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2012年2月3日金曜日

呼吸器ポイント

呼吸器ポイント

・PaO2=90±10mmHg,PaCO2=40±5mmHg,SO2=95-100%
 PvO2=40mmHg,PvCO2=46mmHg,SO2=75%
・大動脈弓は右肺動脈、左主気管支を乗り越える
・呼吸運動は運動ニューロン支配、呼吸中枢はCO2に反応し換気調節
・主呼吸筋:横隔膜→C4、肺門前方を下降、外肋間筋→吸気、内肋間筋→努力呼気
・努力性吸気は胸鎖乳突筋、斜角筋、努力性呼気は内肋間筋、腹直筋
・横隔膜→収縮すると下に、弛緩すると上にいく
・呼気中にO2は15%→ABCではなくCAB(胸骨圧迫で肺胞内にある15%O2を脳へ送るため)
・左主気管支は右主気管支より長い、中気管支幹は右のみ
・死腔→気管、気管支、細気管支、終末細気管支(16分岐まで)、合計150ml
・細気管支より末梢は線毛なし、軟骨なし
・呼吸細気管支は肺胞に近い→終末細気管支より末梢
・杯細胞→気管支、細気管支、終末細気管支
 クララ細胞→呼吸細気管支(17~19分岐)
 Ⅰ型肺胞上皮:呼吸細気管支、肺胞道、肺胞
 Ⅱ型肺胞上皮:肺胞(肺サーファクタント産生)
・表面張力→水どおしが縮もうとする力
 肺サーファクタントは表面張力を下げる、20週から産生→32週に十分量
・動脈、気管支→小葉中心
 静脈、リンパ管→小葉間隔壁
・右肺:S1→S2(後)→S3(前)→S4(外)→S5(内)→S6(下葉上)→反時計回りにS7~S10
 左肺:上から順にS1+2~S5→S6(下葉上)→時計回りにS8~S10(S7はなし)
・シルエットサイン陽性=一体化、辺縁が見えない
 右第1弓(SVC)が見えない→右S3
 右第2弓(RA)が見えない→右S5
 右横隔膜が見えない→右S8
 左第1弓(Ao)が見えない→左S3
 左第4弓(LV)が見えない→左S5
 左横隔膜が見えない→左S8
 下行大動脈が見えない→左S6,10
・T4→気管分岐、上縦隔下端、胸骨ルイ角
・Kartagener:ダイニン椀の欠損、気管支拡張、副鼻腔炎、内蔵逆位、不妊
・動脈血ガス:撓骨動脈、大腿動脈からヘパリン採血即密封、PaO2:80-100mmHg,PaCO2:40±5mmHg,pH:7.40±0.05,HCO3:24±2mEq/L,BE:±2
・加齢でも過呼吸でPaCO2一定→pH,HCO3,BEは正常範囲
・パルスオキシメーターが使えない時:ショック、脱水、低体温、マニキュア、CO中毒、metHb
・換気障害の分類:閉塞性障害→FEV1.0%<70%、拘束性障害→%VC<80%
・AaDO2:正常20mmHg以下、拡散障害で上昇
・加齢→残気量↑、肺活量↓、拡散能↓、PaO2↓、代償性過換気でPaCO2は正常
・PaO2/60mmHg=SpO2/90%、これ以下を呼吸不全
・PaO2↓のとき酸素療法、PaCO2↑があれば気道確保、人工換気
・上気道病変:吸気性呼吸困難、下気道病変:呼気性呼吸困難
・正常ラ音:肺胞呼吸音、気管支呼吸音
・異常ラ音:
 気道分泌物→水泡音=湿性ラ音=coarse crackle=吸気終末断続性ラ音(吸気時に肺胞が広がると水が肺胞内に入ってくるため)
 気道狭窄→(中枢)いびき音=rhonchus、(末梢)笛声音wheeze
 間質性病変→Velcroラ音=fine crackle=crepitant rale
・喘鳴:上気道狭窄はstridor、下気道狭窄はwheeze
・副鼻腔炎を伴う呼吸器疾患→Wegener、DPB、Kartagener、アスピリン喘息
