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2012年2月5日日曜日

整形外科ポイント

整形外科ポイント

・皮質骨:緻密骨、同心円柱層状(=オステオン)
 海綿骨:骨梁、多孔性、中に骨髄
・オステオン:縦方向→ハーバース管、横方向→フォルクマン管
・皮質骨基質:1型コラーゲン、ハイドロキシアパタイト(Ca,P)
 軟骨基質:2型コラーゲン、プロテオグリカン、椎間板や半月体も同じ
・関節や気管の軟骨は硝子軟骨、椎間板や半月板は線維軟骨、耳介は弾性軟骨
・骨芽細胞:アルカリフォスファターゼ活性大、10%が骨細胞になる
 骨細胞:力学的負荷を感知→骨芽細胞を活性化?
 破骨細胞:酸フォスファターゼ活性大→前立腺癌の骨転移で↑
・閉経→E↓→骨吸収↑↑>骨形成→高代謝型骨粗鬆症
 老化→骨吸収>骨形成↓↓→低代謝型骨粗鬆症
・骨粗鬆症の治療:
骨形成促進:ビタミンD,K
骨吸収抑制:ビスフォスホネート(食事30分以上前に服用)、カルシトニン、ラロキシフェン(選択的E受容体モジュレーター、血液凝固亢進)
・肩関節外転→C5(腋窩N)、三角筋
 肘関節屈曲→C5,6(筋皮N)、上腕二頭筋
 肘関節伸展→C7,8(撓骨N)、上腕三頭筋
 膝関節屈曲→
 膝関節伸展、股関節屈曲→L2,3,4(大腿N)、大腿四頭筋
 アキレス腱反射→S1
 足関節背屈(伸展)→L5(総腓骨N)、前頸骨筋
 足関節底屈(屈曲)→腓腹筋、ヒラメ筋、長腓骨筋
・関節拘縮→関節の外、関節強直→関節の中の異常
・Thomas試験:関節拘縮を見る、健側大腿を腹部に近づけると患肢が持ち上がる
 Spurling徴候:頸椎ヘルニア、変形性頸椎症を見る、頭部を横に傾けると痛み
 Lasegue試験:下肢挙上で痛み、坐骨神経の圧迫を見る
 Trendelenburg徴候:足を上げた方の骨盤が下がる、先股脱、大腿骨頚部骨折、中臀筋や小臀筋の麻痺
 Hoffmann反射:中指を上から弾くと母指が屈曲
 Chadock反射:中指を下から弾くと母指が屈曲
・間欠性跛行:ASO/TAO(足背動脈拍動なし)、腰部脊柱管狭窄(しゃがみこむと改善)
・骨膜反応:onion peel(Ewing肉腫)、snnray spicula,Codman三角(骨肉腫)
・myeloCT→水溶性非イオン性造影剤を使うこと!
・早期診断は骨シンチかMRI
・シンチ
99mTc-MDP:リモデリング部位に集積(骨折部位など)(P=リン酸化合物)
67Ga:腫瘍、炎症、サルコイドーシス
・関節鏡→膝、肘、肩、足関節に使用
・関節液:正常は白血球数200以下、感染があると10万越える
・人工関節:感染性関節炎があれば治癒しても人工関節はしない、チタンなのでMRI可、骨セメント硬化時にショックで血圧低下
・車椅子:C6がOKのとき(親指が動かせる)
・褥瘡→デブリードメント、湿潤にする(乾燥はだめ)
・MMT:0<収縮<1<屈曲<2<重力<3<外力<4<全力<5
・大理石病:破骨細胞↓→チョークボーン→頭蓋骨過剰骨化→脳神経圧迫
・骨Paget病:破骨細胞↑→易骨折性→骨肉腫のベース(老人で)、頭蓋骨過剰骨化で脳神経圧迫
・骨壊死の原因→潜函病、Gucher病を忘れるな
・Sudeck骨萎縮:骨折の後に疼痛を伴った急激な骨萎縮(∵自律神経反射)
・Dupuytren拘縮:環指、小指のMP、男、両側性、遺伝性あり
・Volkman拘縮:上腕骨顆上骨折→ギプス固定→コンパートメント症候群、阻血6-8h以内に筋膜切開で徐圧、コンパートメント症候群はギプス、熱傷、家屋倒壊による圧迫で起こる
・軟骨無形成:AD、FGFR3の異常、骨端軟骨の成長障害、四肢短縮型低身長、知能正常、思春期以降に脊柱管狭窄、治療はGH投与、イリザノフ法
・骨形成不全(van der Hoeve):AD、Ⅰ型コラーゲンの異常→膜性骨化の異常、易骨折性、青色強膜、伝音性難聴(耳小骨異常)
・モルキオ症候群:AR、ムコ多糖代謝異常、椎体扁平化→躯幹短縮型低身長、角膜混濁、尿トルイジンブルー染色+
