・PCI後はバイアスピリンは永続、プラビックスは半年継続。
・ステント留置から半年後に再検すること。

循環器ポイント

循環器ポイント

・右が前：RVがLVより前、右冠尖が前、T弁がM弁より前、P弁がA弁より前
・胸管：長鎖脂肪酸/CM→腹腔内乳び槽→大動脈裂孔→後縦隔→左静脈角
・胸水、心嚢液→奇静脈→SVC
・心尖拍動：第5肋間鎖骨中線上（乳頭内下）
・LADは前室間溝、RCAは後室間溝を走行、冠状溝は心室と心房の境界
・冠状静脈洞：IVCに開口、近くにAVN
・冠動脈の出ていない弁を無冠尖
・LMT(5)がLAD(6)とCX(11)に分かれる（5+6=11）
・内頚静脈→外頚静脈の外側、胸鎖乳突筋の内側
・駆出率：心不全では1回拍出量が低下するより先に駆出率(EF)が低下、EF正常値は65±10%
・EF↓、BNP↑は慢性心不全の早期診断に有効（無症状の段階で見られる）
・Forrester分類→急性心不全の治療方針
1群：CI＞2.2、PAWP＜18→正常
2群：CI＞2.2、PAWP＞18→血管拡張薬、利尿薬
3群：CI＜2.2、PAWP＜18→カテコラミン、輸液
4群：CI＜2.2、PAWP＞18→カテコラミン、血管拡張薬、利尿薬、IABP、LVAD、PCPS
・肺水腫では吸気時のcoarse crackleと呼気性喘鳴（吸気時に肺胞が広がると肺胞内に水が流れ込むため）
・Kussmaul徴候：吸気時にかえって頸静脈怒張が増強
・奇脈：吸気時に10mmHg以上血圧が低下
→Kussmaul,奇脈ともに収縮性心膜炎、心タンポナーデ、重症喘息
・ばち指→チアノーゼ性心疾患（TOF,Eisenmenger）、慢性肺疾患（肺気腫、肺膿瘍、気管支拡張症）、肺癌、肝硬変、クローン病、UC、細菌性心内膜炎
・脈拍測定：橈骨動脈を3指で触診し、10秒測定→6倍
・脈
絶対性不整脈：af
大脈速脈：AR,PDA（拡張期に血流が逃げるので脈圧↑、Valsalva動脈瘤破裂も同じ）
小脈遅脈：AS
二峰性脈：HOCM
・Ⅲ音とMSのrumbleはベル型で聴取、どちらも左側臥位でよく聴取される（膜型は低音を遮断するため）
・心音（エルメスのハットは高い→AR,MS,HTで↑）
Ⅰ音増加：MS,Volume↑
Ⅰ音低下：MR,Volume↓
Ⅱ音増加：AR,PR、血圧↑
Ⅱ音低下：AS,PS、血圧↓
Ⅱ音分裂
単一Ⅱ音：TOF,Eisenmenger
固定性分裂：ASD,ECD（呼気も吸気も幅広く分裂）
奇異性分裂：LBBB、AS、WPWtypeB(Kent束がLALV間)（ⅡAが遅れる）
病的分裂：RBBB、PS、肺血流↑（ⅡPが遅れる）、WPWtypeA(Kent束がRARV間)（ⅡAが早い）
Ⅲ音：MR,DCM、心不全、健康若年（左側臥位で聴取しやすい）（拡張早期に流入血流が心室壁叩く音）
Ⅳ音：AS,HOCM、心不全（拡張後期の心房収縮で流入血流が心室壁叩く音∴Afで消失）
・OS：MS
・拡張早期過剰心音（心膜ノック音）：収縮性心膜炎
・拡張中期クリック（click&murmur）：MVP
・雑音最強点：2RSB→A弁、2LSB→P弁、3LSB→Erb（AR雑音）、4LSB→T弁、第5肋間鎖骨中線上→M弁
・心尖拍動：第5肋間鎖骨中線上
・逆流性雑音：汎収縮期→MR,VSD、漸減性（ぜんげんせい）→AR
・拡張期雑音：低調性（ランブル）→MS、高調性（灌水様、blowing）→AR、全ての拡張期雑音は異常
・連続性雑音→Ⅱ音にかぶさる雑音：PDA、Valsalva洞動脈瘤破裂
・AS,ARの雑音は前屈位で↑、MS,MR,Ⅲ音の雑音は左側臥位で↑
・GrahamSteel雑音：肺高血圧によるPR雑音（MS等）
AustinFlint雑音：ARによるMS雑音
CareyCoombs雑音：MRによるMS雑音
・心カテ：MSはPAWP＞LVEDP、MRはv波増高(LV収縮でLA圧↑)、ASはAo-LV圧較差(50mmHg以上でope)、ARはAo造影でLVへ逆流
・AS：ASC、左室肥大（V1S+V5R>35mm）、post-stenotic dilatation→嗄声
・AR：to&fro（Ⅱ音で途切れる、AR逆流雑音＋相対的AS収縮期雑音）、AustinFlint雑音、fluttering、Quincke拍動（爪床部の毛細血管拍動）、Musset徴候（高い脈圧で拍動ごとに頭が動く）
・ECG：1mm=0.04sec、PQ→5mmまで、QRS→2.5mmまで、QT→10mmまで
・K↑→T↑、K↓→T↓、K/Ca↑→QT↓、K/Ca↓→QT↑
・右軸偏位→Ⅰ,aVLが負、左軸偏位→Ⅲ,aVfが負
・RA肥大→V1P↑、LA肥大→V12相性P、RV肥大→V1 R＞S、V5,6 S波深い、LV肥大→V1S＋V5R＞35mm
・心筋虚血：心内膜下→ST↓、全層性→ST↑
心筋壊死：心内膜下→異常Q-、全層性→異常Q+（肢誘導ではRの1/4以上、胸部誘導ではQSパターン）
・RCA：SAN、AVN、後下壁→Ⅱ,Ⅲ,aVf、純後壁→V1-3でmirror image(R増高、ST低下)
LAD：前壁中隔→V1-V4
CX：側壁→Ⅰ,aVL,V5,V6
・小児の心筋梗塞→川崎病とBWG（LMTがPAから出る）
・異型狭心症→Caブロッカー（βブロッカーは禁忌）、発作時ST↑、PTCAはしない、診断はAchやエルゴノビンで冠動脈攣縮を起こして冠動脈造影
・不安定狭心症：安静型、増悪型（胸痛↑、頻度↑、労作閾値↓）、発症1M以内
・AMIのマーカー：Mb(1hr-)→CK,トロポニンT(3hr-)→赤沈(1日-)
・AMIの急性期合併症
心破裂：突然意識消失し脈が触れない、雑音や肺水腫はなし、ECGで電気機械的解離
心タンポナーデ：エコーでfree space
VSD：突然の収縮期逆流性雑音と肺水腫、LAD（前壁中隔梗塞）
乳頭筋断裂：突然のMR雑音と肺水腫、RCA（後下壁梗塞）は後乳頭筋、LADは前乳頭筋支配
・RCA閉塞によるAVN障害は一過性、LCA閉塞による3枝ブロックはペースメーカー、RCAはSAN,AVN、LADはHis束,脚を支配
・AMIの慢性期合併症
心室瘤：1ヶ月以上の持続性、冠動脈支配に一致しないST↑
ドレスラー症候群：交叉免疫で胸膜炎、発熱
・AMIの治療：6hr以内なら再還流療法(PCI,CABG,血栓溶解後にPCI/CABG、IABPしながらでもPCIはできる)、12hr以降なら内科治療
・CABG：off-pump下、人工心肺は3-4hrが限界、心筋保護のため3-4℃下げる、高K液、適応は有意の狭窄（75%以上、LMTは50%以上）
・徐脈性不整脈
SSS→flatが長い
AVブロック　1度：PR＞5mmのみ→徐脈にならない
2度：Wenckebach型：PRが次第に延長してQRS脱落
2度：Mobitz2型：PRは一定だが突然QRS脱落
3度：完全房室ブロック、PP一定、RR一定だがPRバラバラ、大砲音
脚ブロック　QRS＞3mm、RBBB→V1でM型QRS、V56で幅広S波、LBBB→V1でQSパターン、V56でM型R（前枝は左軸偏位、後枝は右軸偏位）
・房室解離は心室ペースメーカーがSANより早いから解離→脈拍正常
・頻脈性不整脈
上室性：QRS＜2.5mm→PAC(一発)→PSVT(RR一定)→af(RR不定)、WPWで起こしやすい
心室性：QRS＞2.5mm→PVC(一発)→VT(RR一定)→Vf(RR不定)、Brugada、LQTで起こしやすい