・胸部Xpで石灰化→石綿肺、珪肺、奇形腫
・胸部Xpで多発粟粒陰影→粟粒結核、甲状腺濾胞状腺癌肺転移
・胸部Xpでcoin lesion:肺癌、クリプトコッカス、肺過誤腫、肺動静脈瘻
・上肺野病変→好酸球性肉芽腫、肺結核、珪肺、左心不全初期
・気管支肺胞洗浄(BAL):正常はMφが80%以上
 好酸球増加→PIE症候群、リンパ球増加→過敏性肺臓炎(CD8)、サルコイドーシス(CD4)、好中球増加→特発性間質性肺炎
・胸腔穿刺:排気→鎖骨中線上第2,3肋間、排液→中腋窩線上第5,6肋間
・穿刺は肋骨上縁、肋間麻酔は肋骨下縁
・気管支鏡で見れるのは亜区域気管支まで(気管→気管支→主→葉→区域→亜区域)、呼吸細気管支は17~19分岐
・肺気腫:HRCTで診断、口唇呼吸/腹式呼吸訓練、肺胞隔壁の破壊→拡散障害、肺弾性力↓→閉塞性換気障害→息吐けないFEV1.0%↓→残気量↑→%VC↓→拘束性換気障害も出てくる、抗コリン薬でFVV1.0%が0.5L以上改善せず、胸郭奇異性運動(吸気と凹む、呼気で膨らむ)
・気管支拡張薬:(発作時)β2刺激薬、テオフィリン、アミノフィリン(慢性期)吸入抗コリン薬
・慢性呼吸器疾患の急性増悪→インフルエンザ桿菌、肺炎球菌、菌交代で緑膿菌
・LAM(肺リンパ脈管筋腫症):月経時の再発性気胸、TSC遺伝子異常で結節性硬化症、腎血管筋脂肪腫、子宮筋腫合併、リンパ管閉鎖で乳び胸、治療はLHRHアナログ
・DPB:HLA-B54+、IgA↑、寒冷凝集素反応+(DPB、マイコプラズマ、CAD)、副鼻腔炎合併、治療はエリスロマイシン、クラリスロマイシン(マクロライド系)長期投与で免疫コントロール→マクロライド無効な緑膿菌感染が治癒
・特発性間質性肺炎:KL6、SPD上昇、胸部Xpでhoney comb lung、特発性では肺癌合併もある
・特発性間質性肺炎、自己免疫性膵炎、ミクリッツ病ではIgG4↑
・肺好酸球性肉芽腫症:Langerhans細胞(組織球)の反応性増殖、上肺野の間質性病変、難治性再発性気胸、時に尿崩症
・放射線性肺臓炎:放射線照射後数w~数M後、照射部位に一致した間質性陰影、急性期はステロイド有効
・膠原病に伴う間質性肺炎:PSS、PMDM、RA(SLEでは稀)
・SAS:10秒以上の無呼吸が一晩に30回以上、nonREMでも+、アプノモニターでスクリーニング、ポリソムノグラフで確診、重症SASでは高血圧、多血症、耐糖能障害合併、治療はnasalCPAP
・肺炎の診断→感染症状+呼吸器症状+胸部Xp陰影の3つが必須項目、Xp陰影なければ気管支炎
・健康人の肺炎:肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、マイコプラズマ(学童)
・肺化膿症→膿胸、肺のう胞:溶かす力が強いもの→黄ブ菌、嫌気性菌、クレブシエラ(肺炎桿菌)
・大葉性肺炎:肺炎球菌、クレブシエラ(肺炎桿菌、GNR)
・間質性肺炎:小さいもの→マイコプラズマ、クラミジア、カリニ(真菌)、ウィルス(CMV、麻疹)
・マイコプラズマ:細胞壁がないのでβラクタム無効、胸膜炎、鼓膜炎、髄膜炎、Stevens-Johnson症候群、PPLO培地は時間がかかるので寒冷凝集素反応で診断
・肺炎球菌:鉄さび色喀痰、乳幼児期の摘脾後は重症化、PCG耐性にはカルバペネム
・黄ブ菌:乳児と糖尿病、MSSAにはメチシリン、MRSAにはバンコマイシン
・レジオネラ:肝障害と神経障害伴う、尿中レジオネラ抗原で診断、治療はエリスロマイシン、RFP、NQ
・好中球減少時→アスペルギルス(侵襲性→血管内血栓→喀血血痰)、緑膿菌感染
・サイトメガロ肺炎:臓器移植後にCMVを乗り越えられるかが分かれ道、BALFで巨細胞封入体、治療はガンシクロビル
