婦人科ポイント

婦人科ポイント

・婦人科診察
外陰部視診→綿棒で組織診→クスコ（膣鏡診）→双合診
双合診をすると粘膜の性状が変わるのでクスコを先にすること
触診では卵管、卵巣は触れないのが正常
経腹超音波は膀胱充満、経膣超音波は膀胱空で行う
・発生
生殖原基→卵巣、精巣（6,7週頃）
Muller管→卵管、子宮、膣上2/3
Wolff管→精巣上体、精嚢、精管（Y染色体があるとMuller管抑制因子が出る）
尿生殖洞→小陰唇⇔尿道（陰毛なし）
生殖隆起→大陰唇⇔陰嚢（陰毛あり）
生殖結節→陰核⇔陰茎
・卵子形成
卵子数：胎生期600万、出生時200万、思春期30万個
出生時には第1減数分裂の途中、排卵直前に第1減数分裂が完了、受精時に第2減数分裂が完了
第1減数分裂完了時に第1極体1個、第2減数分裂完了時に第2極体3個が放出される
・靱帯
卵巣固有靱帯（固有卵巣索）：卵巣と子宮をつなぐ
骨盤漏斗靭帯（卵巣提索）：卵巣と骨盤をつなぐ→中を卵巣動静脈走行
基靱帯：子宮と骨盤をつなぐ
膀胱子宮靱帯：子宮と膀胱をつなぐ
仙骨子宮靱帯：子宮頚部と仙骨をつなぐ→直腸指診で触診
円靭帯：子宮底部と恥骨をつなぐ、鼠径管を通過する
広靭帯（広間膜）：体部と骨盤をつなぐ
・卵巣動脈は大動脈から直接分枝し、固有卵巣索、卵巣索の中を走行
・子宮動脈は内腸骨動脈の枝で内子宮口の高さで子宮に入り、上行枝と下行枝に別れ、上行枝は卵巣動脈を吻合
・尿管は基靱帯の上、子宮動脈の下をくぐって膀胱子宮靱帯を貫く
・感染症
性器クラミジア：膣炎は起こさない、頸管炎→内膜炎、筋層炎→卵管炎→付属器炎→子宮卵管溜嚢腫、汎発性腹膜炎、肝周囲膿瘍、肝周囲膿瘍により肝機能低下(AST↑,ALT↑)、頚管分泌物をPCR法か血中IgM型クラミジア抗体
尖圭コンジローマ：HPV6,11が重層扁平上皮に感染、潜伏期は数週から数ヶ月で幅がある、痛くも痒くもない、新生児に産道感染すると乳幼児喉頭乳頭腫→呼吸困難や哺乳困難で重篤化∴帝切、治療は冷凍療法、抗腫瘍薬軟膏
外陰ヘルペス：HSV1,2、外陰部潰瘍、歩くだけで痛い、妊婦の初感染（HSV-IgG陰性）では帝切、治療はアシクロビル
膣カンジダ症：真菌、誘引はステロイド、DM、妊娠、ピル、抗菌薬。激しい掻痒感→掻爬して陰部が赤発、酒かす様帯下、治療はトリコマイシン
トリコモナス膣炎：原虫、膣炎のみ、上行性感染は起こさない、泡沫状帯下、掻痒感、治療はメトロニダゾール
細菌性膣症：妊婦の20%、Gardnerella vaginalis、無症状、切迫早産を起こしやすい、帯下所見は灰色、pH>5、アミン臭、Clue cell、治療はメトロニダゾール
・子宮内膜：厚さは1cm（妊娠中でも2cmまで）
基底層→海綿層→緻密層、海綿層と緻密層を機能層といい、月経で脱落する
増殖期：腺が折りたたまれて偽重層（本来は腺組織なので単層立方上皮）
分泌期：単層の腺組織、初期は丸いがピーク時は蛇行、腺上皮内は粘液で核が偏在→染色過程で空洞化（核下空胞、核上空胞）
・月経周期
増殖期は約14日だが個人差あり、黄体期は全員14日
内膜：増殖期①②→分泌期③④→月経⑤
卵巣：卵胞期①②→黄体期③④
①FSH↑により卵胞発育→卵胞周囲の顆粒膜細胞からE分泌
②E↑↑→GnRH↑↑→LHサージ→排卵、E↑により子宮内膜機能層増殖
③排卵後の卵胞が黄体になり、P分泌
