・大腸ポリープのEMR後はadenomaなら断端陰性でも不明瞭でも1年後にフォローのCF。なにもなければ3年後にフォローのCFを。
・断端陽性なら1ヵ月後フォローを。

・イレウス管は鼻カメラでガイドワイヤーを十二指腸内に留置した後に挿入していく。
・イレウス管は十二指腸内にバルーンを拡張させた状態で留置すれば蠕動あれば進んでいく。
・大腸閉塞の場合は下からのイレウス管も必要になる。
・女性でS状結腸閉塞の場合は、子宮付属器由来の癌も考慮する。CA125などを測定。
・S状結腸が追えなくなり骨盤内の造影効果のある辺縁不正な腫瘤ある場合は子宮付属器由来の癌の可能性が高い。骨盤MRIをすること。

胸部CTの多発結節陰影

・多発は転移性肺がん、肺膿瘍などを考える。
・転移性肺がんであれば原発巣検索が必要になる。
・肺膿瘍であれば菌血症の疑いがあり、抜歯歴の有無、血培採取、感染性心内膜炎の検索のため心エコーが必要。
・肺癌の結節は外に凸の平滑で境界明瞭。
・肺膿瘍は内に凸、多角形で境界は不明瞭、周囲にすりガラス状陰影あり。空洞が時間経過とともに移動。

・緩和治療ガイド
http://www.seirei.or.jp/mikatahara/doc_kanwa/
・終末期の苦痛緩和を目的としたセデーションに関するガイドライン
http://kyoto-min-iren-c-hp.jp/rinri-kenkyu/rinri/gijiroku/15gijiroku_sed.html

・中毒情報(UMIN)
http://www.umin.ac.jp/chudoku/chudokuinfo/
日常生活で手に入るものについての中毒情報。

・歯周病でCRP10や血尿もあり。
・Albは腎臓で1日何gも代謝されているため、腹膜透析で1日10g蛋白排泄は正常。
・痒みや掻痒感など腎不全症状が出現したときは透析直前の状態。
・腹膜透析を10年以上していると、EPSを起こしてイレウスになることがある。
・多発嚢胞腎では60歳以上で60%がCr上昇する。
・透析中でEPOが効きにくいのは、透析不足、感染、鉄欠乏を考える。

RAについて
☆所見について
・発症2年以内が関節破壊の速度が速い。
・抗CCP抗体陽性で関節痛があるならRAの可能性が高い（特異度95％、感度67％）
・Tbの32％に抗CCP抗体が陽性に出るので、Tbは除外する。
・小関節の炎症だけならCRPもESRも上昇しないことがある。
・炎症反応のないまま小関節のみ破壊されることがある。
・大寒切に疼痛があって、CRP0ならRAでなくOAかもしれない。
・発症時、CRPよりも遅れてESRが上昇する。
・指関節痛のみ（腫脹なく）が年単位で先行することもある。
・間質性肺炎がRAに先行することもある。
・誘引のない腱鞘炎はRAの先行症状かもしれない。
・必ず首のX線写真をとること（環軸椎亜脱臼）。ずれがあればMRIを。


☆早期診断について
・ACR/EULAR分類基準→6点以上ならRAとして治療開始
Ａ（腫脹または疼痛のある関節）：0点：大関節1箇所、1点：大関節2箇所以上、2点：小関節1～3箇所、3点：小関節4箇所以上、5点：10箇所以上の関節
Ｂ（RFまたはCCP）：0点：RF、CCP両方とも陰性、2点：RFまたはCCPが基準値の3倍未満（弱陽性）、3点：RFまたはCCPが基準値の3倍以上（強陽性）
Ｃ（CRPまたはESR）：0点：CRP、ESR両方とも正常、1点：CRPまたはESRの一方が上昇
Ｄ（関節症状の持続）：0点：6週未満、1点：6週以上


☆活動性の評価
・DAS(disease activity score)：①圧痛関節の数、②腫脹関節の数、③CRP(mg/dl)orESR(mm/hr)、④患者自身による全般評価（VAS:visual analog scale,0-100）⇒①～④を計算式に入れる。DAS28-CRPまたはDAS28-ESRとしてスコア化。関節は肩2、肘2、膝2、手首2、MP10、PIP10の計28のうち何箇所か。
・SDAI(simplified disease activity index)：DASの簡易版、圧痛関節の数＋腫脹関節の数＋CRP(mg/dl)＋患者による全般評価（0-10）＋医師による全般評価（0-10）⇒3.3以下なら寛解、3.3-11なら低活動性、26より大は重度
・ESR：初診時に慢性炎症があったかどうか、寛解に入ったかが分かる。
・CRP：IL-6で誘導され、IL-1が増強する。薬剤反応評価、骨破壊予測に使えるが、小関節のみでは上昇しない。
・MMP-3：炎症滑膜細胞から大量に産生される軟骨の破壊因子。薬剤の補助モニターにも使える。