・誤嚥性肺炎:高齢者、脳血管障害、嚥下障害(Parkinsonism)、吐物が気道閉塞→GNR↑→O2消費→嫌気性菌↑、予防はデンタルケア、ACEI、ゼリー食
・妊婦、小児の肺炎→βラクタムかエリスロマイシン(マクロライド系)
・ノイラミニダーゼ阻害薬は妊婦にもOK(経口のオセルタナビル、吸入のザナミビル)
・肺結核:診断は菌の検出or乾酪壊死、2類(直ちに保健所届け出)、QFT検査、ツ反なしで3-6MにBCG→既感染で過剰反応(コッホ現象)、細胞内寄生なのでWBC正常、粟粒結核ではWBC↑/肝臓、結核性胸膜炎では慢性膿胸、滲出性胸水、胸水中ADA活性↑,コレステリン↑、治療はINH、REP、EB、PZAの4剤併用6ヶ月、副作用はINH→Neuropathy末梢性神経障害、ナイアシン↓でペラグラ(3D)、EB→Eye球後性視神経炎
・結核菌排菌者との接触時:ツ反-が+になったときはINH6ヶ月、ただしBCG接種でツ反+の人が多い、排菌者は個室隔離、N95マスク
・非定型抗酸菌(結核、ライ菌以外):薄壁空洞、気管支拡張、皮膚病変、結核と違って経皮感染、最多はMAC、クラリスロマイシン+結核治療薬(RFP+EB)
・アスペルギルス:
 浸潤性肺アスペルギルス症→PIEの1つ
 菌球症→アムホテリシンBの空洞内投与、菌球切除、静注は無駄
 ABPA(アレルギー性肺気管支アスペルギルス症)→Ⅰ/Ⅲ型、ステロイド
・風邪:乳児はRSウィルス、小児はアデノウィルス、成人はライノウィルス
・SARS:コロナウィルス、ARDSおこすのでPEEPかける、致死率10%
・急性喉頭蓋炎:上気道なので吸気性呼吸困難、風邪に続発、インフルエンザ桿菌、重篤なので治療は気道確保、抗菌薬
・クループ(急性声門下喉頭炎):声帯(喉頭蓋より下)の炎症、吸気性喘鳴、犬吠様咳嗽、嗄声、パラインフルエンザウィルス、軽症なので治療はエピネフリン吸入
・喘息:
 原因:ABPA、ペット、ダニ、ウレタン
 縦隔気腫、皮下気腫、気胸おこすことあり、βブロッカーは禁忌
 急性期治療:輸液、酸素、気管支拡張薬、重症は気道確保、ステロイド静注
 長期管理:ステロイド吸入、ピークフローメトリ
・アスピリン喘息:NSAID→PGI↓→喘息∴IgE正常、鼻茸、治療はステロイド
・ABPA:Ⅰ>Ⅲ、移動性肺野浸潤影(PIEの1つ)、喘息、好酸球↑、気管支拡張症、沈降抗体+、治療はステロイド(アレルギーなのでアムホテリシンBは無効)
・過敏性肺臓炎(空調肺):Ⅲ>Ⅳ、夏はtricosporon cutaneum、BALFでCD8>CD4、Masson小体、Ⅲなので沈降抗体+
・ サルコイドーシス:Ⅳ、BHL→間質性肺炎、ぶどう膜炎、結節性紅斑、尿崩症、AVBlock(BHLあればBCG必須)、顔面神経麻痺、BALFでCD4>CD8、ACE↑、Ca↑、ツ反陰転化、治療は臓器病変あればステロイド
・Wegener:c-ANCA(PR3-ANCA)、壊疽性副鼻腔炎、RPGN、FGS、空洞形成性肺炎、治療はステロイドとシクロホスファミドの併用
・Goodpasture:Ⅱ、肺胞内出血→担鉄細胞、RPGN、腎生検蛍光染色でlinear pattern
・気管支拡張症:Kartagener、小児期からの気道反復感染、結核、抗酸菌、アスペルギルス
・ブラ:肺胞の中の嚢胞
 ブレブ:肺胞の外(臓側胸膜内)の嚢胞→気胸を起こしやすい、血管破綻すると血気胸
 大きいと気胸起こしにくい、チェックバルブになると巨大化しvanishing lung
・外開放性気胸は縦隔動揺+、振子空気+、奇異呼吸+。緊張性気胸は全てなし
