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2012年2月3日金曜日

内分泌ポイント

内分泌ポイント

・受容体異常
PTH:偽性副甲状腺機能低下症→Albright徴候(短躯、円形顔貌、第4,5中手骨、中足骨短縮)、Ellsworth-Howard試験(PTH負荷してもc-AMP↑せず)、両側基底核石灰化、性腺機能低下あり
ADH:腎性尿崩症(ADH負荷、3%NaCl負荷でもUosm変化なし)
アンドロゲン:精巣性女性化症候群、XR
T3,T4:レフェトフ症候群
・視床下部障害の原因:頭蓋咽頭腫(充実成分+嚢胞)、胚芽腫、サルコイドーシス、Hand-Schuller-Christian病、脳炎、髄膜炎、脳血管障害
・視床下部:内分泌最高中枢、口渇中枢、体温中枢、食欲中枢、性機能中枢→嗅覚は障害されない!
・Frohlich:頭蓋咽頭腫→視床下部障害、肥満、性腺機能低下(知能障害なし)
・Kallman:X染色体異常→LHRH細胞、嗅細胞の遊走障害、嗅覚脱失、性腺機能低下、知能障害、視床下部全体の障害ではないのでPRL↑はない
・Laurence-Moon-Biedl:AR、網膜色素変性症(遺伝性の桿体異常)、肥満、性腺機能低下、知能障害
・Prader-Willi:15q欠失、H3O症候群(hypotonia,hypogonadism,hypomentia,obesity)、隣接遺伝子症候群
・下垂体前葉はラトケ嚢由来(中胚葉)、後葉は視索上核、室傍核からの軸索(外胚葉)、下垂体茎は鞍横隔膜(硬膜)を貫く
・GH→BS↑→肝でIGF1(ソマトメジンC)合成促進→グルコース取り込み
・甲状腺は第2-4気管軟骨の前面、外頚Aや鎖骨下Aの枝で栄養、嚥下で上下するのが正常
・T3T4:エネルギー産生、蛋白合成、交β感受性亢進→心臓hyperdynamic state、脂肪分解↑(しかし利用排泄亢進で低Chol血症)
・カルシトニン:傍濾胞細胞から分泌、骨脱灰の抑制
 PTH:骨脱灰の促進、VitD活性化促進、P、HCO3の再吸収抑制
・球状層→鉱質コルチコイド
 束状層→糖質コルチコイド
 網状層→性ステロイド
chol→prog―17→DHEA→17-KS
chol→prog―17,21,11→cortisol→17-OHCS
chol→prog―21―DOC―11→Ald
・ACTH、CRHにnegative feedbackかけるのはコルチゾールのみ
・コルチゾールは免疫抑制(リンパ球↓、好酸球↓)、しかし好中球↑なので白血球数は上昇
・副腎髄質:カテコラミン(A→α+β、NA→α)、カテコラミン産生細胞=クロム親和性細胞、90%がアドレナリン産生細胞
・副腎は下横隔膜A、大動脈、腎Aの枝で栄養、左副腎Vは左腎Vに流入
・コルチゾールは20mg/日分泌、ヨウ素は20mg/日を超えると甲状腺抑制
・プレドニゾロンはコルチゾールの4倍、デキサメタゾンは25倍の活性
・蛋白ホルモンは分子量大きく消化される→注射のみ
 短鎖ペプチドホルモンは分子量小さい→点鼻投与もあり(DDAVP、LHRHアナログのブセレリン、oxy、TRH)
 アミノ酸誘導体ホルモン(チロシン→ドーパ→ドパミン→NA→A)かCOMTやMAOで数秒で分解→持続点滴
・ストレスで上昇:ACTH、コルチゾール、Ald、A、NA、GH、PRL(A級Girlはストレス)
・骨年齢遅延:GH低下、くる病、クレチン(性ホルモン低下はgrowth spurtないだけ)
・シンチ:123Iか99mTcを使う。123Iシンチは甲状腺、123I-アルドステロールは副腎皮質、123I-MIBGは副腎髄質
・末端肥大症
下垂体好酸性腺腫(PRL産生腫瘍は嫌色素性腺腫、PRL>100ng/ml)、GH基礎値が10ng/ml以上、GH異常反応→BS↑なのにGH↑、ドパミン↑なのにGH↓、TRH,LH-RHでなぜかGH↑、ED、高脂血症だが体脂肪低下、治療はHardy手術、γナイフ、ブロモクリプチン(ドパミンアゴニスト)、ソマトスタチンアナログ(オクトレオチド)
・GH分泌不全性低身長:骨盤位分娩、新生児仮死、生下時は正常だが2~3才から均整のとれた低身長になっていく
・均整のとれた低身長→GH欠乏