④Pは代謝亢進（体温上昇）、子宮内膜機能層増殖をstop&保持
⑤黄体が白体化しP↓、子宮内膜機能層剥離（月経）
・排卵の1,2日前から精子受け入れ準備でE↑→頚管粘液が生食で薄められる→粘調度↓、けん糸性↑、シダ状結晶↑、アルカリ化（酸性環境の中和）
・黄体期は受け入れ拒否で逆
・アクチビン：卵巣が分泌、下垂体のFSH,LH合成を促進（FSH,LH分泌はGnRHが促進）、インヒビンはアクチビンの逆作用
・稀発月経は39日～3ヶ月未満の月経周期、無月経は3ヶ月以上
・早発月経は初経10才未満、遅発月経は初経15才以上、原発性無月経は18才でも初経なし
・早発閉経は閉経43才未満、遅発閉経は閉経55才以上
・更年期障害：月経不順→のぼせ、発汗で発症→抑うつ、精神症状→骨粗鬆症→萎縮性膣炎、Kuppermann指数で表す、蟻走感や耳鳴りは難治性、めまいはなし！
・続発性無月経
診断：まずP投与→出血あれば第1度無月経、なければE+Pを投与→出血あれば第2度無月経でGn測定し、Gn↑なら卵巣性、Gn↓なら視床下部か下垂体性、出血なければ子宮性無月経
高PRL血症：PRL↑→Gn↓→無月経、乳汁漏出（絞ると出てくる）、治療はブロモクリプチン（ドパミン作働薬）、薬剤変更/中止、睡眠時だけPRL↑の潜在性高PRL血症もある→TRH負荷でPRL↑↑
第1度無月経：Pで性器出血、治療はクロミフェン（抗E作用薬、EによるGnRHへのnegative feedbackをブロック）
第2度無月経：E,Pで性器出血、Gn↑なら卵巣性、Gn↓なら視床下部/下垂体性
　視床下部/下垂体性：治療はhMG-hCG（hMG=FSH,hCG=LH）
　卵巣性：Gn↑,FSH↑,LH↑、治療はKaufmann療法（ピル、Eの後にP投与で月経起こす）→ほとんどがTurnerなので妊娠は無理だが生理と2次性徴を起こし精神的安心を得るため
・PCOS(多のう胞性卵巣症候群)：卵巣白膜肥厚化→排卵できず成熟卵胞多数貯留→両側卵巣腫大、黄体できずP↓（初経から不順）、卵胞成熟必要なしでFSH正常、排卵促進のためLH↑↑(LH/FSH>2.5)、E2になれないE1がアンドロゲン化（男性化）
　　　　LH↑↑　　　　　　　　　　　　　　　　FSH～
前駆物質→アンドロステンジオン↑↑（莢膜細胞）→E2（顆粒膜細胞）→E1
アンドロステンジオン↑↑→男性化、卵巣白膜肥厚→クロミフェンだけでは排卵させにくい、E1↑↑で子宮体癌のリスク→内膜掻爬で体癌検索、治療は肥満にDM治療、挙児希望ならクロミフェン(有効率20%)、GnRHアゴニストでLHを0にした後にhMG-hCG療法（GnRH単独は偽閉経療法で意味なし）、腹腔鏡下卵巣多孔術、挙児希望ないならピル(E+P)で子宮体癌予防(PCOSの治療は子宮体癌を否定してから)
・Stein-Leventhal症候群：PCOSで男性化が強いもの、PCOSは無月経,多毛,肥満がtrias
・不妊
男性因子：精子量>2ml、濃度2000万/ml、運動率>1/2、奇形率<1/2
卵管因子：Rubinテスト（卵管通気通水法）→通気通水性が正常でも線毛機能障害で不妊の可能性あり
頚管因子：Huhnerテスト（前日性交して翌日精子がどれだけ生き残っているか）
子宮因子：子宮卵管造影
卵巣因子：E+Pで性器出血、LH,FSH↑↑
・不妊の治療
①人工授精：精子を濃縮して子宮に注入（男性因子、頚管因子に）