・珪肺:トンネル工事、陶磁器、鋳物、上肺野に粒状陰影、リンパ節卵殻状石灰化、珪肺結節、結核合併、Caplan症候群=RA+珪肺
・石綿肺:建築解体業、自動車修理工、下肺野に線状索状陰影、胸水中ヒアルロン酸↑/アスベスト小体、10年くらいして肺癌、胸膜中皮腫
・胸膜中皮腫(extra-pleural sign):中胚葉由来、半数が1年以内に死亡、組織診でカルレチニン陽性、治療はシスプラチン、ペメトレキセド
・肺癌:腺癌が最多、職業肺癌→Cr,Ni,ヒ素、アスベスト、中枢性→扁平上皮癌と小細胞癌、末梢性→腺癌と大細胞癌 、治療は小細胞癌は放射線+抗癌剤、他のstageⅠⅡⅢAはope、肺門部早期扁平上皮癌は光線力学療法
・肺内転移:癌→気管支静脈→奇静脈→SVC→RA,RV→PA→肺
・Pancoast腫瘍:肺尖部肺癌で腕神経叢麻痺やホルネル症候群、小指側(尺骨側)からしびれ疼痛、鎖骨付近の肺癌
・SVC症候群:小細胞癌でSVC圧迫~奇静脈へ、顔面上肢の浮腫、咳嗽失神、右第1弓付近の肺癌
・ホルモン産生:小細胞癌はSIADH、ACTH、扁平上皮癌はPTHrP
・反回神経麻痺:大動脈下リンパ節転移で左反回神経麻痺→嗄声、左第1弓付近の肺癌
・EatonLambert症候群:小細胞癌産生のVGCC抗体がNMJ破壊、誘発筋電図でwaxing
・マーカー:扁平上皮癌SCC、CYFRA、小細胞癌NSE、proGRP、腺癌はSLX、喫煙でCEA上昇
・前縦隔腫瘍はTTT→胸腺腫、奇形腫、甲状腺腫(悪性リンパ腫はどこでも発生→可溶性IL-2受容体↑)
 胸腺腫は重症筋無力症(抗AchR抗体)、赤芽球癆、SVC症候群を合併することあり、奇形腫は石灰化、βhCG,AFP↑あり
・肺過誤腫:軟骨成分、末梢にnotch、ポップコーン状石灰化
・肺塞栓:診断は血ガス、Dダイマー、造影CT。ECGは右室負荷→下壁虚血(ⅡⅢaVFでST↑、右軸偏位、ⅡⅢaVFで肺性P)
 原因:長期臥床、骨盤下肢術後、妊娠、産褥、ピル、抗リン脂質抗体症候群、下肢骨折の脂肪塞栓、腫瘍塞栓、羊水塞栓
 WackerのTrias(LDH、ビリルビン上昇、GOT正常)、FDP↑、Dダイマー、肺血流シンチ(99m-Tc MAA)で欠損、換気シンチで正常、治療はヘパリン、右心不全にドパミン
・原発性肺高血圧:PAWPは正常、治療はNO吸入、エンドセリンR拮抗薬、Ca拮抗薬、PGI2静注、ACEI、右心不全治療
・肺動静脈瘻:チアノーゼ、ばち指、多血症、脳膿瘍、喀血、吸気で増強する連続性雑音、息こらえ(Valsalva手技)で縮小するcoin lesion
・Osler-Rendu-Weber病:AD、鼻出血、消化管出血、多発性の肺動静脈瘻→喀血
・胸水:胸水部はヤギ音、呼吸音減弱、声音振盪減弱、胸水とその上のSkoda鼓音帯の境界はEllisDamoiseau曲線、癌や炎症では滲出性、右心不全や低蛋白血症では漏出性、胸部Xpでcost-phrenic angleがdull
・滲出性胸水:比重>1.018、LDH>200、蛋白>3(しみると嫌、えらく臭う炭酸)
・気管支拡張症:原因は先天性のKartagener、小児期からの気道反復感染、結核、非定型抗酸菌、アスペルギルス、診断はCT
・肺分画症:栄養血管はAo由来の気管支動脈、肺との交通があれば感染、血痰、感染症状改善後も陰影の改善なし、肺葉外型には横隔膜ヘルニア合併
・肺胞蛋白症:無症状か乾性咳、抗GM-CSF抗体でMφ活性化しない、サーファクタント(PAS陽性)が肺胞内に蓄積、BALFで乳白色液体、治療はGM-CSF、25%は自然寛解あり

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