・WPW症候群：遺伝性なし、Kent束、typeAはLALV間にKent束→右室負荷、Ebstein奇形に合併、shortPQ,wideQRS,δwave
・LQT症候群：Ca↓、K↓、抗精神病薬、Ia型抗不整脈薬、Jarvell-Lange Nielsen(AR、聾+)、Romano-Ward（AD、聾-）
・Brugada症候群：遺伝性、RBBB＋V1-3でST↑
・不整脈の治療
HRを下げる：Caブロッカー、βブロッカー、ジキタリス
ジキタリス禁忌：HOCM、AVブロック、WPWのaf発作→K↓、Ca↑で起きやすい
Caブロッカー適応：①血管拡張→異型狭心症、高血圧、レイノー　②AV伝導抑制→PSVT、af　③心収縮力低下→HOCM
上室性頻脈：キニジン、プロカインアミド、ジソピラミド(Ⅰa)
心室性頻脈：リドカイン、メキシレチン(Ⅰb)
無脈性VT,VfにはDCshock
LQT,BrugadaにはICD
SSS,Mobits2型、3度AVブロックにはペースメーカー＞アトロピン、イソプロ(β刺激)
・IE：診断に経食道心エコー(TEE)が有効、急性→黄ブ菌、慢性→緑連菌、人工弁→表皮ブ菌、尿路→腸球菌、Osler結節（指先の有痛性結節）、爪床出血斑、眼底のRoth斑、人工弁によるものは有熱期でもope
・左房粘液腫：体位で変わるMS様雑音、IL-6により発熱、WBC↑、赤沈↑、5%は家族性で若年男性
・心タンポナーデ：心嚢液貯留+拡張障害+CO低下、心膜内圧10mmHg以上、原因はウィルス、癌、SLE、尿毒症、AMI、大動脈解離、心臓手術。Beckの3徴（静脈圧↑、動脈圧↓、心拍動↓）、奇脈、Kussmaul徴候（緊張性気胸は呼吸音低下、皮下気腫）
・急性心筋炎：コクサッキーB、風邪様症状→胸痛、心不全症状、冠動脈支配に一致しないST↑
・急性心膜炎：コクサッキーB、SLE、ドレスラー症候群、癌、尿毒症、心膜摩擦音、 冠動脈支配に一致しないST↑
・慢性収縮性心膜炎：結核による心膜の石灰化、瘢痕化、奇脈、Kussmaul徴候、右心不全（にくづく肝）、蛋白漏出性胃腸症、心膜ノック音、拡張早期過剰心音、右室圧曲線でdip&plateau
・先天性心疾患で新生児期に心不全なし→ASD、TOF
・左軸偏位の先天性心疾患→ECD（肺血流↑）かTA（肺血流↓）
・新生児期にPGE1→PA、TGA、HTHL（PTHと覚える）
・新生児期にBAS→TGA1、TA、TAPVR（TTT）
・血管手術（シャント、BAS、血管置換）は新生児期に行う
・シャント
Blalock-Tauusig→鎖骨下動脈と肺動脈シャント、連続性雑音（腹部Ao→肋間A→内胸A→上腕A）　
Glenn→上大静脈と肺動脈のシャント（TOF）
Fontan→上下大静脈と肺動脈のシャント（TA）
・肺動脈絞扼術→VSD、ECDで肺血流を下げてEisenmangerを予防
・チアノーゼ性先天性心疾患
①TOF：単一Ⅱ音、3LSBで収縮期駆出性雑音（弁下部なので2LSB→3LSB）、多血症、脳膿瘍
②TGA：新生児期にBAS、根治はJatene（AoとPAを入れ替える）
③TA：Fontan手術
④Ebstein：WPWを合併、T弁中隔尖がRVに落ち込む→TR→RA圧↑→逆シャントのASD（右右右）、Hardy手術（T弁挙上）
⑤HLHS:新生児期にPGE1で動脈管維持→Norwood→Fontan
・非チアノーゼ性心疾患
①ASD：右右右（右室肥大、右脚ブロック、右軸偏位）、心室中隔の奇異性運動(右室負荷でRVがよく動く→収縮期に中隔がRV側に、拡張期に中隔がLV側に動く)、奇異性左心系塞栓（時々右左シャントになるため）、心不全やIEはない
②ECD：Downに合併、ASD+VSD+MR、右右左（右室肥大、右脚ブロック、左軸偏位）、左室造影でgoose neck sign
③VSD：乳幼児期に自然閉鎖あり
④CoA：Turnerに合併、成人は管後性でrib nothcing、小児は管前性でVSD、PDA合併（cf.先天性風疹症候群もVSD、PDA合併）
⑤Valsalva洞動脈瘤破裂：2,3LSBで連続性雑音
・Eisenmenger化：左右シャントが肺高血圧にｙいって右左シャントになったもの、RV圧＞LV圧、Qp>Qs、右軸偏位、下壁虚血、根治手術を行うと肺に血流が入らずに脳ヘルニア
・DCM：遺伝性15%、除外診断、心エコーでBB'ステップ、壁在血栓
・HOCM：遺伝性50%、AD、サルコメア蛋白の異常→心筋の錯綜配列、Brockenbrough現象（PVCの後に休止期があると普通はCO増加、脈圧増加だが、HOCMでは脈圧低下）、ASH（非対称性心室中隔肥厚、Mモード）、SAM（収縮期M弁異常前方運動、心エコー）、A弁の収縮中期半閉鎖、心カテで心尖部-流出路圧較差、治療はβブロッカー、Caブロッカー
・HOCMの駆出性雑音が増加→収縮力↑、前後負荷↓の時：Valsalva手技、立位、カテコラミン、血管拡張薬（∵Ao圧低下でLV-Ao圧較差↑）
・たこつぼ型心筋症：ストレス、外傷→心尖部運動↓→心基部過運動、左室造影で診断、冠動脈支配を超えるST↑、T波陰転化、トロポニンT/CK↑
・大動脈解離：原因は動脈硬化かMarfan、DebakeyⅠ上+下、Ⅱ上だけ、Ⅲ下だけ
上行Aoに解離あり→StandfordA→人工血管置換、Bentall(AR+のとき)
上行Aoに解離なし→StandfordB→降圧療法（βブロッカー）
・大動脈瘤：上行→AR合併、弓部→嗄声、胸部→アダムキービックス動脈閉塞、腹部→腎動脈分岐部より末梢、腹部の拍動性雑音、外傷性は左鎖骨下動脈分岐部に多い
・大動脈瘤の治療：直径5cm以上、切迫破裂（痛い）のとき→人工血管置換術
・高血圧の90%は本態性、動脈硬化（内膜石灰化）によるものは収縮期血圧だけが↑
・悪性高血圧→①血圧が常に130以上②眼底検査キースワグナー4度（うっ血乳頭）③腎不全（悪性腎硬化症）、心不全、脳症
・起立性低血圧：立位で20mmHg以上低下、自律神経障害（DM、アミロイドーシス、パーキンソン、ShyDrager）か褐色細胞腫、Shellong試験（立位で血圧↓）、Tilting試験（ベッド傾けて血圧↓）
・大動脈炎症候群＝高安病＝脈なし病＝異型大動脈縮窄症：肺動脈閉鎖もある、眼底の花環状吻合、出血白斑
・ASO：動脈硬化のある老人、ひじ、ひざより中枢、治療はPTA、大動脈分岐部閉鎖はLeriche症候群（両下肢閉塞、ED）
・TAO（バージャー）：喫煙歴のある若年男性、ひじ、ひざより末梢、遊走性静脈炎合併、治療は腰部交感神経節切除術
・ASO,TAOの診断→足底動脈の拍動消失、API(Ankle Pressure Index)が0.9以下、動脈造影
・ASO,TAOの重症度：Fontaine分類1度 冷感、2度 蹲踞で改善しない間欠性跛行、3度 安静時疼痛、4度 潰瘍壊死
・深部静脈血栓症：左足が疼痛、発赤、熱感、浮腫、再発例はope前に弾性ストッキング、Homans徴候（足首曲げるとふくらはぎが痛い）、Lowenberg徴候（ふくらはぎ握ると痛い）
・表在静脈瘤：立ち仕事、弁不全で大腿静脈から大小伏在静脈へ逆流、Trendelenberg試験（下肢挙上で消失、立位で下肢を縛ると怒張）、治療は伏在静脈抜去、レーザー、DVTでは下肢を挙上しても消失しない