②体外受精胚移植(IVF-ET)：hMG,hCGで排卵させ卵子を取り出して受精させて子宮壁に着床させる
③GIFT,ZIFT：卵子を取り出して受精させ、腹腔鏡で卵管に戻す（pick up障害）
・OHSS(卵巣過剰刺激症候群)：hMG,hCG→E↑↑(3000-4000pg)→血管透過性↑→胸水、腹水、血管内脱水→血液濃縮→血栓塞栓→脳梗塞、卵巣は多嚢胞性、茎捻転（PCOSより大きい嚢胞）、治療は輸液（生食、アルブミン）、尿量減少にはドパミンで腎血流↑（浮腫があっても血管内脱水なので利尿薬は禁忌、輸液を行うことに注意！）
・黄体機能不全：流産の原因の1つ、高温相10日以内（正常では14日で個人差なし）、温度差0.3℃未満、治療はE(クロミフェン)で卵胞成熟促進、P(ゲスターゲン)で黄体ホルモン補充、hMG-hCGで黄体化促進
・月経困難症：内膜症、腺筋症、筋腫→月経痛↑、月経量↑、不妊、治療はLHRHアナログ=GnRHアゴニスト（ブセレリン、スプレキュア）でLH,FSH下げる、ダナゾール（男性化）
・子宮内膜症：妊娠の高齢化で月経回数増加→月経血が卵管を逆流→卵管、卵巣、ダグラス窩、仙骨子宮靭帯、子宮漿膜下に異所性内膜増殖、卵巣病変はチョコレート嚢胞でT1脂肪抑制下でもhigh、ダグラス窩/仙骨子宮靭帯病変は直腸指診、子宮漿膜下病変はブルーベリースポットで凍結骨盤、診断は腹腔鏡、血液は脂肪と同様T1T2high、CA125↑、治療は妊娠状態にすること→偽閉経療法（GnRHアゴニスト）、骨粗鬆症起こすので6ヶ月以内にする、ブルーベリースポットは電気メス
・子宮腺筋症：子宮筋層の中に内膜が侵入し増殖し出血→ものすごく月経痛が強い、子宮収縮ができないので月経血の止血ができず過多月経、着床できず不妊、T2で筋層(low)の中に腺組織と出血(high)が散在、腺組織は境界不明、junctional zoneとの境界不明、中に出血、CA125↑（内膜増殖で↑）
・子宮筋腫：子宮の平滑筋腫、T2low、境界鮮明、筋層内筋腫や粘膜内筋腫は子宮収縮ができないので月経血の止血ができず過多月経、漿膜下筋腫は無症状、粘膜下筋腫は筋腫分娩、治療は核出術、子宮動脈塞栓(UAE)、収束超音波治療(FUS)、しかし筋腫分娩などの粘膜下筋腫にはGnRHアゴニストは使わない（∵治療開始時のフレアアップによる出血量↑）、筋腫内に出血や壊死があれば子宮肉腫（ケモラジ効かない）、FUSは塞栓部位子宮壁癒着により不妊
・子宮頚癌：
SCJ内側の円柱上皮にHPV16,18が感染→扁平上皮化生→扁平上皮癌（85%）、15%は腺癌（腺腔構造+、粘液+、CEA,CA19-9、予後不良）
頚部擦過細胞診→コルポスコープ→狙い組織診→円錐切除→準/広汎子宮全摘
①まず細胞診で組織診を予想する
Ⅰ：正常
Ⅱ：炎症
Ⅲa：軽度異形成(CIN1)、中等度異形成(CIN2)
Ⅲb：高度異形成(CIN3)（CIN3までは極性あり→表皮に行くほど角化傾向）
Ⅳ：上皮内癌CIS（極性なし、細胞質のほとんどを核が占める）CIN3
Ⅴ：浸潤癌（基底膜が追えない）
コルポで酢酸加工後白色上皮、モザイク、赤点斑、異型血管、ナボット小卵→Ⅲ以上
②Ⅲ以上は組織診を行い確定診断
③ⅢⅣは円錐切除→術後妊娠時に頸管無力症になりやすい
④Ⅴは期別分類→基底膜浸潤が3mm以内なら円錐切除可
頚癌の期別分類
Ⅰa1：基底膜を超えた深さ3mm以下
