える（CRP↑+free airで板状硬なければより重篤な腹膜炎と思われる）。
・腹部診察で押さえて一番痛がる部位と腸管周囲ガスが多い部分が一致すればそこが穿孔部位である可能性が高い。
S状結腸穿孔
☆膿瘍
・壁が肥厚し、内部が不均一、上下に追っても盲端になる
☆直腸潰瘍
・直腸出血＋他の結腸に憩室なし→大量出血するけど冷静に！E入りネオガーゼを詰めよう！
☆憩室
・造影でも単純でもlow・highな丸い陰影があれば憩室出血か糞石→出血ならdouble phaseで変化あるはず
・圧痛+憩室+腸管粘膜の肥厚+周囲の炎症像→憩室炎（憩室なければ虚血性腸炎か感染性腸炎か）
☆急性虫垂炎
・外径6㎜以上、壁がよく造影、周囲の脂肪濃度上昇や液貯留
・壁造影のみならカタル性で抗生剤で軽快する
・糞石あれば手術適応（抗菌薬だけでは無理）
・虫垂は水平断では細長く尻尾様か筒状かに写る
・Uターンしているものもある
●盲腸は水平断では丸い→丸くないところは回腸か虫垂の起始部である!!・盲腸を下まで追っていって急に小さな丸になれば虫垂の起始部
・盲腸の近くに小さな石灰化があれば糞石の可能性がある。pCTでもよく見れば糞石を取り囲むように虫垂が見えるはず。
・盲腸との接続が確認できなくても、小腸が盲端になっていれば虫垂のはず。
☆腸重積
・内側の腸管と外側の腸管の間に血管があることが腸重積の証拠
・血便や腹膜炎あれば穿孔や壊死の可能性→CFよりも緊急手術
☆腸管拡張
・大腸は8㎝以上
・小腸は5㎝以上
☆急性胆嚢炎
・短軸5㎝以上、かつ壁の肥厚(4mm以上)、周囲脂肪織の炎症像
急性胆嚢炎（胆石が頚部に嵌頓している）
☆総胆管拡張
・正常総胆管は7-11㎜
・胆摘後やEST後は総胆管拡張するので注意
☆腎盂腎炎
・くさび型のlow density・腸腰筋筋膜（腎が見えるレベルで椎体に付着している筋）が肥厚→腎周囲の炎症
☆気腫性膀胱炎
・膀胱壁内にガス→膀胱内の大量のガスは膀胱直腸瘻の可能性あり（直腸癌か）
・尿のniveau・膀胱壁に沿ったガス多数
☆肝膿瘍
・1個の時は大腸の炎症（全周性の壁肥厚）を探す
☆肝血管腫
・動脈相での辺縁部もしくは結節全体の大動脈と同じ明るさの早期濃染
cf)HCCなど悪性腫瘍では96%が早期濃染しても大動脈より暗い
・門脈相～平衡相での高吸収～等吸収、中心への濃染の広がり
cf)一部造影されない部位があっても一度造影された部位が低吸収になることはない。
cf)HCCでは7割が門脈相～平衡相で低吸収になる。
注意）dynamicCTでの時相
・早期動脈相：Aoおよびその主分枝のみ造影。門脈のenhanceはあってもごくわずか。
・後期動脈相：古典的HCCが最も造影される。門脈もenhanceされてきている。
・門脈相：肝実質が最も造影される。
・平衡相：血管と肝実質が等しい濃度。HCCではwash outがある相。HCCでは被膜濃染を認めることがある。
血管腫（単純→動脈相→門脈相→平衡相）
☆特発性食道破裂
・左側胸水＋縦隔内気腫
☆急性膵炎
・①膵臓腫大、②上腹部痛、③アミラーゼ上昇のうち2項目陽性なら急性膵炎
・膵頭部で椎体の横径以上、体尾部で椎体の横径の2/3以上を腫大とする
・膵臓周囲の毛羽立ち、液貯留
・膵実質の不均一化
・片側腎上極の腹水→後腹膜の炎症のサイン
☆慢性膵炎
・①石灰化（US,CT）、②主膵管または副膵管の分断や拡張（頭部で5㎜、体尾部で3㎜）、③セクレチン試験で2因子以上低下、④病理
→CTではとにかく小さくても石灰化を探す（ほんの小さな石灰化でもOK）
☆凸レンズ型の血腫
・脳なら硬膜外血腫
・肝臓なら被膜下血腫
・手術適応は、増大、壊死、感染
慢性硬膜下血種（古くなると見逃しやすい）
☆腹部外傷
・肝損傷、腎損傷、脾損傷、膵損傷
☆脾梗塞
☆CT読影のチェックポイント
腹水あるか
肝辺縁は鋭か鈍か
肝臓にSOLあるか
総胆管
胆嚢
膵臓に嚢胞あるか、石灰化ないか
腎臓に嚢胞あるか
腎萎縮あるか
水腎はないか
腹部大動脈瘤はあるか
IVC虚脱あるか
前立腺肥大あるか
虫垂の確認
憩室
骨盤内腹水あるか
総腸骨動脈瘤はあるか
ヘルニアはないか
女性なら卵巣嚢腫はないか⇒女性で骨盤内に盲端のabscessに見えるものがあれば、子宮留膿腫や卵巣膿瘍や卵巣嚢腫を考える。
Cushing症候群の診断
＜Cushing症候群の診断＞
☆真夜中の12時にデカドロン0.5mg2錠を服用し、朝一番のコルチゾールを測定し、5以下なら正常となる（同時にACTHも測定すればよい）
☆真夜中の12時にデカドロン0.5mg2錠を服用し、朝一番のコルチゾールを測定し、5以下なら正常となる（同時にACTHも測定すればよい）
イレウス管留置方法
☆イレウス管留置方法
①イレウス管のバルーンが蒸留水何mlで最大に拡張するかを事前に確認（多くは15ml）。
②経鼻的に内視鏡を挿入し、胃に挿入後、体のみ正面になるようにして透視下に確認する。胃液や空気を極力吸引することで苦痛を緩和し、かつ後のチューブ挿入を容易にする。
③十二指腸下行部まで内視鏡を挿入してから、鉗子チャンネルを通してガイドワイヤーを挿入する。
④透視下にて十二指腸下行脚までガイドワイヤーを進める。慎重かつ愛護的に操作しながらできる限り深部に挿入するが、可能であればトライツ靱帯部（十二指腸空腸曲）を越えて深部に進めておく。
