眼科ポイント

眼科ポイント

１解剖と生理
☆眼球の構造
・瞳孔2～4mm（虹彩の間）
・眼軸長24mm
・壁
　外膜：角膜→強膜
　中膜：虹彩→毛様体→脈絡膜（中膜＝ぶどう膜）
　内膜：網膜（後部にしかない）
・中間透光体＝角膜、房水、水晶体、硝子体→無血管野
・強膜は眼球結膜で覆われているので外からは見えない。眼瞼結膜と眼球結膜の折り返し部は円蓋という。
・眼球結膜と強膜の間の間質スペースを上強膜といい、悪性関節リウマチでは上強膜に炎症が起きる。
☆角膜
・外から上皮、実質、内皮
・上皮は重層扁平上皮で再生能あり。
・実質は皮膚の真皮と同じ→ムコ多糖あり→ムコ多糖症（ハーラー、ハンター、モルキオ）で角膜混濁。しかし、ハンターはXRで軽症なので角膜混濁なし
・内皮は房水と実質の間の物質交換をする。再生能がない。
・上皮と実質の境目はボーマン膜、内皮と実質の境目はデスメ膜。デスメ膜にはWillson病で銅蓄積（Kayser-Fleischer輪）
・角膜には40Dの屈折力があり、水晶体には20Dの屈折力がある
・角膜はV1支配の知覚あり→角膜疾患は全部疼痛あり
☆網膜
・１０層構造
・１０層目は網膜色素上皮層で１～９層と発生が違うのでここで剥離を起こしやすい。
・視細胞
　桿体細胞：明暗機能→網膜周辺に多い。光によりロドプシン→ビタミンAで活動電位↑
　錐体細胞：色覚（赤緑青）→黄斑部に多い
☆内眼筋
・瞳孔散大筋は交感神経支配、瞳孔括約筋は動眼神経支配
・眼輪筋は顔面神経支配で閉眼→麻痺で兎眼
　上眼瞼挙筋は動眼神経支配で開瞼→重症筋無力症で眼瞼下垂
　瞼板筋は交感神経支配で開瞼→ホルネル症候群で眼瞼下垂
☆外眼筋
・上を見る→上直筋、下斜筋
　下を見る→下直筋、上斜筋
　内側を見る→内転筋
　外側を見る→外転筋
・外転筋は外転神経、上斜筋は滑車神経、残りは動眼神経支配
・脳圧亢進で外転神経麻痺が起こりやすい（頭蓋内走行距離が長いため）
☆神経
・視神経管には視神経と眼動脈が通る
・上眼窩裂にはⅢ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1が通る
・下眼窩裂には
・海綿静脈洞の近くを通るのはⅢ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1、Ⅴ2
☆対光反射
・網膜→視神経→視交叉→EdingerWestphal核（Ⅲ副核）→毛様体神経節→瞳孔括約筋→縮瞳
☆視覚路
・網膜→視神経→視交叉→外側膝状体→Meyer's loop(頭頂葉or側頭葉)→後頭葉
・視交叉より前の障害：異名半盲
　視交叉より後の障害：同名半盲
　視交叉の障害：両耳側半盲
　頭頂葉の障害：対側の下４分の１半盲
　側頭葉の障害：対側の上４分の１半盲
　後頭葉の障害：黄斑回避の同名半盲
☆房水
・房水は毛様体中を流れる毛細血管からの滲出物。∴血管収縮で房水産生抑制。
・隅角にある線維柱帯というフィルタを通って、シュレム管から排出される。
☆涙腺
・眼の外上方にある
・涙腺で産生→涙点→涙嚢→鼻涙管→下鼻道
２角膜疾患
☆角膜移植
・死亡後48時間以内に移植
・全層移植が基本
・角膜移植だけは本人の同意書の必要なし
・HLA matchingの必要なし（∵無血管野だから）
☆HSV
・片眼性、疼痛あり、フルオレセイン染色で樹枝状角膜炎
・治療はIDU、アシクロビル
☆眼部帯状ヘルペス
・VZV、疼痛あり、角膜に水泡
・虹彩毛様体炎も起こす→続発性緑内障
☆乾燥性角膜炎
・dry eye、顔面神経麻痺による兎眼
・角膜乾燥→損傷→表面凹凸→乱反射による羞明
☆ふっ行性角膜潰瘍（つき目）
・稲の穂でつくことから。