Ⅰa2：基底膜を超えた深さ3mm～5mm
Ⅰb：基底膜を超えた深さ5mm以上
Ⅱa：膣壁2/3までの浸潤
Ⅲa：膣壁2/3以上の浸潤
Ⅱb：子宮傍組織浸潤、しかし骨盤壁浸潤はない
Ⅲb：子宮傍組織浸潤、骨盤壁浸潤もある
Ⅳa：膀胱直腸浸潤
Ⅳb：肺転移など小骨盤腔を越えたもの
⑤Ⅰaは準広汎子宮全摘、Ⅰa1は挙児希望なら円錐切除、Ⅰb/Ⅱは広汎子宮全摘、Ⅲ/Ⅳは外照射+内腔照射
・頚癌ワクチン：HPV16,18（頚癌の60%の原因）に対するワクチン、45,56型には効果がない→HPVワクチンで全ての頚癌が予防できるわけではない
・子宮体癌：50～60才の未産婦、閉経後の不正性器出血とくればこれ（不正性器出血必発）、閉経なのに肥満でE↑→内膜増殖→癌化、体癌のリスクは肥満/DM/高血圧/未婚未産/月経不順(PCOS)
子宮内腔の細胞診→ヒステロスコープ→内膜掻爬（体部と頚部の両方を別々に掻爬→分別掻爬）
治療：
０期：複雑型子宮内膜異型増殖症
Ⅰ期：内子宮口にとどまる→単純子宮全摘
Ⅱ期：子宮頚部に及ぶ→広汎子宮全摘
ⅢⅣ期：子宮外→放+プロゲステロン大量投与
・子宮内膜増殖症：内膜の増殖、子宮体癌との鑑別が難しい
単純性子宮内膜増殖症：E>Pによる過剰な内膜増殖→破綻出血、細胞異形成なし、原因は思春期、閉経期、E産生腫瘍、E投与、治療はP(+E)
子宮内膜異型増殖症：異形成あり、子宮体癌の前癌病変（上皮内癌）
・腫瘍マーカー
CA125：内膜増殖で↑、子宮内膜症、子宮腺筋症、頚部腺癌、卵巣漿液性嚢胞腺癌
CA19-9：成熟嚢胞性奇形腫（皮様嚢腫、類皮嚢腫、デルモイド）卵巣粘液性嚢胞腺癌
CEA：Kruckenberg腫瘍
・卵巣腫瘍：高齢者は上皮性、若年者は胚細胞由来→悪性でも片側卵巣切除に留める、嚢胞性は95%が良性、充実性は80%が悪性、「癌,肉腫,未分化,芽,未熟」がつけば悪性、例外は顆粒膜細胞腫は境界悪性、卵黄嚢腫瘍は悪性
・卵巣腫瘍の治療：腹水中癌細胞陽性でも開腹除去する、卵巣腫瘍は腹水や腫瘤でイレウスになり死ぬため抗癌剤で小さくして腫瘍を除去するを繰り返す(second look operation)
・良性～境界悪性卵巣腫瘍
漿液性嚢胞腺腫：単房性、中は水、最多
粘液性嚢胞腺腫：多房性、中はムチン、巨大化しやすい
ブレンナー腫瘍：コーヒー豆様細胞
莢膜細胞腫：E産生
顆粒膜細胞腫：E産生、若年者と高齢者、境界悪性
Leydig細胞腫：A産生
Sertoli間質細胞腫：A産生、若年者
線維腫：良性だが胸水、腹水を伴い重症に見える（Meigs症候群）
成熟嚢胞性奇形腫（皮様嚢腫、類皮嚢腫、デルモイド）：CA19-9↑、毛髪塊など3胚葉成分あり、脂肪が多くてつるつるして茎捻転起こしやすい（妊娠で特に起きやすい）、若年者、稀に皮膚成分が悪性化して扁平上皮癌になる→SCC↑
・悪性卵巣腫瘍
漿液性嚢胞腺癌：CA125>CA19-9
粘液性嚢胞腺癌：CA19-9>CA125
胎児性癌：AFP、若年者
未熟奇形腫：AFP（成熟嚢胞奇形腫はAFP↑なし）
未分化胚細胞腫：LDH、若年者、精巣セミノーマと同じ病理組織
絨毛癌：hCG
卵黄嚢腫瘍：AFP
明細胞腺癌：明るい細胞、核は真ん中
Krukenberg腫瘍：明るい細胞、核は偏在（印鑑細胞癌）、胃癌や乳癌の転移、DIC起こしやすい、CEA
・腫瘍と間違えやすいもの（若年者）
卵胞嚢胞：PCOSの卵巣