循環器ポイント

循環器ポイント

・胸管：長鎖脂肪酸/CM→腹腔内乳び槽→大動脈裂孔→後縦隔→左静脈角
・胸水、心嚢液→奇静脈→SVC
・心尖拍動：第5肋間鎖骨中線上（乳頭内下）
・LADは前室間溝、RCAは後室間溝を走行、冠状溝は心室と心房の境界
・冠状静脈洞：IVCに開口、近くにAVN
・冠動脈の出ていない弁を無冠尖
・LMT(5)がLAD(6)とCX(11)に分かれる（5+6=11）
・内頚静脈→外頚静脈の外側、胸鎖乳突筋の内側
・駆出率：心不全では1回拍出量が低下するより先に駆出率(EF)が低下、EF正常値は65±10%
・Forrester分類→急性心不全の治療方針
1：CI＞2.2、PAWP＜18→正常
2：CI＞2.2、PAWP＞18→血管拡張薬、利尿薬
3：CI＜2.2、PAWP＜18→カテコラミン、輸液
4：CI＞2.2、PAWP＞18→カテコラミン、血管拡張薬、利尿薬、IABP、LVAD、PCPS
・肺水腫ではcoarse crackleと呼気性喘鳴
・Kussmaul徴候：吸気時にかえって頸静脈怒張が増強
・奇脈：吸気時に10mmHg以上血圧が低下
→Kussmaul,奇脈ともに収縮性心膜炎、心タンポナーデ、重症喘息
・ばち指→チアノーゼ性心疾患（TOF,Eisenmenger）、慢性肺疾患（肺気腫、肺膿瘍、気管支拡張症）、肺癌、肝硬変、クローン病、UC、細菌性心内膜炎
・脈拍測定：橈骨動脈を3指で触診し、10秒測定→6倍
・脈
絶対性不整脈：af
大脈速脈：AR,PDA
小脈遅脈：AS
二峰性脈：HOCM
・Ⅲ音とMSのrumbleはベル型で聴取
・心音
Ⅰ音増加：MS,Volume↑
Ⅰ音低下：MR,Volume↓
Ⅱ音増加：AR,PR、血圧↑
Ⅱ音低下：AS,PS、血圧↓
Ⅱ音分裂
単一Ⅱ音：TOF,Eisenmenger
固定性分裂：ASD,ECD（呼気も吸気も幅広く分裂）
奇異性分裂：LBBB、AS（ⅡAが遅れる）
Ⅲ音：MR,DCM、心不全、健康若年
Ⅳ音：AS,HOCM、心不全
・OS：MS
・拡張早期過剰心音（心膜ノック音）：収縮性心膜炎
・拡張中期クリック（click&murmur）：MVP
・雑音最強点：2RSB→A弁、2LSB→P弁、3LSB→Erb（AR雑音）、4LSB→T弁、第5肋間鎖骨中線上→M弁
・逆流性雑音：汎収縮期→MR,VSD、漸減性（ぜんげんせい）→AR
・拡張期雑音：低調性（ランブル）→MS、高調性（灌水様、blowing）→AR、全ての拡張期雑音は異常
・連続性雑音→Ⅱ音にかぶさる雑音：PDA、Valsalva洞動脈瘤破裂
・AS,ARの雑音は前屈位で↑、MS,MRの雑音は左側臥位で↑
・GrahamSteell雑音：MSによるPR雑音
AustinFlint雑音：ARによるMS雑音
CareyCoombs雑音：MRによるMS雑音
・心カテ：MSはPAWP＞LVEDP、MRはv波増高(LV収縮でLA圧↑)、ASはAo-LV圧較差(50mmHg以上でope)、ARはAo造影でLVへ逆流
・ECG：1mm=0.04sec、PQ→5mmまで、QRS→2.5mmまで、QT→10mmまで
・K↑→T↑、K↓→T↓、K/Ca↑→QT↓、K/Ca↓→QT↑
・右軸偏位→Ⅰが負、左軸偏位→aVfが負
・RA肥大→V1P↑、LA肥大→V12相性P、RV肥大→V1 R＞S、LV肥大→V1S＋V5R＞35mm
・心筋虚血：心内膜下→ST↓、全層性→ST↑
　心筋壊死：心内膜下→異常Q-、全層性→異常Q+
・RCA：SAN、AVN、後下壁→Ⅱ,Ⅲ,aVf、純後壁→V1-3でmirror image(R増高、ST低下)
　LAD：前壁中隔→V1-V4
　CX：側壁→Ⅰ,aVL,V5,V6
・小児の心筋梗塞→川崎病とBWG（LMTがPAから出る）
・異型狭心症→Caブロッカー（βブロッカーは禁忌）、発作時ST↑、PTCAはしない、診断はAchやエルゴノビンで冠動脈攣縮を起こして冠動脈造影
・不安定狭心症：安静型、増悪型（胸痛↑、頻度↑、労作閾値↓）、発症1M以内
・AMIのマーカー：Mb(1hr-)→CK,トロポニンT(3hr-)→赤沈(1日-)
・AMIの急性期合併症
　心破裂：突然意識消失し脈が触れない、雑音や肺水腫はなし、電気機械的解離
　心タンポナーデ：エコーでfree space
　VSD：突然の収縮期逆流性雑音と肺水腫、LAD（前壁中隔梗塞）
　乳頭筋断裂：突然のMR雑音と肺水腫、RCA（後下壁梗塞）
・RCA閉塞によるAVN障害は一過性、LCA閉塞による3枝ブロックはペースメーカー
・AMIの慢性期合併症
　心室瘤：1ヶ月以上の持続性、冠動脈支配に一致しないST↑
　ドレスラー症候群：交叉免疫で胸膜炎、発熱
・AMIの治療：6hr以内なら再還流療法(PCI,CABG,血栓溶解後にPCI/CABG)、12hr以降なら内科治療
・CABG：off-pump下、人工心肺は3-4hrが限界、心筋保護のため3-4℃下げる、高K液、適応は優位の狭窄（75%以下、LMTは50%以下）
・徐脈性不整脈
　SSS→flatが長い
　AVブロック　1度：PR＞5mmのみ→徐脈にならない
　　　　　　　2度：Wenckebach型：PRが次第に延長してQRS脱落
　　　　　　　2度：Mobitz2型：PRは一定だが突然QRS脱落
　　　　　　　3度：完全房室ブロック、PP一定、RR一定だがPRバラバラ、大砲音
　脚ブロック　QRS＞3mm、RBBB→V1でM型QRS、V56で幅広S波、LBBB→V1でQSパターン、V56でM型R（前枝は左軸偏位、後枝は右軸偏位）
・房室解離は心室ペースメーカーがSANより早いから解離→脈拍正常
・頻脈性不整脈
　上室性：QRS＜2.5mm→PAC(一発)→PSVT(RR一定)→af(RR不定)、WPWで起こしやすい
　心室性：QRS＞2.5mm→PVC(一発)→VT(RR一定)→Vf(RR不定)、Brugada、LQTで起こしやすい
・WPW症候群：遺伝性なし、Kent束、Ebstein奇形に合併、shortPQ,wideQRS,δwave
・LQT症候群：Ca↓、K↓、抗精神病薬、Ia型抗不整脈薬、Jarvell-Lange Nielsen(AR、聾+)、Romano-Ward（AD、聾-）