⑤鉗子チャンネルからガイドワイヤーを送りつつ、透視下にガイドワイヤーの位置を確認しながら内視鏡のみ抜去する。抜去の際に鼻からガイドワイヤーが出るところを助手Aに把持してもらう。
⑥イレウス管全長をガイドワイヤーにかぶせて挿入する。イレウス管からガイドワイヤーが出たところ助手Bに把持してもらい、透視下にガイドワイヤーの位置が変わらないようにイレウス管を進める。
⑦ガイドワイヤーを少し進め、イレウス管を進めることを繰り返しながらできるだけ肛門側に進める。
⑧留置バルーンに蒸留水を入れ、ガイドワイヤーを抜去し、イレウス管を透視下で胃内でたるませてから、鼻で固定し排液バッグに固定する。
⑨ガストロを注入し透視下に観察する。バルーンから蒸留水を抜かなければ、ガストロが肛門側に入っていかない点に注意する。
①イレウス管のバルーンが蒸留水何mlで最大に拡張するかを事前に確認（多くは15ml）。
②経鼻的に内視鏡を挿入し、胃に挿入後、体のみ正面になるようにして透視下に確認する。胃液や空気を極力吸引することで苦痛を緩和し、かつ後のチューブ挿入を容易にする。
③十二指腸下行部まで内視鏡を挿入してから、鉗子チャンネルを通してガイドワイヤーを挿入する。
④透視下にて十二指腸下行脚までガイドワイヤーを進める。慎重かつ愛護的に操作しながらできる限り深部に挿入するが、可能であればトライツ靱帯部（十二指腸空腸曲）を越えて深部に進めておく。
⑤鉗子チャンネルからガイドワイヤーを送りつつ、透視下にガイドワイヤーの位置を確認しながら内視鏡のみ抜去する。抜去の際に鼻からガイドワイヤーが出るところを助手Aに把持してもらう。
⑥イレウス管全長をガイドワイヤーにかぶせて挿入する。イレウス管からガイドワイヤーが出たところ助手Bに把持してもらい、透視下にガイドワイヤーの位置が変わらないようにイレウス管を進める。
⑦ガイドワイヤーを少し進め、イレウス管を進めることを繰り返しながらできるだけ肛門側に進める。
⑧留置バルーンに蒸留水を入れ、ガイドワイヤーを抜去し、イレウス管を透視下で胃内でたるませてから、鼻で固定し排液バッグに固定する。
⑨ガストロを注入し透視下に観察する。バルーンから蒸留水を抜かなければ、ガストロが肛門側に入っていかない点に注意する。
CFのフォローアップ期間
☆CFのフォローアップ期間
・adenoma（低～中等度異型）があった場合：
ポリペクできた場合は2～3年後、ポリペクしなかった場合は1年後にCF。
・adenoma（低～中等度異型）が複数個（4-5個以上）あった場合：
ポリペクした場合でも1年後にCF（他にもあるかもしれない）。
・cancer in adenomaの場合：
半年後に再度CF（断端陰性でも）。
cf)腺腫であっても高度異型なら半年後フォローが良い。
・異常所見なしの場合：
便潜血でフォロー。
注意）adenomaあれば断端はあまり気にしなくても良い。気になるなら3ヵ月後にフォローを。断端不明瞭なら通常のフォローアップ期間でよい。
・adenoma（低～中等度異型）があった場合：
ポリペクできた場合は2～3年後、ポリペクしなかった場合は1年後にCF。
・adenoma（低～中等度異型）が複数個（4-5個以上）あった場合：
ポリペクした場合でも1年後にCF（他にもあるかもしれない）。
・cancer in adenomaの場合：
半年後に再度CF（断端陰性でも）。
cf)腺腫であっても高度異型なら半年後フォローが良い。
・異常所見なしの場合：
便潜血でフォロー。
注意）adenomaあれば断端はあまり気にしなくても良い。気になるなら3ヵ月後にフォローを。断端不明瞭なら通常のフォローアップ期間でよい。
結核の診断と結核が見つかった時の対応
☆結核の診断：
・結核の診断は臨床症状、画像、抗酸菌検査、血清学的補助診断から総合的に判断する。塗末陰性でも培養やPCRが陽性になる場合がある。塗末陰性とは排菌が0ではない、少ないだけで見つかってないか、痰の状態が良くないだけかもしれない。3連痰でも画像が怪しい場合は胃管採取や気管支鏡採取をすること。
☆診断の手順
結核を疑ったら、
①胸部レントゲン
②血液検査（ESR,CRP,WBC,IgM/IgG/IgA,ADA）
→①、②で異常あれば③へ
③QFT-2G
→0.35IU/ml以上なら陽性と判断し、0.1-0.35IU/mlなら他の検査を総合して④へ進むか判断する。陽性なら④へ
④胸部CT
→異常あれば⑤へ、①～④で異常なくても2か月後に①、②、③を施行する
⑤喀痰（無理な場合は朝1番の胃液）、培養を連続3日間提出、PCRは1回提出する
☆結核が見つかった時：
・PCRの結果が出たらすぐに保健所に結核発生届をFAXすること。
・状態が悪い場合に、救急車を使う場合は、救急隊にN95マスクを装着するよう伝える。
・施設からの入院の場合は、施設に結核のことを伝えること。
cf)非定型抗酸菌症（NTM）の場合は空気感染しないので、患者と周囲の人にマスクは必要ない。
cf)結核発生届の書き方
・感染したと推定される年月日は「不明」
・感染蔓延防止のために医師が必要と認める事項は「当該患者の隔離、結核治療と医療従事者を含む接触者の感染精査」
☆結核接触者（自覚症状なし）に対する対応
注意）基本は保健所の結核審査会からの指示に従うこと。
①初発患者が判明した時点でQFT施行し陽性なら胸部XPや胸部CT施行する。