 四肢短縮型低身長→クレチン、軟骨無形成
 躯幹短縮型低身長→モルキオ(尿中トルイジンブルーで診断)
・乳汁漏出無月経症候群:①視床下部性→分娩後のChiari-Frommel、非妊娠時のArgonz del Castillo、頭蓋咽頭腫、②PRLomaのForbes-Albright、③D2ブロッカー(クロルプロマジン、ハロペリドール)、スルピリド、メトクロプラミド(制吐剤)
PRL値が3桁ならPRLoma、PRLomaは嫌色素性、治療はブロモクリプチン、テルグリニド、カベルゴリン、麦角アルカロイド
・自己免疫性リンパ球性下垂体前葉炎:分娩の前後、頭痛、両耳側半盲、前葉と後葉機能低下、自然軽快あり
・尿崩症:ADH分泌↓→Posm↑→口渇→飲水→Posm正常、異常所見はUosm/尿量(3L以上)、原因は視床下部の腫瘍(胚芽腫、頭蓋咽頭腫)、肉芽腫(サルコイドーシス、Hand-Shuller-Christian病)、特発性は突然始まり冷水を好む、ADH負荷でUosm↑、3%NaCl負荷で反応なし、T1で後葉highが消失、治療はDDAVP、サイアザイド、クロルプロパミド、カルバマゼピン、クロフィブレート(SIADHを起こす薬剤は尿崩症の治療に使える)
・SIADH:肺小細胞癌、髄膜炎、クロルプロパミド(SU剤)、ビンクリスチン(抗癌剤)、カルバマゼピン(側頭葉癲癇)、クロフィブレート(TG↓)→ADH↑→希釈性Na濃度↓→Posm↓(絶対量も↓)、RAA抑制で浮腫/高血圧/多尿なし、症状は低Naによる悪心、嘔吐、意識障害。治療は水制限(1日1L以下)、モザバプタン(V2受容体拮抗薬)
・甲状腺腫:腫瘍、感染→結節性。自己免疫(Basedow、橋本、無痛性甲状腺炎)→びまん性
・Basedow:TSHR-Ab、30%で橋本病抗体も+、Merseburgの3徴→びまん性甲状腺腫、眼球突出、頻脈。甲状腺の血管雑音、限局性粘液水腫(甲状腺機能低下でも+)、周期性四肢麻痺、食後低血糖、低chol血症(∵肝排泄↑)、脂肪肝、骨粗鬆症。治療はhyperdynamicや戦振にはβブロッカー、PTU(妊娠時、適度に胎盤通過させて胎児Basedowも改善、無顆粒球症起こしやすい)、MMI(メチマゾール、作用は強い、副作用少ない→非妊娠時の1st choice)、内科治療無効なら甲状腺亜全摘(副作用は出血、反回N麻痺、副甲状腺残せずテタニー)、131I内部照射(晩発性甲低)
・甲状腺クリーゼ:感染、手術でT3,T4↑↑→発熱、頻脈、発汗、意識障害、心不全、治療はルゴール、βブロッカー
・副腎クリーゼ:感染、手術、ステロイド離脱、髄膜炎菌(Waterhouse-Friedrichsen)→糖質作用相対↓→BS↓→意識障害、ショック
・甲状腺腫の鑑別:結節性なら腫瘍か感染(Plummer病、亜急性甲状腺炎)、びまん性なら自己免疫(Basedow、橋本、無痛性甲状腺炎)
・Plummer病:甲状腺腫はふつうホルモンは作らないがこれは例外、結節性甲状腺腫、123I-uptake/99mTcO4-シンチ↑
・亜急性甲状腺炎:結節性甲状腺腫、圧痛あり、ウィルス、一側から他側へ移動、freeT4↑なのに123I-uptake/99mTcO4-シンチ↓、治療はβブロッカー
・無痛性甲状腺炎:びまん性甲状腺腫、橋本病による甲状腺破壊、freeT4↑なのに123I-uptake/99mTcO4-シンチ↓、治療はβブロッカー
・甲状腺機能低下症:橋本病の末期、抗サイログロブリン抗体、抗ミクロゾーム抗体、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体、症状は耐寒性低下、non-pitting edema、脈圧低下、心嚢液貯留、便秘、難聴、無月経乳汁漏出症候群(TRH↑→PRL↑)、筋破壊(CK↑)、貧血(鉄↓、B12↓)、高chol血症(∵肝排泄↓)。治療はT4、ただし少量から開始しないとAMI起こす
・橋本病の合併症:Sjogren、RA、PBC、甲状腺悪性リンパ腫、Addison(HAM)
・クレチン:TRH↑↓でスクリーニング
・甲状腺癌
 分化癌:乳頭状腺癌は10生率80%、砂粒状石灰化(頚部軟Xp)、一部は未分化癌に移行、濾胞状腺癌は血行性肺転移で粟粒結核様(石灰化が見られる癌は乳癌か乳頭癌のみ)