・急性骨髄炎:男児、下肢、骨幹端、黄ブ菌、血行性、早期診断は骨シンチかMRI
・骨髄炎の慢性化:抗菌薬で24h以内に改善しないなら切開排膿減圧
Brodie:膿→限局性に周囲が骨化
Garre:Xpで広範な骨幹部の骨肥厚
・脊椎カリエス:冷膿瘍、Pott麻痺、亀背
・股関節結核:随意跛行
・化膿性脊椎炎:老人、DM、肝硬変、黄ブ菌、椎間板狭細化
・化膿性関節炎:関節注射が原因、関節の持続洗浄、関節液えい糸性低下
・乳児化膿性股関節炎:黄ブ菌、大腿骨頚部の骨髄炎から波及、おむつの交換時に激しく泣く
・Charcot関節:DM→感覚障害→過運動→関節破壊、人工関節の適応にはならないことが多い
・変形骨関節症のXp所見:関節裂隙の狭小化、骨硬化、骨棘、嚢胞
・変形性股関節症:先股脱に続発、CE角、Trendelenburg跛行、大腿骨/臼蓋/骨盤骨切り術(Salter,Chiari)、人工関節
・変形性膝関節症:肥満、関節内遊離体あり、治療は減量、NSAID、膝サポーター、膝伸展筋訓練(大腿四頭筋訓練)、ヒアルロン酸注射、脛骨高位骨切り術、人工関節
・変形性頚椎症:頸椎症状、疼痛、運動障害、神経根症状、上肢のしびれ、筋力低下、線維束れん縮、治療は頸椎カラー、前方/後方除圧術
・OPLL:脊柱管狭窄、アジア、DM、家族性、治療は安静、除圧
・脊柱管狭窄症:軟骨無形成、変形性脊椎症、脊椎すべり症、ヘルニア、OPLL、黄色靱帯肥厚、椎間関節肥厚
・肩関節周囲炎:五十肩、痛くて肩が水平までしか上がらない、原因は石灰性腱炎、変形性関節症、腱板炎
・頸椎椎間板ヘルニア:30-50代、C5,6(C5の前後)、Spurling試験
・腰椎椎間板ヘルニア:20-40代、L4,5(L5の前後)、Lasegue試験、S1→足背外側知覚低下/母趾伸展筋筋力低下/Lasegue徴候/アキレス腱反射低下/、治療はPLDD法(レーザー減圧)、PD法(レーザーの代わりに鉗子使用)、MED(内視鏡)、LOVE法(手術)、手術適応は排尿障害、進行性の下肢麻痺
・筋膜性腰痛症:ぎっくり腰の大部分、腰部筋膜の炎症
・腰椎分離症:上下関節突起が分離、L5、スポーツによる疲労骨折、成人になって分離すべり症を起こすと脊柱管狭窄
・大腿骨頭すべり症:10代、肥満男児、骨頭が股関節から離れると骨頭壊死起こす
・脊柱側彎症:特発性は思春期、女子、右側、続発性は脳性麻痺、Duchenne、vonReckringhausen、Marfan、前屈時の肋骨隆起や肩甲骨隆起に左右差、治療はMilwaukee装具、側彎角50°以上は手術
・骨端症:治療は安静、免荷
Perthes:サッカー少年、大腿骨頭
Kohler:幼児、足の舟状骨
Freiberg:女、中足骨頭
Kienbock:男、手の月状骨
Scheuermann:青年、亀背
離断性骨軟骨炎:肘、膝、関節ねずみ(関節鏡で摘出)、野球少年
Osgood-Schlatter:膝、膝蓋腱付着部損傷、陸上少年
・大腿骨頭壊死:前上部、帯状硬化が初発、Xpで異常のないStageⅠの早期診断はMRI、骨シンチはcold in hot、治療は骨切り術(壊死骨の除去)、人工骨頭
・骨腫瘍:骨端部はEwing肉腫と骨巨細胞腫のみ
骨軟骨腫:10代、長幹骨骨幹端、成長すると腫瘍の発育も止まる、無痛性
内軟骨腫:10代、手や足の指の骨幹端
骨巨細胞腫:20,30代、膝の骨端部、soap bubble appearance
類骨骨腫:10,20代、長幹骨の骨幹部、夜間痛とアスピリンによる改善、MRIで黒の中に白
骨肉腫:10,20代、膝の骨幹端、Codmann三角、spicula、結節性肺転移が多い、放射線無効、治療は広範囲切除+メトトレキセート
Ewing肉腫:10才前後、骨盤、長幹骨の骨端部、onion peel、全身炎症所見が強い→骨髄炎と間違えやすい、治療は広範囲切除、放射線感受性高い
転移性:乳癌、肺癌は骨破壊性、前立腺癌は骨硬化性(酸フォスファターゼ↑)