②初回QFTが陰性でもwindow periodを考慮し、2-3ヶ月後に再度検査する。
③QFT陽性で胸部CTにて現感染疑われるなら呼吸器内科紹介。
④QFT陽性だが胸部CTで異常なければ医療者であれば潜在性結核と考えてINH単剤6ヶ月内服を行うか、3ヶ月ごとの胸部XPフォローを行う。過去2年間に結核患者との接触の可能性が低いのであれば、既往感染と考えて年1回の胸部XPフォローを行う。
cf1）潜在結核でINH単剤投与を行うと耐性菌が出現するという意見もある。
cf2）初発患者の喀痰培養でINH耐性の場合はRFP単剤6ヶ月内服を行う。
cf3）IGRA(イグラ)にはQFTやT-spotがあり現感染と既感染は区別できない。入職時のQFT陰性が陽転したのであれば現感染であり、CTで異常影ない場合はINH単剤6ヶ月投与する。
・結核の診断は臨床症状、画像、抗酸菌検査、血清学的補助診断から総合的に判断する。塗末陰性でも培養やPCRが陽性になる場合がある。塗末陰性とは排菌が0ではない、少ないだけで見つかってないか、痰の状態が良くないだけかもしれない。3連痰でも画像が怪しい場合は胃管採取や気管支鏡採取をすること。
☆診断の手順
結核を疑ったら、
①胸部レントゲン
②血液検査（ESR,CRP,WBC,IgM/IgG/IgA,ADA）
→①、②で異常あれば③へ
③QFT-2G
→0.35IU/ml以上なら陽性と判断し、0.1-0.35IU/mlなら他の検査を総合して④へ進むか判断する。陽性なら④へ
④胸部CT
→異常あれば⑤へ、①～④で異常なくても2か月後に①、②、③を施行する
⑤喀痰（無理な場合は朝1番の胃液）、培養を連続3日間提出、PCRは1回提出する
☆結核が見つかった時：
・PCRの結果が出たらすぐに保健所に結核発生届をFAXすること。
・状態が悪い場合に、救急車を使う場合は、救急隊にN95マスクを装着するよう伝える。
・施設からの入院の場合は、施設に結核のことを伝えること。
cf)非定型抗酸菌症（NTM）の場合は空気感染しないので、患者と周囲の人にマスクは必要ない。
cf)結核発生届の書き方
・感染したと推定される年月日は「不明」
・感染蔓延防止のために医師が必要と認める事項は「当該患者の隔離、結核治療と医療従事者を含む接触者の感染精査」
☆結核接触者（自覚症状なし）に対する対応
注意）基本は保健所の結核審査会からの指示に従うこと。
①初発患者が判明した時点でQFT施行し陽性なら胸部XPや胸部CT施行する。
②初回QFTが陰性でもwindow periodを考慮し、2-3ヶ月後に再度検査する。
③QFT陽性で胸部CTにて現感染疑われるなら呼吸器内科紹介。
④QFT陽性だが胸部CTで異常なければ医療者であれば潜在性結核と考えてINH単剤6ヶ月内服を行うか、3ヶ月ごとの胸部XPフォローを行う。過去2年間に結核患者との接触の可能性が低いのであれば、既往感染と考えて年1回の胸部XPフォローを行う。
cf1）潜在結核でINH単剤投与を行うと耐性菌が出現するという意見もある。
cf2）初発患者の喀痰培養でINH耐性の場合はRFP単剤6ヶ月内服を行う。
cf3）IGRA(イグラ)にはQFTやT-spotがあり現感染と既感染は区別できない。入職時のQFT陰性が陽転したのであれば現感染であり、CTで異常影ない場合はINH単剤6ヶ月投与する。
ポリペク後の抗血小板薬の再開時期
☆ポリペク後の抗血小板薬の再開時期
・ポリペク後、2日間あけて再開する。
・脳梗塞のリスクが高い場合は1日に短縮する。
・出血のリスクが高い場合は3日に延長する。
・ポリペク後、2日間あけて再開する。
・脳梗塞のリスクが高い場合は1日に短縮する。
・出血のリスクが高い場合は3日に延長する。
間質性肺炎の分類と治療
☆間質性肺炎の分類
・薬剤性
・膠原病
・IIPs（特発性間質性肺炎）：IPF,NSIP,COP IPF（特発性肺線維症）：慢性経過、治療はNAC（Nアセチルシステイン）と管理が中心（急性増悪時はPSL+ISかPSL隔日）
管理：慢性呼吸不全（HOT・労作時の酸素化を改善するため労作時にあらかじめ酸素流量増量する、流量決定は入院時にする）、急性増悪（呼吸困難 and HRCTで新たに生じたすりガラス陰影 and PaO2 10mmHg低下/CRP,LDH,KL-6,SP-A,SP-Dの上昇、PEや心不全、気胸/縦隔機種の除外を）、肺がん、禁煙指導、ワクチン接種、GERDのチェック
NSIP（非特異性間質性肺炎）：亜急性経過、治療はPSLもしくはPSL+IS COP：急性経過、治療はPSL
☆IIPsの治療
①PSL：プレドニン0.5-1mg/kg/day→2-4週毎に5㎎減少→1か月毎に効果判定→プレドニン投与で改善ないときはISを加える
②IS：免疫抑制剤 アザチオプリン2-3mg/kg/day or シクロホスファミド1-2mg/kg/day or シクロスポリン2㎎/kg/day
③PSL隔日：PSL20㎎隔日
COP、cellularNSIPならPSL、fibroticNSIP、IPF急性増悪ならPSL+ISもしくはPSL隔日が基本
☆PSL,IS投与時の感染対策
・Pneumocystis jirovecii予防：バクタ1錠/日または2錠隔日→PC肺炎か急性増悪かは画像では難しい
・CMV抗原を普段からcontrolとして測定しておく