・Brugada症候群：遺伝性、RBBB＋V1-3でST↑
・不整脈の治療
　HRを下げる：Caブロッカー、βブロッカー、ジキタリス
　ジキタリス禁忌：HOCM、AVブロック、WPWのaf発作→K↓、Ca↑で起きやすい
　Caブロッカー適応：①血管拡張→異型狭心症、高血圧、レイノー　②AV伝導抑制→PSVT、af　③心収縮力低下→HOCM
　上室性頻脈：キニジン、プロカインアミド、ジソピラミド(Ⅰa)
　心室性頻脈：リドカイン、メキシレチン(Ⅰb)
　無脈性VT,VfにはDCshock
　LQT,BrugadaにはICD
　SSS,Mobits2型、3度AVブロックにはペースメーカー＞アトロピン、イソプロ(β刺激)
・IE：診断にTEEが有効、急性→黄ブ菌、慢性→緑連菌、人工弁→表皮ブ菌、尿路→腸球菌、Osler結節（指先の有痛性結節）、爪床出血斑、眼底のRoth斑、人工弁によるものは有熱期でもope
・左房粘液腫：体位で変わるMS様雑音、IL-6により発熱、WBC↑、赤沈↑、5%は家族性で若年男性
・心タンポナーデ：心嚢液貯留+拡張障害+CO低下、心膜内圧10mmHg以上、原因はウィルス、癌、SLE、尿毒症、AMI、大動脈解離、心臓手術。Beckの3徴（静脈圧↑、動脈圧↓、心拍動↓）、奇脈、Kussmaul徴候
・急性心筋炎：コクサッキーB、風邪様症状→胸痛、心不全症状、冠動脈支配に一致しないST↑
・急性心膜炎：コクサッキーB、SLE、ドレスラー症候群、癌、尿毒症、心膜摩擦音、 冠動脈支配に一致しないST↑
・慢性収縮性心膜炎：結核による心膜の石灰化、瘢痕化、奇脈、Kussmaul徴候、右心不全（にくづく肝）、蛋白漏出性胃腸症、心膜ノック音、拡張早期過剰心音、右室圧曲線でdip&plateau
・先天性心疾患で新生児期に心不全なし→ASD、TOF
・新生児期にPGE1→PA、TGA、HTHL（PTHと覚える）
・新生児期にBAS→TGA1、TA、TAPVR（TTT）
・血管手術（シャント、BAS、血管置換）は新生児期に行う
・シャント
　Blalock-Tauusig→鎖骨下動脈と肺動脈シャント、連続性雑音　
　Glenn→上大静脈と肺動脈のシャント（TOF）
　Fontan→上下大静脈と肺動脈のシャント（TA）
・肺動脈絞扼術→VSD、ECDで肺血流を下げてEisenmangerを予防
・チアノーゼ性先天性心疾患
①TOF：単一Ⅱ音、3LSBで収縮期駆出性雑音（弁下部なので2LSB→3LSB）、多血症、脳膿瘍
②TGA：新生児期にBAS、根治はJatene（AoとPAを入れ替える）
③TA：Fontan手術
④Ebstein：WPWを合併、T弁中隔尖がRVに落ち込む→TR→RA圧↑→逆シャントのASD（右右右）、Hardy手術（T弁挙上）
⑤HLHS:新生児期にPGE1で動脈管維持→Norwood→Fontan
・非チアノーゼ性心疾患
①ASD：右右右（右室肥大、右脚ブロック、右軸偏位）、心室中隔の奇異性運動、奇異性左心系塞栓（時々右左シャントになるため）、心不全やIEはない
②ECD：Downに合併、ASD+VSD+MR、右右左（右室肥大、右脚ブロック、左軸偏位）、左室造影でgoose neck sign
③VSD：乳幼児期に自然閉鎖あり
④CoA：Turnerに合併、成人は管後性でrib nothcing、小児は管前性でVSD、PDA合併（cf.先天性風疹症候群もVSD、PDA合併）
⑤Valsalva洞動脈瘤破裂：2,3LSBで連続性雑音
・DCM：遺伝性15%、除外診断、心エコーでBB'ステップ、壁在血栓
・HOCM：遺伝性50%、AD、サルコメア蛋白の異常→心筋の錯綜配列、Brockenbrough現象（PVCの後に休止期があると普通はCO増加、脈圧増加だが、HOCMでは脈圧低下）、ASH、SAM、A弁の収縮中期半閉鎖、心カテで心尖部-流出路圧較差、治療はβブロッカー、Caブロッカー
・HOCMの駆出性雑音が増加→収縮力↑、前後負荷↓の時：Valsalva手技、立位、カテコラミン、血管拡張薬（∵Ao圧低下でLV-Ao圧較差↑）
・大動脈解離：原因は動脈硬化かMarfan、DebakeyⅠ上+下、Ⅱ上だけ、Ⅲ下だけ
　上行Aoに解離あり→StandfordA→人工血管置換、Bentall(AR+のとき)
　上行Aoに解離なし→StandfordB→降圧療法（βブロッカー）
・大動脈瘤：上行→AR合併、弓部→嗄声、胸部→アダムキービックス動脈閉塞、腹部→腎動脈分岐部より末梢、腹部の拍動性雑音、外傷性は左鎖骨下動脈分岐部に多い
・大動脈瘤の治療：直径5cm以上、切迫破裂（痛い）のとき→人工血管置換術
・悪性高血圧→①血圧が常に130以上②眼底検査キースワグナー4度（うっ血乳頭）③腎不全（悪性腎硬化症）、心不全、脳症
・起立性低血圧：立位で20mmHg以上低下、自律神経障害（DM、アミロイドーシス、パーキンソン、ShyDrager）か褐色細胞腫、Shellong試験（立位で血圧↓）、Tilting試験（ベッド傾けて血圧↓）
・大動脈炎症候群＝高安病＝脈なし病＝異型大動脈縮窄症：肺動脈閉鎖もある、眼底の花環状吻合、出血白斑
・ASO：動脈硬化のある老人、ひじ、ひざより中枢、治療はPTA、大動脈分岐部閉鎖はLeriche症候群（両下肢閉塞、ED）
・TAO（バージャー）：喫煙歴のある若年男性、ひじ、ひざより末梢、遊走性静脈炎合併、治療は腰部交感神経節切除術
・ASO,TAOの診断→足底動脈の拍動消失、API(Ankle Pressure Index)が0.9以下、動脈造影
・ASO,TAOの重症度：Fontaine分類1度 冷感、2度 蹲踞で改善しない間欠性跛行、3度 安静時疼痛、4度 潰瘍壊死
・深部静脈血栓症：左足が疼痛、発赤、熱感、浮腫、再発例はope前に弾性ストッキング、Homans徴候（足首曲げるとふくらはぎが痛い）、Lowenberg徴候（ふくらはぎ握ると痛い）
・表在静脈瘤：立ち仕事、弁不全で大腿静脈から大小伏在静脈へ逆流、Trendelenberg試験（立位で下肢を縛ると怒張）、治療は伏在静脈抜去、レーザー