・脊髄腫瘍
髄内:神経膠腫、上衣腫
硬膜内髄外:神経鞘腫、髄膜腫
硬膜外:転移性腫瘍(肺癌、乳癌、前立腺癌)
・先天性股関節脱臼(LCC):開排制限、ひだの左右差、Ortolani(開排位で大腿骨頭を動かすと音)、Barlowテスト、Allisサイン(乳児期以降、膝を立てると高さに左右差)、XpでRoserNelaton線より大転子が上、治療はリーメンビューゲル装具、臼蓋形成不全には骨盤骨切り術(Salter,Chiari)
・先天性内反足:両側性、男児が多い、内転、内反、尖足、凹足、治療はデニスブラウン装具、診断にXp無効
・先天性筋性斜頚:出生1週以降に胸鎖乳突筋に腫瘤、90%は半年以内に自然治癒
・外傷性脱臼:症状は疼痛、変形、異常肢位、ばね様固定、診断はX線2方向(cf.頚椎損傷はX線4方向)、治療は直ちに整復→固定(3週間)→リハビリ
・環軸椎亜脱臼:RAの死因、延髄圧迫で呼吸困難
・肩関節脱臼:前方脱臼、Kocher法、Hippocrates法
・肘関節脱臼:後方脱臼、Huter三角の乱れ、尺骨神経麻痺、Volkmann拘縮
・股関節脱臼:後方脱臼、股関節は屈曲、内転、内旋位をとる
・アキレス腱断裂:底屈可能、つま先立ち不能、下腿三頭筋把握テスト(下腿三頭筋把握で底屈しない)、治療はギプス固定が主、無理ならアキレス腱縫合術
・一次性骨癒合→化骨形成‐、二次性骨癒合→化骨形成+
・転移のある骨折→観血的治療をしないと、変形癒合、遷延癒合、偽関節
・小児の骨折:骨折より脱臼が多い、若木骨折、自家矯正(15度までの屈曲転位短縮変形は自然矯正)、骨癒合が速い、骨端成長板損傷で成長障害
・Malgaigneの圧痛点:骨折部位を押さえると痛い
・骨折による脂肪塞栓は1,2日たってから
・鎖骨骨折:介達外力による、内側1/3、腕神経叢損傷を伴うことあり、分娩時外傷で多い
・上腕骨外科頚骨折:骨粗鬆症、転倒時に手をついて
・上腕骨骨幹部骨折:投球、腕相撲、撓骨神経麻痺合併
・上腕骨顆上骨折:小児が転倒時に手をついて、Huter三角正常、正中神経麻痺、Volkmann拘縮、内反肘
・上腕骨外顆骨折:転位が著明→小児骨折だが観血的治療(Kirschner鋼線)、外反肘→遅発性尺骨神経麻痺
・Colles骨折:撓骨下端骨折、骨粗鬆症、転倒時に手をついて、フォーク状変形、正中神経麻痺、長母指伸筋腱断裂
・Duvarney骨折:骨盤腸骨の亀裂骨折、安静でOK
・Malgaigne骨折:骨盤輪骨折(閉鎖孔骨折+腸骨分離骨折)、出血性ショック、尿路損傷、重篤、治療はカテーテル塞栓
・大腿骨頚部内側骨折:骨粗鬆症、転倒時、直後からの起立不能、治療は老人だが観血的整復、または人工骨頭置換術で寝たきり防ぐ
・大腿骨骨幹部骨折:転位著明→治療は観血的整復(小児は牽引)
・半月板損傷:膝屈曲+回旋で生じる、外側半月板は単独、内側半月板は前十字靭帯損傷も合併、内側が多い、症状は膝の疼痛、関節血腫、引っ掛かり、伸展不能、膝くずれ、クリック音、診断にMaMurry法、Apley法、治療は縦断裂には関節鏡下縫合術
・踵骨骨折(しょうこつ):高所から着地、Bohler角減少(30度以下)、治療困難、機能予後不良
・Jefferson骨折:首吊りによる環椎骨折
・Hangman骨折:外傷性軸椎すべり(Hangmanなのに首吊りではない!)
・胸郭出口症候群:首が長く、なで肩の女性、鎖骨下AVや腕神経叢が胸郭出口で圧迫、Adsonテスト(頭を患部に回旋し顎をあげると撓骨動脈拍動停止)、Wrightテスト(両上肢の挙上外旋外転で撓骨動脈拍動停止)
・膝靭帯損傷:激痛、関節血腫、膝くずれ、膝動揺性、外側側副靭帯損傷の診断は関節鏡では難しい、前十字靭帯損傷と外側側副靭帯損傷は手術、後十字靭帯損傷と内側側副靭帯損傷は保存的療法(手術できない)
・UnhappyTriad:内側側副靭帯損傷+内側半月体損傷+前十字靭帯損傷→難治性

1 件のコメント:

匿名 さんのコメント...

Chadock反射:中指を下から弾くと母指が屈曲