・アスペルギルス：菌球病変はLKとの鑑別が必要、アスペルギルス抗原/抗体やβDグルカンをcontrolで測定しておく
・結核感染が疑われる場合、既往がある場合：INH300mg/日（PSL10㎎1か月以上使用時）
・薬剤性
・膠原病
・IIPs（特発性間質性肺炎）：IPF,NSIP,COP IPF（特発性肺線維症）：慢性経過、治療はNAC（Nアセチルシステイン）と管理が中心（急性増悪時はPSL+ISかPSL隔日）
管理：慢性呼吸不全（HOT・労作時の酸素化を改善するため労作時にあらかじめ酸素流量増量する、流量決定は入院時にする）、急性増悪（呼吸困難 and HRCTで新たに生じたすりガラス陰影 and PaO2 10mmHg低下/CRP,LDH,KL-6,SP-A,SP-Dの上昇、PEや心不全、気胸/縦隔機種の除外を）、肺がん、禁煙指導、ワクチン接種、GERDのチェック
NSIP（非特異性間質性肺炎）：亜急性経過、治療はPSLもしくはPSL+IS COP：急性経過、治療はPSL
☆IIPsの治療
①PSL：プレドニン0.5-1mg/kg/day→2-4週毎に5㎎減少→1か月毎に効果判定→プレドニン投与で改善ないときはISを加える
②IS：免疫抑制剤 アザチオプリン2-3mg/kg/day or シクロホスファミド1-2mg/kg/day or シクロスポリン2㎎/kg/day
③PSL隔日：PSL20㎎隔日
COP、cellularNSIPならPSL、fibroticNSIP、IPF急性増悪ならPSL+ISもしくはPSL隔日が基本
☆PSL,IS投与時の感染対策
・Pneumocystis jirovecii予防：バクタ1錠/日または2錠隔日→PC肺炎か急性増悪かは画像では難しい
・CMV抗原を普段からcontrolとして測定しておく
・アスペルギルス：菌球病変はLKとの鑑別が必要、アスペルギルス抗原/抗体やβDグルカンをcontrolで測定しておく
・結核感染が疑われる場合、既往がある場合：INH300mg/日（PSL10㎎1か月以上使用時）
ウィルス性肝炎の治療
☆C型肝炎
・非代償性肝硬変は抗ウイルス薬適応なし。
・肝炎はALT30以上、Plt15万未満で治療適応。
・IFN使えるなら第二世代プロテアーゼ阻害剤のシメプレビル(SMV)＋Peg-IFN＋リバビリン(RBV)が第1選択。
・副作用でIFNが使えない時はDAA(direct acting antiviral)のダクラタスビル(DCV)＋アスナプレビル(ASV)だが、Y93,L31変異ではSVR率は40%であることやDAAによるSVRがHCC予防になるかどうかのevidenceもないため、65歳未満かつF1以下の繊維化ではIFN使えない場合は治療待機もあり。
☆B型肝炎
・非代償性肝硬変でも治療適応あり。
・肝炎でALT31以上かつHBVDNA 4.0 log copies/ml以上の慢性肝炎ではPeg-IFNを第1選択、IFNは免疫賦活作用あるため黄疸伴う急性増悪では核酸アナログのエンテカビル(ETV)やテノホビル(TDF)を使う。
・HBVDNA4.0以上の肝硬変（代償性、非代償性とも）には核酸アナログが第1選択。
・母子感染の9割がe抗原消失し、e抗体陽性になり（HBeセロコンバージョン）、非活動性キャリアになるが、１割は慢性化し年2%で肝硬変になる。
・非代償性肝硬変は抗ウイルス薬適応なし。
・肝炎はALT30以上、Plt15万未満で治療適応。
・IFN使えるなら第二世代プロテアーゼ阻害剤のシメプレビル(SMV)＋Peg-IFN＋リバビリン(RBV)が第1選択。
・副作用でIFNが使えない時はDAA(direct acting antiviral)のダクラタスビル(DCV)＋アスナプレビル(ASV)だが、Y93,L31変異ではSVR率は40%であることやDAAによるSVRがHCC予防になるかどうかのevidenceもないため、65歳未満かつF1以下の繊維化ではIFN使えない場合は治療待機もあり。
☆B型肝炎
・非代償性肝硬変でも治療適応あり。
・肝炎でALT31以上かつHBVDNA 4.0 log copies/ml以上の慢性肝炎ではPeg-IFNを第1選択、IFNは免疫賦活作用あるため黄疸伴う急性増悪では核酸アナログのエンテカビル(ETV)やテノホビル(TDF)を使う。
・HBVDNA4.0以上の肝硬変（代償性、非代償性とも）には核酸アナログが第1選択。
・母子感染の9割がe抗原消失し、e抗体陽性になり（HBeセロコンバージョン）、非活動性キャリアになるが、１割は慢性化し年2%で肝硬変になる。
胃炎の京都分類
☆胃炎の京都分類
・ピロリ未感染の所見：光沢のある水々しい粘膜、RAC(集合細静脈)、稜線状発赤
・ピロリ現感染の所見：点状発赤、体上部大弯や 胃穹窿部大弯のびまん性発赤(好中球浸潤による充血)、RAC消失、血管透見(萎縮性胃炎)、鳥肌、白濁粘液、腸上皮化生(ピロリは住めない)、体部大弯の巨大すう壁胃炎(十分送気しても7mm以上の幅のひだ)。
cf) 萎縮性胃炎と腸上皮化生は分化型胃癌、鳥肌胃炎や巨大すう壁胃炎は未分化型胃癌の発生母地になるため速やかに除菌を。
・黄色腫：現感染と既感染の所見