・弾性動脈：中膜が弾性繊維、流入血液の緩衝作用
　筋性動脈：中膜が平滑筋、自律神経で調節
・Ⅲ音：心房から心室にドサっと血液が流入し、心室壁を叩く音
　Ⅳ音：拡張期の最後に心房が収縮して血液を心室に押しこみ、心室壁を叩く音
・交感神経＝戦闘モード、β作用がメイン
　HR↑、心収縮力↑（筋肉に血流送るため）、気管支拡張（たくさん空気を吸うため）、血管拡張、レニン↑（血圧上げて筋肉血流↑）、インスリン↑（血糖を筋肉に取り込む）、膀胱弛緩（排尿してる場合じゃない）、瞳孔括約筋弛緩（相手をよく見る）
・Batista手術：左室縫縮術、DCM
・Ross手術：P弁をA弁に持ってくる、AS,AR
・Rastelli手術：PAをRAにつないでVSDをふさぐ、TGA
・Jatene手術：PAとAoを入れ替える、TGA
・Fontan手術：SVC,IVCをPAにつなぐ、TA
・梅毒スピロヘータは弾性繊維が好き：大動脈瘤、ゴム腫、黄色靭帯→脊髄後索障害
・1次孔閉鎖障害→ECD
　2次孔閉鎖障害→ASD
・TGA：Ⅰ型ASD合併、Ⅱ型VSD合併、Ⅲ型VSDとPS合併→シャント血流はⅠ型少なすぎ、Ⅱ型多すぎ、Ⅲ型ほどよい。Ⅰ型50%、Ⅱ型25%、Ⅲ型15%
・心室中隔の奇異性運動：ASD、右心系負荷なのでRVの方がLVよりよく動く→収縮期はRVがLVを引っ張り、拡張期はRVがLVを押す
・ストレス→タバコ→高血圧→LV負荷→LA負荷→af→ワーファリン内服というパターンが多い
・感染性心内膜炎の起炎菌同定：動脈血培養は数回する必要あり（∵フィブリンが細菌を覆ってる）
・Roth斑：IEによる眼底毛細血管閉塞
・DCM：Ⅳ音の後に拡張期の最後にLAがダメ押しの収縮→B-B'step
・心筋障害を起こす疾患（特定心筋疾患）：筋緊ジス、Duschenne、アミロイドーシス、Friedreich失調症（蜃気楼、飢饉にどしゃ降り雨が降る）
・RAは2mm、LV12mmの1/6（←PAは20mmHg、Ao120mmHgの1/6）
・動脈硬化の眼底所見：血管反射増強、銅線動脈、銀線動脈、交叉現象（硬化動脈が静脈を圧迫し静脈が拡張）
・ACE作用：ブラジキニン分解、AGⅠをAGⅡに変換
　ブラジキニン作用：子宮平滑筋収縮～流産、気管支平滑筋収縮～空咳～誤嚥性肺炎の予防効果（キニン→コレシストキニン→胆嚢収縮→キニンは収縮作用）
・弓部大動脈が接してるのは食道、気管、左反回神経→弓部大動脈瘤の症状は嚥下困難、喘鳴、嗄声
・膝窩静脈→大腿静脈：膝窩静脈に小伏在静脈、大腿静脈には大伏在静脈が流入する。

・低体温→何でも延長(PQ↑,QRS↑,QT↑)+陰性T波+J波（Tの前の山）
・LBBB：前枝は左軸偏位、後枝は右軸偏位
・U波→T波の後、心筋虚血は陰性、低Kは陽性
・高K血症→テント状T、QRS拡大
・低Ca,K,Mg→QT延長
・スワンガンツでの心拍出量測定→実際はPA血流を測定
・妊娠中の高血圧→レセルピン、ヒドララジン、αメチルドパ
・αブロッカーの副作用→尿失禁、HDL上昇（これは良い作用）
・腎不全の高血圧→Cr＞3ならACEI,ARBは禁忌、Ca拮抗薬にする
・期外収縮だけでは電気的除細動しない（多源性、多発性でも）
・左房内血栓→IVR(カテーテル治療)や電気的除細動は禁忌。INRを2-2.5に保ちながら溶けるのを待つ。
・胸骨圧迫では背中に板を敷く
・PCIの薬剤溶出性ステントの薬剤はタクロリムス、タキソール。ステント留置後はアスピリン投与。
・人工心肺：4時間まで、血液温度4℃下げる、凝固防止に希釈～間質へ逃げて循環血漿量低下
・Eisenmenger化：左右シャント→肺高血圧→肺血管抵抗が体血管抵抗を超える→右左シャント。ここで根治療法すると、肺血管抵抗高すぎでSVCが戻れず、脳圧亢進、脳ヘルニアで死ぬ。
・手術適応：ASは圧較差50mmHg以上、ASD,VSDはQp/Qsが1.5以上
・ASの手術適応は圧較差50mmHg以上と、ASC症状(Angina,Syncopy,Congestion)
・冠攣縮性狭心症：喫煙のアセトアルデヒド～内皮損傷～Achが血管平滑筋に直接作用～朝方に攣縮（∵Ach↑?）
・ST上昇：貫壁性急性心筋梗塞、異型狭心症、心室瘤、心膜炎
・CABGのグラフトは動脈が良い。大伏在静脈はもたない。
・後下壁梗塞はRCA支配、完全AVブロック起こすが一過性でペースメーカー必要なし、後乳頭筋断裂が多く肺水腫
・LVADはあくまで心臓移植までのつなぎ。AMIではしない。AMIのPCIやCABGまでのつなぎはIABPかPCPS。IABPしながらPCIもできる。
・afに人にいきなり電気的除細動はまずい。エコーで左房内血栓ないか確かめること。あればワーファリンで溶けるまで待つ。