 未分化癌:老人、急速に増大→圧痛/嗄声/呼吸困難、炎症所見大
 髄様癌:C細胞由来、CEA、カルシトニン、アミロイド分泌、褐色細胞腫合併あり(MENⅡ)
 甲状腺悪性リンパ腫:NHL、B細胞性、急速増大で未分化癌との鑑別必要
・原発性副甲状腺機能亢進症:中年女性、80%が腺腫(他の3腺は萎縮)、Ca↑(悪心嘔吐、意識障害、潰瘍、膵炎、尿路結石、腎石灰化)、P↓、HCO3↓→AG↑の代謝性アシドーシス(∴Cl↑)、繊維性骨炎、骨膜下吸収像、頭蓋骨のsalt&pepper、歯槽硬膜の消失、Ca↑の治療→生食1~2L/h、カルシトニン、ループ利尿薬(サイアザイドは禁忌)、ビスホスフォネート、ステロイド、腺腫摘出後しばらくはVitD投与
・原副甲亢は腺腫。続副甲亢はCRF、くる病。特副甲低はDiGeroge、HAM。続副甲低は甲状腺亜全摘。偽副甲低はPTH受容体異常。
・手指骨のXp所見
原発性副甲状腺機能亢進症:骨膜下吸収像
偽性副甲状腺機能低下症:第4,5中手骨短縮
Tunner:中手骨短縮
SSc:末節骨の骨吸収
RA:関節裂隙の狭小化
くる病:杯状陥凹
・Cushing症候群→コルチゾール↑→ACTH↓→健側副腎萎縮、DHEA↓(男性化なし)
 60%→下垂体腺腫(Cushing病)→デキサメタゾン8mgで抑制
 30%→副腎腺腫→デキサメタゾン8mgで抑制されない
 1%→副腎癌→デキサメタゾン8mgで抑制されない
 肺小細胞癌(異所性ACTH産生)
・デキサ8mg、CRH、メトピロン(11-OHase抑制)で抑制なし→Cushing症候群、抑制あり→Cushing病
 男性化なし→Cushing症候群、男性化あり→Cushing病
 Cushing症候群も病も日内変動なし
・Cushing病の下垂体腺腫は小さいので両耳側半盲はなし
・Adiison:原因は結核、自己免疫、副腎梗塞、肺癌副腎転移。症状は血清Na↓→悪心/嘔吐/意識障害、糖質コルチコイド↓→易疲労感/低血糖(意識障害)、ACTH↑→色素沈着、低NaはAddisonかSIADH!
・Schmidt=橋本病+Addison
・HAM=副甲状腺機能低下+Addison+モニリア症(カンジダ)、症状出現はM→H→Aの順。
・原発性アルドステロン症:80%腺腫(Conn症候群)、低K症状(筋力低下、等張性多尿、耐糖能異常)、フロセミド立位負荷でレニン上昇せず、治療は腺腫摘出、スピロノラクトン(Aldポンプ拮抗薬)、エプレレノン(選択的Ald受容体拮抗薬)
・偽性アルドステロン症:偽性=ホルモン濃度と作用が逆、グリチルリチン、DOCコルチコステロン産生腫瘍、Liddle症候群(Aldポンプ↑)
・続発性アルドステロン症:浮腫性疾患、腎性高血圧、レニン産生腫瘍、Batter症候群→RAA↑
・褐色細胞腫:交感神経節や副腎に発生。悪性、家族性、小児例、両側性、副腎外が10%に見られる。症状は(発作性)高血圧、代謝亢進。尿中VMA↑、尿中メタネフリン↑(副腎例のみ)、尿中ノルメタネフリン↑(血中カテコラミンは半減期が短いため尿中量で診断)、副腎外には123I-MIBGシンチ。MEN2,3の可能性があるのでCa測定する(∵髄様癌)、治療は腫瘍摘出(先に静脈結紮でカテコラミン流入阻止)、α単独orα+βブロッカー(αブロッカーはフェントラミン、βブロッカーはプロプラノロール)、β単独は禁忌(α優位で血圧↑)、131I-MIBG内部照射
・家族性の褐色細胞腫:MEN2A,MEN2B,vonRecklinghausen,vonHippelLindau(メンメンフォンフォン)
・MEN1(Wermer):副甲状腺腫、Z-E、下垂体腺腫)、menin遺伝子(11q)の異常(PPP:parathyroid,pancreas,pituitary)
・MEN2(MEN2A)(Sipple):副甲状腺腫、髄様癌、褐色細胞腫)、RET遺伝子(10q)の異常(PTA:parathyroid,thyroid,adrenal)
・MEN3(MEN2B):Marfan様体型、口唇口腔の神経腫、髄様癌、褐色細胞腫、RET遺伝子(10q)の異常(MTA:Marfan,thyroid,adrenal)

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