・ピロリ既感染の所見：除菌後や高度な萎縮でピロリが住めない場合で除菌すると点状発赤やびまん性発赤は速やかに消えて光沢やつやは戻るが高度な萎縮は残り、地図状発赤や斑状発赤が生じ、Ⅱc病変と紛らわしい。除菌により腸上皮化生は少しずつ減っていく。体部の敷石状粘膜(もこもこ胃炎)や穹窿部から体上部の多発白色扁平隆起はPPIによる高ガストリン血症によるもの。
・除菌しても男性で体部に萎縮が残っている場合は5年(最長10年)は除菌してもGFフォローが必要。
・A型胃炎(自己免疫性胃炎)は前庭部は水々しいが体部がopen typeの萎縮(通常のピロリ感染胃炎と逆)で、検査はピロリ抗体陰性、ガストリン著増、抗内因子抗体陽性、抗壁細胞抗体陽性。
・ピロリ未感染の所見：光沢のある水々しい粘膜、RAC(集合細静脈)、稜線状発赤
・ピロリ現感染の所見：点状発赤、体上部大弯や 胃穹窿部大弯のびまん性発赤(好中球浸潤による充血)、RAC消失、血管透見(萎縮性胃炎)、鳥肌、白濁粘液、腸上皮化生(ピロリは住めない)、体部大弯の巨大すう壁胃炎(十分送気しても7mm以上の幅のひだ)。
cf) 萎縮性胃炎と腸上皮化生は分化型胃癌、鳥肌胃炎や巨大すう壁胃炎は未分化型胃癌の発生母地になるため速やかに除菌を。
・黄色腫：現感染と既感染の所見
・ピロリ既感染の所見：除菌後や高度な萎縮でピロリが住めない場合で除菌すると点状発赤やびまん性発赤は速やかに消えて光沢やつやは戻るが高度な萎縮は残り、地図状発赤や斑状発赤が生じ、Ⅱc病変と紛らわしい。除菌により腸上皮化生は少しずつ減っていく。体部の敷石状粘膜(もこもこ胃炎)や穹窿部から体上部の多発白色扁平隆起はPPIによる高ガストリン血症によるもの。
・除菌しても男性で体部に萎縮が残っている場合は5年(最長10年)は除菌してもGFフォローが必要。
・A型胃炎(自己免疫性胃炎)は前庭部は水々しいが体部がopen typeの萎縮(通常のピロリ感染胃炎と逆)で、検査はピロリ抗体陰性、ガストリン著増、抗内因子抗体陽性、抗壁細胞抗体陽性。
インスピロンの設定について
☆インスピロンの濃度は35,40,50,70,100%で流量は最大15L/分まで。
・「35%8L/分」は、「酸素濃度が35%になるように100%酸素を8L/分で流す」という意味。
・空気中の酸素濃度は20%なので、20%酸素◻L/分と100%酸素8L/分で35%酸素を作る意味で、◻は計算すると34.6L/分。つまり、34.6+8=42.6L/分の流量が出てくる。吸気と呼気の時間は1:2なので、吸気量は42.6/3=14.2L/分、呼吸数を20回/分とすると、14.2L/20=710ml/回となる。
・しかし、1回換気量が710ml以上だと不足分として外気を取り込むため、気道に入る酸素濃度(FiO2)はさらに下がることになる。
・35%8L/分を50%8L/分にするのと、35%10L/分にする場合の違いは？
呼吸数が20回/分とすると、50%8L/分にすると、計算すると1回換気量が400ml以下なら50%8L/分でFiO2は50%になる。35%10L/分にすると1回換気量が1200ml以下ならFiO2が35%になる。つまり1回換気量が710ml以上1200ml以下なら35%10L/分に変更することが有効。
・リザーバーバッグがついてるときは、吸気時にバッグがへこんでないなら機能していない。マスクの隙間から外気を取り込んでいる。リザーバーバッグを有効にするにはマスクを顔面に密着させる必要がある(リザーバーマスクが有効なら呼気時に溜まった酸素を吸えるから1回換気量が酸素流量を上回ってもFiO2が下がることはない)。
・「35%8L/分」は、「酸素濃度が35%になるように100%酸素を8L/分で流す」という意味。
・空気中の酸素濃度は20%なので、20%酸素◻L/分と100%酸素8L/分で35%酸素を作る意味で、◻は計算すると34.6L/分。つまり、34.6+8=42.6L/分の流量が出てくる。吸気と呼気の時間は1:2なので、吸気量は42.6/3=14.2L/分、呼吸数を20回/分とすると、14.2L/20=710ml/回となる。
・しかし、1回換気量が710ml以上だと不足分として外気を取り込むため、気道に入る酸素濃度(FiO2)はさらに下がることになる。
・35%8L/分を50%8L/分にするのと、35%10L/分にする場合の違いは？
呼吸数が20回/分とすると、50%8L/分にすると、計算すると1回換気量が400ml以下なら50%8L/分でFiO2は50%になる。35%10L/分にすると1回換気量が1200ml以下ならFiO2が35%になる。つまり1回換気量が710ml以上1200ml以下なら35%10L/分に変更することが有効。
・リザーバーバッグがついてるときは、吸気時にバッグがへこんでないなら機能していない。マスクの隙間から外気を取り込んでいる。リザーバーバッグを有効にするにはマスクを顔面に密着させる必要がある(リザーバーマスクが有効なら呼気時に溜まった酸素を吸えるから1回換気量が酸素流量を上回ってもFiO2が下がることはない)。
内視鏡時の抗凝固薬、抗血小板薬の取り扱い
☆基本は処方した主治医に中止の場合の危険性やどうすればよいかを聞いておくこと。
内視鏡時の抗凝固薬、抗血小板薬の取り扱い（2014年）
注意）単剤の場合のみ記載
注意）観察だけであれば当然休薬は不要
☆血栓塞栓高危険度群に生検/出血低危険度内視鏡をする場合：
・抗凝固薬、抗血小板薬の休薬の必要なし