・HOCMでは収縮期の途中でASH（非対称性心室中隔肥厚）により狭窄→ASHとA弁の間の空虚空間が陰圧→A弁、M弁が空虚空間に引き寄せられる→M弁の収縮期異常前方運動(SAM)、A弁の収縮中期半閉鎖
・HOCMでは収縮期の途中でASHにより狭窄→収縮途中で脈圧低下→二峰性の頸動脈波形
・代償性休止を伴ったPVC→収縮時間↑→血圧↑が正常。HOCMでは収縮力↑→狭窄↑→血圧↓（Brockenbrough現象）
・自由壁の下方向への拡張＞中隔の上方向への拡張→T波陽性が正常。HOCMでは中隔の上方向への拡張＞自由壁の下方向への拡張→陰性T波
・脈拍数は15秒間測定し、4倍する。
・老人では脈消失が早く聞こえる→拡張期血圧を高めにとってしまう→触診法を併用する
・30才以前のⅢ音は正常、40才以降のⅣ音も正常
・Ⅲ音→拡張早期に心房から心室に圧較差により流入し、流入血液が心室壁を叩く音
　Ⅳ音→拡張期の最後に心房が収縮し、心室に残り20%の血液を押しこみ、流入血液が心室壁を叩く音。afで消失。
・LAの圧曲線：拡張末期にLAが収縮しa波(a=atrium)→M弁が閉じるとLA内の血液が押されてc波(c=close)→LVが収縮するとLAが少し広がって収縮期に陰圧x波→拡張期にM弁が開くとLA内の血液が外に引っ張られてv波(v=vending)
・MSではQⅠ時間延長、ⅡOS時間短縮
・A弁の閉まる力→Aoの弾性収縮力
　∴ASでは拍出量↓→Ao広がらず→弾性収縮力↓→A弁の閉じる力も弱い→Ⅱ音低下
・Ⅱ音病的分裂：吸気も呼気も幅広く分裂
　ⅡPが遅れる：RBBB、PS、肺血流↑
　ⅡAが早くなる：WPWtypeA(Kent束がLALV間にかかりLV収縮が早くなる)
・Ⅱ音奇異性分裂：ⅡP→ⅡA
　ⅡAが遅れる：LBBB、AS、WPWtypeB
・Ⅱ音固定性分裂：ASD、ECD
　機序：吸気時に肺血流増加でⅡPが遅れるが、静脈還流増加でRA圧上昇→シャント量低下→LA血流増加→拍出量増加→ⅡA遅れる
・聴診器の膜は低周波をカットするため∴低調音の拡張期ランブル(MS)とⅢ音はベル型で聞く
・胸部誘導：V1,V2は第4肋間、V4,5,6は第5肋間、V3はV2とV4の中間、V4は鎖骨中線上、V5は前腋窩線上、V6は腋窩線、赤黄緑茶黒紫（関口君）
・肢誘導：秋吉久美子→赤(右手)、黄（左手）、黒（右足）、緑（左足）

・右が前
RVが前、右冠尖が前、T弁がM弁より前、P弁はA弁より前
・右冠尖からRCA、左冠尖からLMTが出る
・二尖弁は出にくいが逆流しにくい、三尖弁は通りやすいが逆流しやすい
∴圧が一番かかるM弁は逆流しにくい二尖弁、A弁が先天性二尖弁だと通りにくく硬化してASになりやすい
・血中Ach→内皮からNO放出促進、中膜平滑筋を収縮
　NO→cGMP増加→中膜平滑筋弛緩
∴喫煙で内皮損傷→中膜平滑筋がむき出し→Achで平滑筋収縮→異型狭心症、冠れん縮性狭心症
・鎖骨下動脈→内胸動脈→肋間動脈→胸部大動脈
・Blalock-Taussig：鎖骨下動脈を内胸動脈分岐部より中枢で肺動脈につなぐ、腕のほうには胸部大動脈→肋間動脈→内胸動脈→上腕動脈で流れる、肋間動脈の血流増加でrib notching、短絡血管を常に血流が流れて連続性雑音
・大動脈縮窄症：下肢の方には鎖骨下動脈→内胸動脈→肋間動脈→胸部大動脈、肋間動脈の血流増加でrib notching
・大腿部は内側からVAN
・大腿静脈からのライン→鼠径靭帯より2横指下の大腿動脈を外によけてから大腿静脈に穿刺
・寝入りぱな：深睡眠、nonREM、血圧低下
　起きる直前：浅睡眠、REM、血圧上昇（＝起きる準備）
・拡張終末期容積120ml→収縮期容量40ml∴1回拍出量は80ml、駆出率は2/3(66%)
・下肢に血流が集まる→下肢の方が血圧が高い
・大動脈縮窄症：管前性は小児で下半身チアノーゼ、管前性は成人
・AR,PDA,Valsalva動脈瘤破裂：左室収縮→上行大動脈拡張→上行大動脈収縮→ARではLV、PDAはPA、ValsalvaはRVへ血液が逃げる→拡張期血圧低下→脈圧上昇
・弾性血管が硬化すると上行大動脈拡張、収縮できず拡張期血圧上昇
・B1（チアミン）：TCAサイクルのリン酸脱水素酵素の補酵素、B1欠乏すると嫌気性解糖亢進→乳酸アシドーシス、高拍出性心不全
・慢性心不全の第1選択薬はACEI、ACEIは生命予後改善、ARBよりも良い、血圧降下やブラジキニン分解抑制～NO増加によって心筋が硬くなる(リモデリング)のを予防する
・ジキタリス：Na-KATPase阻害→細胞内にNa溜まる→Na-CaExchanger促進→細胞内にCa溜まる→強心作用
・喘鳴→聴診器なしで聞こえる呼吸音のこと
・左心不全→肺水腫→吸気時に水泡性ラ音→末梢に泡沫状喀痰がへばりつく→呼気性喘鳴
・左心不全→肺水腫→寝るとひどくなるから発作性夜間呼吸困難→苦しくて起き上がるので起坐呼吸
・Cheyne-Stokes呼吸：心不全でCO2上昇が呼吸中枢に伝わるまで時間がかかる、規則的な無呼吸と過呼吸を繰り返し
・Kussmaul大呼吸：代謝性アシドーシスによる過呼吸
・DKA→Kussmaul大呼吸あり、HONK→Kussmaul大呼吸なし
・Biot呼吸：重篤な髄膜炎で橋の障害、不規則な呼吸
・Hb：5切れば絶対輸血、10超えてれば絶対輸血なし
・中心静脈圧は5-10cmH2O→坐位では頚静脈は25cmの高さなので怒張は見えない、25度勾配だと頚静脈が10cmの高さになり怒張が観察できる
・ショックの分類
　血液分布異常性ショック：血管が拡張して血液が別のところへ行ってしまう
　　①感染性：エンドトキシン→NOsyntase活性化→NO↑→血管拡張
　　②アナフィラキシー：1型アレルギー→ヒスタミン→血管拡張
　　③神経原性：交感神経遮断→血管拡張
　循環血液減少性ショック
　　①出血性
　　②体液喪失
　心原性ショック
　　①心筋性
　　②機械性：ASなど
　　③不整脈性：有効な収縮がない
　閉塞性ショック：血液が心臓に戻れない
　　①心タンポナーデ
　　②肺塞栓
　　③緊張性気胸
・ShockIndex=脈拍数/収縮期圧→出血量(L)、ShockIndex=1-2は中等症
・肥大型心筋症
　自由壁の肥大は外に逃げれるので狭窄はない
　中隔の肥大は収縮期に狭窄（HOCM）
・HOCMの雑音：
　心筋収縮力増加→狭窄亢進→雑音増加
　前負荷減少(静脈還流減少)→内腔広がらない→雑音増加
　後負荷減少(体血管抵抗減少)→拍出しすぎて内腔が狭窄→雑音増加
・HOCMの雑音変化：
　ジキタリス、イソプロ、運動→心筋収縮力増加→狭窄亢進→雑音増加
　ニトログリセリン→静脈プール増加→静脈還流減少→内腔狭まる→雑音増加
　立位、Valsalva手技→胸腔内圧上昇→静脈還流減少→内腔狭まる→雑音増加
　下肢挙上、輸液→静脈還流増加→内腔広がる→雑音減少
　蹲踞→体血管抵抗増加→拍出できない→雑音減少