☆RAのサマリに必要なこと
①発症年齢、②RF値、③抗CCP抗体価、④現在のStage、⑤環軸椎亜脱臼の有無、⑥関節外症状の有無（間質性肺炎、胸膜炎、血管炎、Felty症候群、リウマトイド結節）、⑦合併症の有無（Sjogren症候群、結核、心血管病変、DM）、⑧治療歴（抗リウマチ薬の使用歴リストと期間、CRPの推移、無効薬、副作用の内容）、⑨ステロイドの用量と期間、⑩関節手術の内容


☆RA治療薬
・DMARD：リウマトレックス、アザルフィジン、プログラフ、アラバ、リマチル、プレディニン
・Biologics：抗TNFαモノクロール抗体：レミケード、ヒュミラ、シンボニー
　　　  　　　 TNF-R融合蛋白：エンブレル
                   抗IL-6Rモノクローナル抗体：アクテムラ
　　　　　　   CTLA-4融合蛋白：オレンシア
・ステロイド：PSL10mg/day以下が鎮痛や初期治療に併用（血管炎合併例では併用）


☆治療薬の選択
MTX⇒MTX増量⇒MTX+Biologics。罹患が長いほど、活動性が高いほど、関節予後不良因子があるほど、右へシフトさせる。


☆MTX（リウマトレックス）について
・禁忌：妊婦、CCr<30ml/min≧、急性肝炎、ウィルス性慢性肝炎、感染症の治療中、未治療のTb（ツ反強陽性、QFT陽性、CXRで石灰化⇒あればINH300mg/dayを1ヶ月投与してからMTX開始、INHはその後8ヶ月継続）、血液疾患（悪性リンパ腫、MDS、再生不良性貧血、赤芽球癆）、血小板5万以下、白血球3000以下
・使い方：6mg/週から開始し、1ヵ月毎に16mg/週まで増やす。週1回、分1、朝食後に内服する。同時に葉酸の補充を行う（フォリアミン5mg/週、週1回、MTX内服の1-2日後、同時に内服するとMTXの効果減弱）。
・副作用：肺障害：MTX肺炎とPCPは区別がつきにくい（⇒βDグルカン）,
　　　　　　肝障害：AST、ALT上昇見たら、HBs抗原陽性者ではHBV-DNA測定、他はMTX中止で改善を確認できれば減量して再開
　　　　　　骨髄抑制：口腔粘膜のただれと悪心が前兆になることもある。MTX中止し、ロイコボリン（MTX中和剤）10mg内服開始。

腎生検の注意点

☆抗血小板薬、抗凝固薬を使っていないか。
☆腎臓に腸管がかぶっていないかCTで確認する。
☆血腫吸収で発熱する。
☆生検後の流れ
①生検前日21時以降は食事禁止（水、お茶はOK）、排便は生検前に済ませておく
②生検後2時間はバルーン留置しベット上安静
③エコーで血腫増大や出血ないことを確認
④血腫増大なければ片膝ずつ挙げてもよい
⑤さらに3時間後にエコー確認
⑥問題なければ生検側を下にした状態で側臥位をとっても良い（食事は寝ころんだままでも食べられるおにぎり食にする）
⑦翌朝採血でHbが生検前と比べて2g/dl以下の差ならOK、2g/dl以上なら造影CT
⑧OKならバルーン抜去し、安静解除