☆血栓塞栓高危険度群に出血高危険度内視鏡をする場合：
・ワーファリンは5日間休薬しヘパリン置換
・プラザキサは2日間休薬しヘパリン置換
・エリキュースは2日間休薬しヘパリン置換
・イグザレルトは1日間休薬しヘパリン置換
・リクシアナは1日間休薬しヘパリン置換
・バイアスピリン/アスピリン/バファリン/タケルダは休薬なし
・プラビックス/パナルジンはプレタールに5-7日間置換し1日休薬する
・エパデール/ロトリガ/プレタール/ペルサンチン/アンギナール/ドルナー/オパルモン/プロレナールは1日休薬
cf)脳梗塞慢性期（心原性以外）
・プラビックス75mg/1x（50kg未満、75歳以上は50mg/1x）：副作用は肝障害、顆粒球減少、ITP・パナルジン100mg2T/2x：副作用はプラビックスと同じだが頻度は高い
・プレタール100mg2T/2x朝夕：副作用は頭痛、頻脈
☆血栓塞栓低危険度群に生検/出血低危険度内視鏡をする場合：
・バイアスピリン/アスピリン/バファリン/タケルダは3-5日間休薬
・プラビックス/パナルジンは5-7日休薬
・エパデール/ロトリガ/プレタール/ペルサンチン/アンギナール/ドルナー/オパルモン/プロレナールは休薬なし
☆血栓塞栓低危険度群に出血高危険度内視鏡をする場合：
・バイアスピリン/アスピリン/バファリン/タケルダは3-5日間休薬
・プラビックス/パナルジンは5-7日休薬
・エパデール/ロトリガ/プレタール/ペルサンチン/アンギナール/ドルナー/オパルモン/プロレナールは1日休薬
cf)・血栓塞栓高危険度群：心原性脳塞栓症の既往、心房細動、機械弁、人工弁、抗リン脂質抗体、DVT/PE、PCIステント留置2か月後まで、薬剤溶出性ステント12か月後まで、CEA後2か月、脳主幹動脈50%以上の狭窄、最近発症したTIA/CI、Fontaine分類3度以上のASO・出血低危険度内視鏡：バルーン内視鏡、クリップ、高周波、点墨、消化管ステント、乳頭バルーン拡張術
・出血高危険度内視鏡：ポリペク、ESD、EMR、乳頭切開術（EST）、EUS穿刺、PEG増設、静脈瘤治療、粘膜焼灼術（APC）
注）抗血小板剤（5-7日休薬が必要なもの）や抗凝固薬を使用していて、血便がありCFをした場合、ポリープから出血がある場合は、2-3日おいて血便の持続がないのを確認してから、ヘパリン置換やプレタールに置換開始し、1週間後にポリペクを。
☆ポリペク後の抗血小板薬の再開時期
・ポリペク後、2日間あけて再開する。
・脳梗塞のリスクが高い場合は1日に短縮する。
・出血のリスクが高い場合は3日に延長する。
内視鏡時の抗凝固薬、抗血小板薬の取り扱い（2014年）
注意）単剤の場合のみ記載
注意）観察だけであれば当然休薬は不要
☆血栓塞栓高危険度群に生検/出血低危険度内視鏡をする場合：
・抗凝固薬、抗血小板薬の休薬の必要なし
☆血栓塞栓高危険度群に出血高危険度内視鏡をする場合：
・ワーファリンは5日間休薬しヘパリン置換
・プラザキサは2日間休薬しヘパリン置換
・エリキュースは2日間休薬しヘパリン置換
・イグザレルトは1日間休薬しヘパリン置換
・リクシアナは1日間休薬しヘパリン置換
・バイアスピリン/アスピリン/バファリン/タケルダは休薬なし
・プラビックス/パナルジンはプレタールに5-7日間置換し1日休薬する
・エパデール/ロトリガ/プレタール/ペルサンチン/アンギナール/ドルナー/オパルモン/プロレナールは1日休薬
cf)脳梗塞慢性期（心原性以外）
・プラビックス75mg/1x（50kg未満、75歳以上は50mg/1x）：副作用は肝障害、顆粒球減少、ITP・パナルジン100mg2T/2x：副作用はプラビックスと同じだが頻度は高い
・プレタール100mg2T/2x朝夕：副作用は頭痛、頻脈
☆血栓塞栓低危険度群に生検/出血低危険度内視鏡をする場合：
・バイアスピリン/アスピリン/バファリン/タケルダは3-5日間休薬
・プラビックス/パナルジンは5-7日休薬
・エパデール/ロトリガ/プレタール/ペルサンチン/アンギナール/ドルナー/オパルモン/プロレナールは休薬なし
☆血栓塞栓低危険度群に出血高危険度内視鏡をする場合：
・バイアスピリン/アスピリン/バファリン/タケルダは3-5日間休薬
・プラビックス/パナルジンは5-7日休薬
・エパデール/ロトリガ/プレタール/ペルサンチン/アンギナール/ドルナー/オパルモン/プロレナールは1日休薬
cf)・血栓塞栓高危険度群：心原性脳塞栓症の既往、心房細動、機械弁、人工弁、抗リン脂質抗体、DVT/PE、PCIステント留置2か月後まで、薬剤溶出性ステント12か月後まで、CEA後2か月、脳主幹動脈50%以上の狭窄、最近発症したTIA/CI、Fontaine分類3度以上のASO・出血低危険度内視鏡：バルーン内視鏡、クリップ、高周波、点墨、消化管ステント、乳頭バルーン拡張術
・出血高危険度内視鏡：ポリペク、ESD、EMR、乳頭切開術（EST）、EUS穿刺、PEG増設、静脈瘤治療、粘膜焼灼術（APC）
注）抗血小板剤（5-7日休薬が必要なもの）や抗凝固薬を使用していて、血便がありCFをした場合、ポリープから出血がある場合は、2-3日おいて血便の持続がないのを確認してから、ヘパリン置換やプレタールに置換開始し、1週間後にポリペクを。
☆ポリペク後の抗血小板薬の再開時期
・ポリペク後、2日間あけて再開する。