☆胸痛

・胸痛患者は全て急性冠症候群として扱う
・トロポニンTが陰性でも心筋梗塞の可能性が5％ある→入院の必要性
・ST上昇、下降だけでなく、V1からV4に二相性のT波でもLAD病変(Wellens症候群)
・胸痛で見逃してはならない疾患８つ
　①急性冠症候群
　②急性大動脈解離
　③心タンポナーデ
　④緊張性気胸
　⑤肺塞栓
　⑥食道破裂
　⑦急性胆嚢炎
　⑧急性膵炎
・吸気時に増悪する胸痛は胸膜由来→肺塞栓、気胸、胸膜炎、肺炎、膿胸、心外膜炎、SLE
・急性心筋梗塞を疑うときは大動脈造影で急性大動脈解離に伴う心筋梗塞を否定する
　∵急性大動脈解離に抗凝固療法、血栓溶解療法、心臓カテーテルが禁忌だから

診断
・不安定狭心症の診断：
　新たに起きた労作性狭心症、胸痛パターンの変化、安静時狭心症の３つのどれかが3週間以内に起きて、発作が1週間以内に起きたもの。
　（要するに狭心症発作が起きて3週間以内で最近1週間に発作があるものを不安定狭心症という）
・右室梗塞の診断：
　右側胸部誘導V4RでST上昇（V4を胸骨に対して対称に右側に移したのがV4R）
　通常の心筋梗塞によるショック→硝酸薬で冠血流を増加させ、カテコラミンで心拍出量増加
　しかし、右室梗塞で硝酸薬や利尿薬を投与すると静脈還流が減り、心拍出量が減少するのでせず、輸液を行う
・HOCMの診断：
　左室肥大（V5,6でR>26mm,V1S+V5R>35mm）、V3-6で陰性T波（V3,4→中隔肥大、V5,6→心基部肥大）、心エコーでSAM、中隔径/後壁径＞1.3
　HOCMでも硝酸薬、利尿薬は静脈還流が減り、狭窄がひどくなるのでしない。ジキタリスもしない。
・心外膜炎の診断：
　先行感染がある、炎症反応あり、吸気で増強する胸痛、心膜摩擦音、全壁に及ぶ下に凸のST上昇
・心タンポナーデの診断：
　心エコーでecho free space
・急性大動脈解離の診断：
　大動脈造影CT
　ただし、造影CTをしなくても、次の３点がそろえば大動脈解離を否定できる。
　①胸部X線にて縦隔の拡大を認めない
　②血圧の左右差を認めない
　③移動性の胸痛がない
・肺塞栓の診断：
　Dダイマーは偽陽性が多いので、肺塞栓の鑑別には使えない。
　次の８点がそろえば肺塞栓は否定できる。
　①50才未満
　②HR100未満
　③SpO2＞94％
　④片側の下肢腫脹なし
　⑤血痰なし
　⑥最近の手術もしくは外傷なし
　⑦肺塞栓や深部静脈血栓の既往なし
　⑧経口避妊薬の使用なし

治療
・急性冠症候群（不安定狭心症、急性心筋梗塞）の治療
　MONA→モルヒネ、酸素、硝酸薬、アスピリン
　βブロッカーは冠動脈造影で異型狭心症を否定してから、硝酸薬は右室梗塞を否定してから
　徐脈にはアトロピン、体外ペーシング
　低血圧にはドブタミン（ただし、右室梗塞の場合は輸液）
　高血圧にはMONAで対処できる
・HOCMの治療
　βブロッカー（硝酸薬、利尿薬、ジキタリス、ドブタミンは禁忌）
・心外膜炎、胸膜炎の治療
　NSAID（ロキソニン）
・心タンポナーデの治療
　心嚢穿刺
・急性大動脈解離の治療
　βブロッカー、モルヒネ
　上行に解離があればStandfordＡで人工血管置換術、Bentall手術、上行に解離がなければStandfordＢで引き続き降圧療法
・気胸の治療
　第2肋間鎖骨中線上穿刺
・肺塞栓の治療
　酸素、ヘパリン静注
・胃食道逆流症の治療
　H2ブロッカー、だめならPPI