ルテイン嚢胞：妊娠黄体がhCGに過剰反応、妊娠12週以降には消える
チョコレート嚢胞：卵巣にできた子宮内膜症、40才/4cm以上なら稀に類内膜癌や明細胞癌が発生する
・絨毛疾患：妊娠反応+なのにGSなし、つわりが強い、hCG高値、AFP低値、snow storm pattern
部分胞状奇胎：一部の絨毛が嚢胞化したもの、2精子受精、卵子倍化
全胞状奇胎：全部の絨毛が嚢胞化したもの、23Xの精子が2倍体になって生じる（雄核発生）
侵入奇胎：胞状奇胎が筋層内に入り込んだもの→メタする
絨毛癌：絨毛構造がない、異形細胞+、出血壊死+、妊娠性絨毛癌（雄核発生）、非妊娠性絨毛癌（胚細胞由来で卵巣、精巣、松果体部腫瘍）
治療は、胞状奇胎は内膜掻爬して血中β-hCGを測定する→1週後に再掻爬、5週後に1000mIU/ml以下、8週後に100mIU/ml以下、12週後にLHレベル(20mIU/ml)以下なら治癒（LHとhCGのα鎖共通なのでβ鎖を測定する）
掻爬しても血中hCG↑のまま→存続胞状奇胎→肺、脳、肝腎、膣転移
侵入奇胎は単独化学療法、絨毛癌は多剤併用療法（MTX、アクチノマイシンD、エトポシド）
・外陰癌の上皮内癌：外陰Paget病（表皮内腺癌）、Bowen病（表皮内扁平上皮癌）
・乳腺腫瘍の診察：両手を挙上/下垂で視診、頭の後ろで手を組んで触診、つまんでえくぼ徴候ないか、腋窩リンパ節は上肢を下垂させて触診
・乳腺症：ホルモンバランスの異常、両側性の乳腺疼痛、境界不明瞭な硬結、月経開始前に増悪
・線維腺腫：これだけ20才台、腺腫成分+線維成分、境界明瞭、無痛性、乳輪直下にできやすい
・乳管内乳頭腫：腺管上皮の腫瘍で、早期から腺管内発育→乳頭出血、腫瘤は触知しない（乳癌なら乳頭出血ある頃には腫瘤触知するはず）、治療は乳腺部分切除
・乳癌：90%は腺管由来、10%は小葉由来、外上1/4に好発→腋窩リンパ節転移、原因は未産婦、高脂肪食、肺、骨、脳に転移
症状は無痛性、境界不鮮明、移動性少ない、えくぼ徴候（Cooper靭帯への浸潤）、ポードオレンジ（皮膚浸潤）、上肢浮腫（腋窩リンパ節転移）
スクリーニングはマンモと超音波でspiculaや微細石灰化
病期分類
0期：腺管、小葉内に留まる
Ⅰ期：2cm以下
Ⅱ期：2-5cm、または同側腋窩リンパ節転移あり
Ⅲa期：
Ⅲb期：
Ⅳ期：遠隔臓器への転移
・乳癌の治療：
Ⅰ期：腫瘍切除、乳房切除などの乳房温存術、非定型乳房切除、腋窩リンパ節郭清は術中にセンチネルリンパ節転移があれば行う
Ⅱ期：定型乳房切除術（大胸筋、小胸筋切除）
Ⅲa期：
Ⅲb期：
Ⅳ期：放射線、内分泌療法、分子標的療法
・乳癌の内分泌療法
E受容体+で閉経前→LHRHアゴニスト、タモキシフェン（抗E薬）（卵巣由来のEを抑制）
E受容体+で閉経後→アロマターゼ阻害薬、タモキシフェン（アロマターゼ阻害薬で副腎由来のE合成を抑制）
・乳癌の分子標的療法：トラスツズマブ（ハーセプチン）、HER2受容体+の時、骨転移があっても治る、副作用は心臓障害
・子宮脱：膀胱脱合併で排尿困難、二段階排尿（VURでも+）、頻尿、直腸脱合併で便秘、脱出した子宮が下着にこすれて出血や帯下増加、痛みはない!!、妊娠出産が減少したので子宮脱も減少、治療はペッサリー、ルフォルトの手術（膣口閉鎖）、マンチェスターの手術（靭帯縫縮術）、メッシュ法（メッシュで子宮を仙骨壁に固定）、経膣式子宮全摘術