・脳梗塞のリスクが高い場合は1日に短縮する。
・出血のリスクが高い場合は3日に延長する。
輸入感染症
☆輸入感染症
・マラリア、デング熱、腸チフス、パラチフスを考える。
・潜伏期はデング熱は10日以内、腸チフスやパラチフスは11～21日、マラリアは30日以上。
・デング熱はウィルス感染なのでWBCは正常か低下、分画は変わらず、Pltは減少することもあり。
・マラリアは3日連続のギムザ染色で調べること。
・マラリア、デング熱、腸チフス、パラチフスを考える。
・潜伏期はデング熱は10日以内、腸チフスやパラチフスは11～21日、マラリアは30日以上。
・デング熱はウィルス感染なのでWBCは正常か低下、分画は変わらず、Pltは減少することもあり。
・マラリアは3日連続のギムザ染色で調べること。
調理師の便培養陽性
☆調理師の便培養でコレラ、腸チフス、パラチフス、細菌性赤痢、腸管出血性大腸菌(EHEC)が出た場合は就業再開は無症状であっても便培養陰性であることが必要。
☆無症状な場合は抗菌薬は絶対必要ではないが、ニューキノロン、ホスホマイシン、アンピシリンの7日間投与を行い、投与終了後2日以降の便培養で陰性が確認できれば良い。
☆下痢など症状がある場合は治癒後に1日以上の間隔をあけて2回便培養陰性であることが必要。
☆他の菌の無症状性保菌者の場合は便培養陰性にならなくても手洗いを厳重にすることを前提に就業再開が可能。
☆無症状な場合は抗菌薬は絶対必要ではないが、ニューキノロン、ホスホマイシン、アンピシリンの7日間投与を行い、投与終了後2日以降の便培養で陰性が確認できれば良い。
☆下痢など症状がある場合は治癒後に1日以上の間隔をあけて2回便培養陰性であることが必要。
☆他の菌の無症状性保菌者の場合は便培養陰性にならなくても手洗いを厳重にすることを前提に就業再開が可能。
経口投与抗生剤のバイオアベイラビリティ
☆経口投与抗生剤のバイオアベイラビリティ：
フラジール：100%クラビット、バクタ：99%ケフレックス、ケフラール、ダラシン：90%オーグメンチン、サワシリン：80%オラセフ：50%フロモックス、ジスロマック：35%セフゾン：25%メイアクト：15%
フラジール：100%クラビット、バクタ：99%ケフレックス、ケフラール、ダラシン：90%オーグメンチン、サワシリン：80%オラセフ：50%フロモックス、ジスロマック：35%セフゾン：25%メイアクト：15%
脂肪肝
・肝機能異常伴う脂肪肝あれば、HBs抗原、HCV抗体、自己抗体、飲酒歴を調べ、どれも陰性ならNAFLD。
cf)L/S比（肝臓/脾臓のCT値）が1.1以上なら脂肪肝はない。
・食生活の改善（カロリー制限、糖質制限、肉類/SFA/ω-6PUFAの制限、魚類/ω-3PUFAの摂取）、有酸素運動による減量を指示する。
cf)・SFA：飽和脂肪酸。動物性脂肪。体内で合成できる。肉、チーズ、パーム油に多い。
・TFA：トランス脂肪酸。常温で固形化する油脂の製造過程で生じる副産物。パン、菓子類、揚げ物に多い。
・不飽和脂肪酸：植物性脂肪。ω3とω6は体内で合成できない必須脂肪酸。
・ω-3PUFA：ω-3多価不飽和脂肪酸（αリノレン酸）。えごま油、アマニ油に多い。
・ω-6PUFA：ω-6多価不飽和脂肪酸（リノール酸）。ごま油、ひまわり油、コーン油、ナッツ類に多い。
・ω-9PUFA：ω-9多価不飽和脂肪酸（オレイン酸酸）。オリーブ油に多い。
cf)ω3:ω6＝1:4が理想だが、1:10～50が実情。ω6は過剰摂取も摂取不足もACSのリスクになる。
・NAFLDのうち、NASHであれば癌化の原因。ただし、NASHの診断はあくまで生検。
・NASHが疑わしいのは、DMや高血圧を伴っている場合、BMI30以上の肥満、NASHスコア2点以上、AST/ALT0.8以上や血小板20万未満の肝線維化を疑う場合。肝臓専門医へ紹介する。
・Fib4index=（年齢×AST）÷（血小板×√ALT）
陰性的中率はほぼ100%、陽性的中率は50%
Cut-off値（1.45）未満はまずNASHではない(肝生検は勧めなくてOK)
Cut-off値（1.45）以上ならM2BPGi測定、フィブロスキャンやMRエラストグラフィを施行し肝生検必要か判断する(1.45超えていれば肝臓内科紹介でよいと思う) ・NASHスコア：フェリチン上昇（女200、男300ng/ml以上で1点）、空腹時インスリン上昇（10μU/ml以上で1点）、Ⅳ型コラーゲン7S上昇（5μg/ml以上で2点）の合計4点なら9割、2点でも5割がNASH。
・NASHに治療効果があるのは、チアゾリジン誘導体、ビグアナイド、スタチン、ビタミンE、ペントキシフィリン（発がん抑制があるのはビグアナイドのみ）
cf)L/S比（肝臓/脾臓のCT値）が1.1以上なら脂肪肝はない。
・食生活の改善（カロリー制限、糖質制限、肉類/SFA/ω-6PUFAの制限、魚類/ω-3PUFAの摂取）、有酸素運動による減量を指示する。
cf)・SFA：飽和脂肪酸。動物性脂肪。体内で合成できる。肉、チーズ、パーム油に多い。
・TFA：トランス脂肪酸。常温で固形化する油脂の製造過程で生じる副産物。パン、菓子類、揚げ物に多い。
・不飽和脂肪酸：植物性脂肪。ω3とω6は体内で合成できない必須脂肪酸。
・ω-3PUFA：ω-3多価不飽和脂肪酸（αリノレン酸）。えごま油、アマニ油に多い。