十二指腸穿孔、胃十二指腸動脈瘤膵頭部急性膵炎と間違いやすい。アミラーゼ上昇ないときは要注意。

血管炎について

☆血管炎の分類
・大型血管炎：高安病、側頭動脈炎
・中型血管炎：バージャー病、PN、川崎病
・小型血管炎：（ANCA関連血管炎）MPA、Wegener、アレルギー性肉芽腫性血管炎
　　　　　　　　　（IC血管炎）HSP、本態性クリオグロブリン血症、MRA
☆症状
・原因不明の発熱：38－39℃、スパイク状
・全身症状：体重減少、全身倦怠感
・臓器症状
　大中型血管炎：
　　　　　　　総頚動脈：眩暈、頭痛、失神
　　　　　　　顎動脈：咬筋跛行
　　　　　　　眼動脈：霧視、複視、失明
　　　　　　　鎖骨下動脈：上肢のしびれ、冷感、易疲労感、上肢血圧左右差、脈なし
　　　　　　　腎動脈：高血圧、腎機能障害
　　　　　　　腸間膜動脈：虚血性腸炎
　　　　　　　冠動脈：AP、MI
　　　　　　　肺動脈：咳、血痰、呼吸困難
　小型動脈炎：
　　　　　　　皮膚：網状皮斑、皮下結節、紫斑、皮膚潰瘍
　　　　　　　末梢神経：多発単神経炎
　　　　　　　筋肉：筋痛
　　　　　　　関節：関節痛
　　　　　　　腎臓：半月体形成性糸球体腎炎
　　　　　　　消化管：消化性潰瘍、消化管出血
　　　　　　　心臓：心筋炎、不整脈
　　　　　　　肺：肺胞出血
　　　　　　　漿膜：心膜炎、胸膜炎
　　　　　　　眼：網膜出血、胸膜炎

☆治療合併症
・カリニ肺炎
　50歳以上で、
　PSL1.2mg/kg/day以上orPSL0.8mg/kg/day以上＋免疫抑制剤併用or免疫抑制剤使用＋末梢血リンパ球数500/μL以下のいずれかを満たすときは、ST合剤（バクタ）を予防投与する。バクタ1g/日～2gを週2回～4gを週2回投与
・骨折予防
　YAM80％未満、初期大量使用時はTスコアに限らず、活性型ビタミンD3、ビスホスホネートを使う。歯科疾患があればビスホスホネートは使えない。

☆血管炎診断のアプローチ
大型、中型：血管造影CT→バージャー病、高安病、側頭動脈炎
小型：
　IC陽性→IgA上昇ならHSP、クリオグロブリン上昇ならクリオグロブリン血症、RF強陽性ならMRA
　IC陰性→MPO－ANCA陽性ならMPA/AGA、PR3-ANCA陽性ならWG

・ネオーラル（シクロスポリンA）の腎障害の副作用はAUC0-4hrが上昇すれば発生しやすいため、AUC0-4hrを1500-2000に入るように増減する。AUC0-4hrはC2（投与2時間後の血中濃度）とよく相関することが分かっている。トラフ値（内服直前、C0）とC2からAUCを計算する。

造影剤腎症（CIN）

・造影剤投与後72時間以内にCrが0.5mg/dlもしくは25%以上上昇したもの。
・7～14日で軽快する場合が多いが、ARFに至るものもある。
・最大造影剤投与量(ml)＝5×体重(kg)/Cr(mg/dl)
　*ヨード含有量370mg/mlの造影剤を使用した場合
　*最大投与量は300mlとする
・CIN予防には検査前6時間、検査後12時間に生食を1ml/kg/hrで投与する。
・緊急の場合は300mlの生食をボーラス投与する。心不全がある場合150mlにする。
　*2000ml/day投与群とCIN発症率に優意差はなかった。
・dynamicCT（動脈相、門脈相、平衡相）では600mg/kgつまり2ml/kgの造影剤が必要。CTangiography（大動脈の造影）では300mg/kgつまり1ml/kgの造影剤が必要。
　*ヨード含有量が300mg/mlの造影剤を使用した場合

・下血(melena)：黒色便を排泄する現象。上部消化管出血（胃、十二指腸、上部小腸）。鉄剤や大量の肉食後でも見られる。
・血便(hematochezia)：赤色、暗赤色の便、便の表面に血液が付着する現象。下部消化管出血（下部小腸、大腸）。大量の上部消化管出血でも見られる。

例）
・「お尻から赤い血が出た」は下血や”新鮮血下血”ではなく血便となる。
・「黒い便が出た」は下血となる。
・吐下血は上部消化管出血。

★日本内科学会雑誌　オンラインサービス
https://www.jstage.jst.go.jp/browse/naika/-char/ja
去年までのアーカイブはパスワードやIDなしでも自由に閲覧できます。