・外傷→ブ菌感染→前房蓄膿
・前房蓄膿があれば、ベーチェット病かつき目
☆アメーバ角膜炎
・コンタクトで起こる
☆円錐角膜
・両側性、思春期に角膜が円錐状になる（30歳くらいで停止）
・治療はコンタクト、視力矯正が無理なら角膜移植
☆水疱性角膜症
・角膜内皮の障害→実質に水がたまる→浮腫により視力障害
・原因は、白内障手術ミス、外傷、HSV、遺伝
・内皮は再生能がないので、角膜移植しかない
☆角膜損傷
・酸、アルカリ→とにかく水で20分くらい洗い流すこと
・鉄片異物→単純Xp（Comberg法）で検査。鉄は磁性体なのでMRIは禁忌。
・雪目、電気性眼炎→スキーや溶接作業が原因。両側性。
３緑内障
☆開放隅角緑内障
・眼圧はトノグラフィーで測定する。
・隅角は開放されているが、シュレム管の調子が悪いのが開放性。
・高眼圧(21mmHg以上)→乳頭陥凹→傍中心暗点
　→乳頭陥凹から時計回りに網膜障害→ブエルム暗点（弓状暗点）
　　乳頭陥凹から反時計回りに網膜障害→ザイデル暗点
　→最終的にはブエルムとザイデルがつながって輪状暗点
・自覚症状をほとんど伴わないまま視神経萎縮→失明
・高眼圧が数年続く間に、壁が圧迫されて正常眼圧になっていることもある（正常眼圧緑内障）
・治療：
　房水排出促進
　　ピロカルピン点眼：Ach様物質。副交感刺激→縮瞳→隅角が広がる
　　PGF2α点眼：PGは管の拡張が基本作用。シュレム管の拡張。
　房水産生抑制
　　βブロッカー点眼（プロプラノロール）：α優位になり血管収縮
　　エピネフリン点眼：交感神経刺激で血管収縮
　　脱炭酸酵素阻害薬（アセタゾラミド）：
　　マンニトール：血漿浸透圧を上げる
　線維柱帯切除術
☆急性緑内障発作
・急性発作を起こすのは閉塞隅角緑内障
・悪心嘔吐を伴った頭痛や眼痛と視力障害、房水圧上昇で角膜浮腫→プリズム効果で虹視症
・偏頭痛発作と似ていることに注意！
・消化管造影に使うブスコパンなど、抗コリン作用薬剤がきっかけ。
・治療はピロカルピン点眼、レーザー虹彩切除
☆先天性緑内障
・先天的高眼圧→牛眼
・Sturge-Weber症候群（V1,V2領域の顔面血管腫＋牛眼）
４ブドウ膜疾患
・前は虹彩毛様体炎、後ろは網脈絡膜炎
・虹彩毛様体炎→毛様充血、温流、角膜後面沈殿物、前房蓄膿、虹彩癒着→白内障、緑内障
・ブドウ膜炎とくれば、ベーチェット、サルコー、原田！
・治療は散瞳薬のアトロピン（副交感遮断）、自己免疫にはステロイド→シクロスポリン
・検査時の散瞳薬は作用時間が短いトロピカミド（ミドリン）を使う。
☆ベーチェット病
・症状
　皮膚に有痛性再発性口腔内アフタ、結節性紅斑
　前房蓄膿を伴った虹彩毛様体炎
　外陰部潰瘍、精巣上体炎
　回盲部の易穿孔性潰瘍（腸管ベーチェット）
　大動脈瘤、髄膜炎
・検査：HLA－B15陽性、針反応陽性
・治療はNSAIDs、ステロイド、シクロスポリン
・腸管ベーチェットはクローン病との鑑別が必要。
・前房蓄膿→ベーチェットorつき目
☆サルコイドーシス
・全身に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫ができる
・症状
　検診時にBHLで発見→間質性肺炎
　豚脂様角膜後面沈着物を伴ったブドウ膜炎
　皮膚に結節性紅斑、サルコイド結節
　心ブロックによる突然死
　視床下部に肉芽腫ができて尿崩症
・検査：両側肺門部のBHL、血清ACE上昇、CD4優位のTリンパ球増加、ツ反陰転化とγ-G上昇、血清Ca上昇
・BHLのみなら経過観察で８割がよくなる。臓器病変があればステロイド
☆原田病
・メラノサイトへの自己免疫
・メラノサイトは皮膚、ブドウ膜、髄膜、内耳にある