・ω-6PUFA：ω-6多価不飽和脂肪酸（リノール酸）。ごま油、ひまわり油、コーン油、ナッツ類に多い。
・ω-9PUFA：ω-9多価不飽和脂肪酸（オレイン酸酸）。オリーブ油に多い。
cf)ω3:ω6＝1:4が理想だが、1:10～50が実情。ω6は過剰摂取も摂取不足もACSのリスクになる。
・NAFLDのうち、NASHであれば癌化の原因。ただし、NASHの診断はあくまで生検。
・NASHが疑わしいのは、DMや高血圧を伴っている場合、BMI30以上の肥満、NASHスコア2点以上、AST/ALT0.8以上や血小板20万未満の肝線維化を疑う場合。肝臓専門医へ紹介する。
・Fib4index=（年齢×AST）÷（血小板×√ALT）
陰性的中率はほぼ100%、陽性的中率は50%
Cut-off値（1.45）未満はまずNASHではない(肝生検は勧めなくてOK)
Cut-off値（1.45）以上ならM2BPGi測定、フィブロスキャンやMRエラストグラフィを施行し肝生検必要か判断する(1.45超えていれば肝臓内科紹介でよいと思う) ・NASHスコア：フェリチン上昇（女200、男300ng/ml以上で1点）、空腹時インスリン上昇（10μU/ml以上で1点）、Ⅳ型コラーゲン7S上昇（5μg/ml以上で2点）の合計4点なら9割、2点でも5割がNASH。
・NASHに治療効果があるのは、チアゾリジン誘導体、ビグアナイド、スタチン、ビタミンE、ペントキシフィリン（発がん抑制があるのはビグアナイドのみ）
ご指摘、ありがとうございます。公衆衛生上、SFA,TFAを抑制するよりはω6を摂取するようにキャンペーンした方がACSを減らすことができるという論文を読み違えました。。。
ω6は過剰摂取も摂取不足もACSのリスクになるということで、先進国では過剰摂取なわけですが、全世界的にみるとSFA,TFAが原因でACSになるよりω6の摂取不足でACSになることのほうが影響が大きいとのことです。。。
https://medical-tribune.co.jp/news/2016/0130038311/それと、せっかくのコメントを誤操作で消してしまいました。。。すみません。他にもおかしなところがあればご指摘くださると助かります。
ω6は過剰摂取も摂取不足もACSのリスクになるということで、先進国では過剰摂取なわけですが、全世界的にみるとSFA,TFAが原因でACSになるよりω6の摂取不足でACSになることのほうが影響が大きいとのことです。。。
https://medical-tribune.co.jp/news/2016/0130038311/それと、せっかくのコメントを誤操作で消してしまいました。。。すみません。他にもおかしなところがあればご指摘くださると助かります。
PEG患者の嘔吐
☆PEG患者の嘔吐
・PEGの開放とウロバッグへの接続
・PEG注入の中止
・点滴追加（腎不全や心不全ないかチェック、DMあるようならインスリンスケール指示）
・腹単オーダー
・黒色嘔吐ならPPI追加（オメプラール20mg1瓶＋生食20mlでショットで1日2回、ルートフラッシュ用の生食シリンジ20ml）
・血圧低下や頻脈あるなら貧血もチェックを
・状態みて5日くらい抗生剤投与する
注意）PEGからの排液が500ml程度になれば一旦、5%ブドウ糖500mlや生食、3号液などで補正すること！！
・PEGの開放とウロバッグへの接続
・PEG注入の中止
・点滴追加（腎不全や心不全ないかチェック、DMあるようならインスリンスケール指示）
・腹単オーダー
・黒色嘔吐ならPPI追加（オメプラール20mg1瓶＋生食20mlでショットで1日2回、ルートフラッシュ用の生食シリンジ20ml）
・血圧低下や頻脈あるなら貧血もチェックを
・状態みて5日くらい抗生剤投与する
注意）PEGからの排液が500ml程度になれば一旦、5%ブドウ糖500mlや生食、3号液などで補正すること！！
健診で尿潜血陽性が出た場合
☆健診で尿潜血陽性が出た場合
・±なら経過観察。
・1+以上なら再検し、陰性もしくは沈査で赤血球5個/HPF以下なら経過観察。
・再検にて1+以上もしくは沈査で赤血球5個/HPFの場合：
①尿蛋白陽性やeGFR低下認めるときは腎臓内科紹介
②①以外で尿路上皮癌のリスクある場合は泌尿器科紹介
③①②以外なら腎臓超音波検査と尿細胞診を施行し所見なしなら経過観察。所見あれば泌尿器科紹介。
cf)・検診は特定の病気を発見する目的で行うもの。例）子宮がん検診など
・健診で偶然発見された血尿をチャンス血尿という。
・血尿とは尿中赤血球20個/μL以上、尿沈渣で赤血球5個/HPF以上を指す。これは試験紙法で1+にあたる。
・試験紙法での±は尿中赤血球10個/μLを指す。
注）尿路上皮癌のリスクファクター：40歳以上の男性 / 喫煙歴 / 化学薬品暴露 / 肉眼的血尿 / 泌尿器科系疾患 / 排尿刺激症状 / 尿路感染の既往 / 鎮痛剤（フェナセチン）多用 / 骨盤放射線照射既歴 / シクロホスファミド治療歴
注意）健診ですることは、①目の結膜を見る、②首のリンパ節を蝕知する、③聴診する（女性の場合は服の上からでも可。胃透視の人はベッドに横になってもらって腹部診察する。）
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