国試ポイント　循環器

・胸管：長鎖脂肪酸/CM→腹腔内乳び槽→大動脈裂孔→後縦隔→左静脈角
・Forrester分類→急性心不全の治療方針
1：CI＞2.2、PAWP＜18→正常
2：CI＞2.2、PAWP＞18→血管拡張薬、利尿薬
3：CI＜2.2、PAWP＜18→輸液
4：CI＞2.2、PAWP＞18→カテコラミン、血管拡張薬、IABP、LVAD、PCPS
・Kussmaul徴候：吸気時にかえって頸静脈怒張が増強
・奇脈：吸気時に10mmHg以上血圧が低下
→Kussmaul,奇脈ともに収縮性心膜炎、心タンポナーデ、重症喘息
・ばち指→チアノーゼ性心疾患（TOF,Eisenmenger）、慢性肺疾患（肺気腫、肺膿瘍、気管支拡張症）、肺癌、肝硬変、クローン病、UC、細菌性心内膜炎
・脈
絶対性不整脈：af
大脈速脈：AR,PDA
小脈遅脈：AS
二峰性脈：HOCM
・心音
Ⅰ音増加：MS,Volume↑
Ⅰ音低下：MR,Volume↓
Ⅱ音増加：AR,PR、血圧↑
Ⅱ音低下：AS,PS、血圧↓
Ⅱ音分裂
単一Ⅱ音：TOF,Eisenmenger
固定性分裂：ASD,ECD（呼気も吸気も幅広く分裂）
奇異性分裂：LBBB、AS（ⅡAが遅れる）
Ⅲ音：MR,DCM、心不全、健康若年
Ⅳ音：AS,HOCM、心不全
・OS：MS
・拡張早期過剰心音（心膜ノック音）：収縮性心膜炎
・拡張中期クリック（click&murmur）：MVP
・雑音最強点：2RSB→A弁、2LSB→P弁、3LSB→Erb（AR雑音）、4LSB→T弁、第5肋間鎖骨中線上→M弁
・逆流性雑音：汎収縮期→MR,VSD、漸減性（ぜんげんせい）→AR
・拡張期雑音：低調性（ランブル）→MS、高調性（灌水様、blowing）→AR、全ての拡張期雑音は異常
・連続性雑音→Ⅱ音にかぶさる雑音：PDA、Valsalva洞動脈瘤破裂
・AS,ARの雑音は前屈位で↑、MS,MRの雑音は左側臥位で↑
・GrahamSteell雑音：MSによるPR雑音
AustinFlint雑音：ARによるMS雑音
CareyCoombs雑音：MRによるMS雑音
・ECG：1mm=0.04sec、PQ→5mmまで、QRS→2.5mmまで、QT→10mmまで
・K↑→T↑、K↓→T↓、K/Ca↑→QT↓、K/Ca↓→QT↑
・右軸偏位→Ⅰが負、左軸偏位→aVfが負
・RA肥大→V1P↑、LA肥大→V12相性P、RV肥大→V1 R＞S、LV肥大→V1S＋V5R＞35mm
・心内膜下虚血→ST↓、全層性虚血→ST↑、心筋壊死→異常Q
・RCA：SAN、AVN、後下壁→Ⅱ,Ⅲ,aVf
　LAD：前壁中隔→V1-V4
　CX：側壁→Ⅰ,aVL,V5,V6
・小児の心筋梗塞→川崎病とBWG（LMTがPAから出る）
・異型狭心症→Caブロッカー（βブロッカーは禁忌）、発作時ST↑、PTCAはしない、診断はAchやエルゴノビンで冠動脈攣縮を起こして冠動脈造影
・AMIのマーカー：Mb(1hr-)→CK,トロポニンT(3hr-)→赤沈(1日-)
・AMIの急性期合併症
　心破裂：突然意識消失し脈が触れない
　心タンポナーデ：エコーでfree space
　VSD：突然の収縮期逆流性雑音と肺水腫、LAD（前壁中隔梗塞）
　乳頭筋断裂：突然のMR雑音と肺水腫、RCA（後下壁梗塞）
・AMIの慢性期合併症
　心室瘤：1ヶ月以上の持続性、冠動脈支配に一致しないST↑
　ドレスラー症候群：交叉免疫で胸膜炎、発熱
・徐脈性不整脈
　SSS→flatが長い
　AVブロック　1度：PR＞5mmのみ、
　　　　　　　2度：Wenckebach型：PRが次第に延長してQRS脱落
　　　　　　　2度：Mobitz2型：PRは一定だが突然QRS脱落
　　　　　　　3度：完全房室ブロック、PP一定、RR一定だがPRバラバラ、大砲音
　脚ブロック　QRS＞3mm、RBBB→V1でM型QRS、LBBB→V5でM型R（前枝は左軸偏位、後枝は右軸偏位）
・頻脈性不整脈
　上室性：QRS＜2.5mm→PAC(一発)→PSVT(RR一定)→af(RR不定)、WPWで起こしやすい
　心室性：QRS＞2.5mm→PVC(一発)→VT(RR一定)→Vf(RR不定)、Brugada、LQTで起こしやすい
・WPW症候群：Kent束、Ebstein奇形に合併、shortPQ,wideQRS,δwave
・LQT症候群：Ca↓、K↓、抗精神病薬、Ia型抗不整脈薬、Jarvell-Lange Nielsen(AR、聾+)、Romano-Ward（AD、聾-）
・Brugada症候群：遺伝性、RBBB＋ST↑
・不整脈の治療
　HRを下げる：Caブロッカー、βブロッカー、ジキタリス
　ジキタリス禁忌：HOCM、AVブロック、WPWのaf発作
　Caブロッカー適応：①血管拡張→異型狭心症、高血圧、レイノー　②AV伝導抑制→PSVT、af　③心収縮力低下→HOCM
　上室性頻脈：キニジン、プロカインアミド、ジソピラミド(Ⅰa)
　心室性頻脈：リドカイン、メキシレチン(Ⅰb)
　VT,VfにはDCshock
　LQT,BrugadaにはICD
　SSS,Mobits2型、3度AVブロックにはペースメーカー＞アトロピン、イソプロ(β刺激)
・IE：急性→黄ブ菌、慢性→緑連菌、人工弁→表皮ブ菌、尿路→腸球菌
Osler結節（指先の有痛性結節）、爪床出血斑、人工弁によるものは有熱期でもope
・左房粘液腫：体位で変わるMS様雑音、IL-6により発熱、WBC↑、赤沈↑
・心タンポナーデ：ウィルス、癌、SLE、尿毒症、AMI、大動脈解離、心臓手術、Beckの3徴（静脈圧↑、動脈圧↓、心拍動↓）、奇脈、Kussmaul徴候
・急性心筋炎：コクサッキーB、風邪様症状→胸痛、心不全症状、冠動脈支配に一致しないST↑
・急性心膜炎：コクサッキーB、SLE、ドレスラー症候群、癌、尿毒症、心膜摩擦音、 冠動脈支配に一致しないST↑
・慢性収縮性心膜炎：心膜の石灰化、瘢痕化、奇脈、Kussmaul徴候、右心不全、蛋白漏出性胃腸症、心膜ノック音、右室圧曲線でdip&plateau
・先天性心疾患で新生児期に心不全なし→ASD、TOF
・新生児期にPGE1→PA、TGA、HTHL（PTHと覚える）
・新生児期にBAS→TGA1、TA、TAPVR（TTT）
・血管手術（シャント、BAS、血管置換）は新生児期に行う
・シャント
　Blalock-Tauusig→鎖骨下動脈と肺動脈シャント　
　Glenn→上大静脈と肺動脈のシャント（TOF）
　Fontan→上下大静脈と肺動脈のシャント（TA）
・肺動脈絞扼術→VSD、ECDで肺血流を下げてEisenmangerを予防
・チアノーゼ性先天性心疾患
①TOF：単一Ⅱ音、3LSBで収縮期駆出性雑音（弁下部なので2LSB→3LSB）、多血症、脳膿瘍
②TGA：新生児期にBAS、根治はJatene（AoとPAを入れ替える）
③TA：Fontan手術
④HLHS:新生児期にPGE1で動脈管維持
・非チアノーゼ性心疾患
①ASD：右右右（右室肥大、右脚ブロック、右軸偏位）、心室中隔の奇異性運動、心不全やIEはない
②ECD：ASD+VSD+MR、右右左（右室肥大、右脚ブロック、左軸偏位）、左室造影でgoose neck sign
③VSD：乳幼児期に自然閉鎖あり
④Valsalva洞動脈瘤破裂：2,3LSBで連続性雑音
・DCM：除外診断、心エコーでBB'ステップ
・HOCM：半分はAD、Brockenbrough現象（PVCの後に休止期があると普通はCO増加、脈圧増加だが、HOCMでは脈圧低下）、ASH、SAM、A弁の収縮中期半閉鎖、心筋の錯綜配列
・HOCMの駆出性雑音が増加→Valsalva手技、立位、カテコラミン、血管拡張薬（∵Ao圧低下でLV-Ao圧較差↑）
・大動脈解離：原因は動脈硬化かMarfan
　上行Aoに解離あり→StandfordA→人工血管置換、Bentall(AR+のとき)
　上行Aoに解離なし→StandfordB→降圧療法（βブロッカー）
・大動脈瘤：AR→AR合併、弓部→嗄声、胸部→アダムキービックス動脈閉塞、腹部→腎動脈分岐部より末梢、腹部の拍動性雑音
・大動脈瘤の治療：直径5cm以上、切迫破裂（痛い）のとき→人工血管置換術
・悪性高血圧→①血圧が常に130以上②眼底検査キースワグナー4度（うっ血乳頭）③腎不全（悪性腎硬化症）
・ASO：動脈硬化のある老人、ひじ、ひざより中枢、治療はPTA
・TAO（バージャー）：喫煙歴のある若年男性、ひじ、ひざより末梢、遊走性静脈炎合併、治療は腰部交感神経節切除術
・ASO,TAOの診断→API(Ankle Pressure Index)、動脈造影
・ASO,TAOの重症度：Fontaine分類1度 冷感、2度 間欠性跛行、3度 安静時疼痛、4度 潰瘍壊死

ジキタリスは急性心不全には使わない。強心作用があるけど、持続時間が長くて、途中で強心作用を抑えたくなってもできないから。だから半減期の短いカテコラミンを使う。ちなみに、ジキタリスにはステロイド環がある。だから女性化乳房という副作用がある。