・SCJ：扁平上皮と円柱上皮の境界⇒胃粘膜(赤)と食道粘膜(白)の境界
・EGJ：食道筋層と胃筋層の境界⇒食道下部の柵状血管の下端
・EGJはSCJと同じかより遠位にあり、EGJとSCJの間をﾊﾞﾚｯﾄ粘膜と呼ぶ
・MB(mucosal break)：SCJを口側に突き破る発赤ないし白苔
・正常胃のひだの横幅は約3mm
・体部のびまん発赤、点状発赤、ひだの腫大蛇行のうち1つでもあれば94.3%でﾋﾟﾛﾘ陽性、1つもなければ90.4%でﾋﾟﾛﾘ陰性（前庭部ではこの指標は使えない）
・胃底腺ﾎﾟﾘｰﾌﾟが多発していればﾋﾟﾛﾘ陰性

・One Doctor's Bookshelf
http://one-doctors-bookshelf.com/
消化器内科関連のまとめがある。

・横行結腸は腸管腔が三角に見える。
・直腸に入ったら、恥骨を押さえてその後のS状結腸が伸びないようにする。

・R-Y吻合の胃小腸吻合部通過障害は、吻合部狭窄ではなく機能的通過障害であることが多いため、経過観察で改善することが多い（Roux stasis syndrome:RSS）→CRP↑WBC↑なら縫合不全かもしれないが。
・R-Y吻合の欠点は食物が鉄吸収のメインである十二指腸を通らないこと。
・CTで6mm以上の結節はリンパ節転移とする。
・MKのvolume reductionは生存率を改善しない。

・息を吸ってもらうとSGJが良く見えるので、GERDの有無が分かりやすい。
・食道壁の青色の静脈のようなふくらみは貯留のう胞、孤立性静脈瘤。病的異議なし。
・びらんではない発赤はvascular ectasiaか。
・胃内に入ったら、左手を左にかえすか、体を左に向けると奥に行きやすい。
・十二指腸下行脚の入り口が下に見えるときはUPとRアングルをかけて左手を内側に巻き込むと入りやすい。

・幽門側亜全摘後の残胃での反転は、画面を右90度回転させて、大彎を12時6時ラインに持ってきてから反転する。
・右梨状陥凹に入ってから、スコープを右回転させながら進めると入りやすい。左手を右上に上げたり、アングルを下方向に変える方法よりも良い。

・萎縮性胃炎は粘膜下の血管が透過して見える。
・胃底腺ポリープは萎縮性胃炎があるところにできる。
・正常粘膜は星状血管がたくさん見られる。萎縮性胃炎があればなくなっていく。
・CFで上に進みたいときは、UPアングルをかけて少し引き、すこしだけUPアングルを戻す。そこで送気すると、次の経路が見える。
・上行結腸の過形成性ポリープはそのままde novo発癌することがある。

C型肝炎治療のガイドライン

☆治療薬
・シメプレビル（第2世代プロテアーゼ阻害薬）＋Peg-IFN＋リバビリンでSVR(sustained virological response)を目指す。
・12週は3剤併用、後の12週はPeg-IFN＋リバビリンでSVRは89%。

☆治療適応
・ALT30U/l超、もしくは血小板15万未満

☆IFN
・IFNαとIFNβがあり、IFNαにはPEG化されたものがある。
・IFNの副作用：インフルエザ様症状、血球減少、精神症状、自己免疫現象、間質性肺炎、心筋症、眼底出血、脳内出血
・PEG化されると、血中濃度の急な上下がないので、副作用が起きにくい。
・副作用や中和抗体でIFNα無効時にはβを使う。

☆リバビリン
・ALT改善効果はIFNより高いは、HCV-RNA陰性化率はIFNより下。
・副作用：腎障害と溶血性貧血（∴Ccr<50では禁忌、心疾患では注意）、催奇形性あり

☆SVR(sustained virological response)
・治療後24週でHCV-RNA陰性化を指す。
・SVR後も発癌の可能性は0ではない(3.3-8.0年で0.9-4.2%)ので、5-10年は肝癌スクリーニングを行う。

☆肝硬変の場合
・Child-Pugh A（代償性肝硬変）：Peg-IFN＋リバビリン（無効例ではIFN少量投与）
・Child-Pugh C（非代償性肝硬変）：IFN使用しない、肝庇護剤（ウルソデオキシコール酸）

B型肝炎治療のガイドライン

☆治療目標
・HBV-DNA 4log copies/ml(2000IU/ml)以下であってもHBs抗原陽性例では発癌率が高い
∴HBs抗原陰性化を治療目標とする。

☆HBV治療薬の違い
・Peg-IFNはHBV-DNA陰性化(4 log copies/ml未満)、HBe抗原セロコンバーション（HBe抗原が陰性化し、HBe抗体が陽性化すること）、ALT正常化率などの短期目標達成率は低いが、長期目標であるHBs抗原陰性化率は高い。
・核酸アナログ（エンテカビル）は短期目標達成率は高いが、長期目標達成率は低い。
・Peg-IFN、エンテカビルともにHBe抗原陰性の方がHBe抗原陽性よりも治療によく反応する。

☆治療開始基準
・非肝硬変例ではHBV-DNA 4log copies/ml以上、肝硬変例では2.1 log copies/ml以上

☆治療薬の選択
・慢性肝炎ではPeg-IFNが第1選択
・肝硬変ではエンテカビルが第1選択

☆非活動性キャリアの定義
年3回以上の血液検査により、以下3つを全て満たす場合
①HBe抗原陰性、②ALT 30 U/l以下、③HBV-DNA 4 log copies/ml未満

☆副作用
IFNの副作用：インフルエザ様症状、血球減少、精神症状、自己免疫現象、間質性肺炎、心筋症、眼底出血、脳内出血

☆核酸アナログ
・ラミブジン、アデホビルよりもエンテカビルの方が耐性率が低い。
・テンテカビル耐性には、ラミブジンとアデホビルの併用、もしくはエンテカビルとアデホビルの併用、もしくはテノホビルを使う。

明らかに死亡している場合に搬送するか否か

・明らかに死亡している場合に搬送するか否か。
救急隊員は現場で「社会的に明らかな死亡」と判断されない限り、蘇生を行いながら患者搬送を行う。
「社会的に明らかな死亡」（消防庁「救急救助業務」）：
１．体幹部又は頸部が轢断している状態
２．以下の７項目を全て満たしている状態
（１）意識レベルがＪＣＳⅢ－３００
（２）呼吸が全く感ぜられない
（３）総頸動脈で脈拍が感じられない
（４）瞳孔の散大が認められ対光反射が全くない
（５）体温が感ぜられず、冷感が認められる
（６）死後硬直が認められる
（７）死斑が認められる。

★PfizerPRO
http://pfizerpro.jp/
登録すればNEJM、Lancet、JAMAの全文が無料で読める。

・Meet The History　循環器病の歴史を探る対談シリーズ
http://www.jhf.or.jp/shinzo/mth/backnumber/no1-no10.html
川崎病の川崎富作先生の話が掲載。

・腸炎（カンピロバクター、エルシニア、O157）でもCRPが2桁になるほどの炎症反応が起こることがある。
・炎症反応が生じると反応性に膿尿をきたすことがあるが、炎症反応の程度に比べると軽度の膿尿となる（UTIによる炎症ではない）。

反回神経麻痺
嗄声のないstridorでも、反回神経麻痺は否定できない。
・片側麻痺→声帯が副正中位（やや開いた状態）で固定→嗄声
・両側麻痺→声帯が両側とも正中位（閉じた状態）で固定→呼吸困難、stridor（嗄声なし）

一見すると脈絡のない全身の臓器症状を呈する不明熱は、血管炎を疑う重要なサイン。MPO-ANCAを調べること。

若年男性で、インフルエンザ症状、伝単症状、無菌性髄膜炎などが1週間以上続くときはHIV検査を。

CT上で明らかなmassがなくてもインスリノーマはあり得る。

低血糖の原因となる薬剤

低血糖の原因となる薬剤
・インスリン
・SU剤
・サリチル酸
・プロプラノロール（β遮断薬）
・ペンタミジン（抗真菌薬薬）
・ジソピラミド（抗不整脈薬）
・シベンゾリン（シベノール）（抗不整脈薬）

・妊婦と薬
http://www.okusuri110.com/kinki/ninpukin/ninpukin_04-00.html
妊娠中に投与できる薬の一覧表

・国立成育医療研究センター  妊娠と薬情報センター
http://www.ncchd.go.jp/kusuri/lactation/med_druglist.html
安全に使える薬、使ってはならない薬が掲載

★LactMed
http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT
授乳中の薬剤使用に関する論文検索

・当直メモ
http://tantanoboegaki.blogspot.jp/

・薬剤メモ
http://tantanoboegaki2.blogspot.jp/

・各種文書の書き方
http://tantanoboegaki3.blogspot.jp/

・医学まとめ
http://tantanoboegaki4.blogspot.jp/