　→白斑、白髪、両側性ブドウ膜炎、髄膜炎、感音性難聴
・蛍光眼底造影で造影剤が至る所で漏れる（サイトカインによる血管透過性亢進）
・進行すると夕焼け眼底
☆中心性漿液性網脈絡膜炎
・黄斑部の網膜と脈絡膜の間に水がたまる→網膜剥離→突然の遠視、変視
・ストレスの多い中年男性
・蛍光眼底造影で黄斑部で造影剤が漏れる
・２、３ヶ月で自然治癒（黄斑部以外をレーザー光凝固）
☆ブドウ膜腫瘍
・悪性黒色腫：網膜剥離を起こす
・転移癌：肺癌、乳癌
・von Hippel Lindau病：小脳と脈絡膜に血管芽腫
・Sturge Weber症候群：顔面皮膚と脈絡膜に血管腫（→牛眼）
５網膜疾患
☆網膜剥離
・眼底検査→倒像鏡やGoldman三角鏡、網膜機能→ERG
・裂孔原性と非裂孔原性がある。
☆裂孔原性網膜剥離
・老人：硝子体の液状化＋首振りによる網膜の裂け目→裂け目に水が入り込む→徐々に剥離
　若年：眼軸が長すぎて剥がれる（強度の近視）。格子状変性を伴なう。
・裂け目から出血→ヘモグロビンがふらふらと動く→飛蚊症
・剥がれるときに視細胞を刺激→光視症
・治療は、レーザー光凝固、強膜バックリング
☆非裂孔原性網膜剥離
・続発性のこと。
・原因：糖尿病性網膜症、未熟児網膜症、外傷、腫瘍、炎症
☆糖尿病性網膜症
・単純型（毛細血管瘤）→前増殖期（綿花様白斑）→増殖期（新生血管からの出血、剥離）
・綿花様白斑が見られたらレーザー光凝固（新生血管を防ぐ）
☆黄斑変性
・萎縮型と滲出型
・萎縮型は加齢に伴う変化
・滲出型：黄斑部の脈絡膜と網膜の間（Bruch膜）に新生血管→出血→変性
・中心暗点の拡大
・治療はレーザー光凝固、光線力学療法
☆網膜色素変性症
・AR
・桿体細胞の変性→夜盲症（暗順応低下：暗いところでいつまでたっても目が慣れない）
・骨小体様色素沈着
☆網膜芽細胞腫
・２万人に１人
・30％はADでRb遺伝子欠損→両側性
・病理：ロゼット形成、石灰化
・白色瞳孔→続発性緑内障
・治療は片眼摘出＋片眼に放射線、化学療法
☆うっ血乳頭
・乳頭辺縁がはっきりしない＋マリオット盲点の拡大
・頭蓋内圧亢進（脳腫瘍、悪性高血圧）
☆視神経乳頭萎縮
・乳頭陥凹＋視力障害
・MSの球後性視神経炎、緑内障、うっ血乳頭の持続
６脈管疾患
・ICA→眼動脈→網膜中心動脈
・網膜中心動脈は視神経管を通った後視神経の中に入って、血管が神経の中を走行する
・上眼静脈は上眼窩裂、下眼静脈は下眼窩裂を通って海綿静脈洞に入る
・網膜の動脈、静脈は乳頭から上下左右に各４本ずつ計８本出る
☆網膜中心動脈閉塞症
・虚血後１～２時間で網膜は不可逆損傷
・血管透過性亢進により網膜全体に滲出物、虚血により蒼白＋黄斑部は血流維持→cherry red spot
cf)cherry red spotはTaySacksでも見られる。
・原因は高脂血症、高血圧、糖尿病、大動脈炎症候群、側頭動脈炎（巨細胞性血管炎）
・治療は眼マッサージ、亜硝酸アミル
☆網膜動脈分枝閉塞症
・一部分の虚血
・蛍光眼底造影で閉塞動脈を見つける
☆網膜中心静脈閉塞症
・静脈閉塞→動脈からの血流により破綻→眼底出血（熟れたトマトを叩きつけたような）
・原因は高脂血症、高血圧、糖尿病、血流速度低下、血液粘稠度増加
・治療は出血部位にレーザー光凝固
☆高血圧性眼底
・高血圧の程度を眼底で見る
・眼底の動脈：静脈＝２：３だが、高血圧になると、動脈が静脈の半分の太さになる
☆硝子体出血の原因
・糖尿病性網膜症、網膜中心静脈閉塞症、Eales病
７水晶体疾患
・x(m)の近さまで見える→屈折力は1/x(D：ジオプトリ)
・20代才で9D→60才台で1D
☆老視
・水晶体の弾性低下→Zinn氏帯弛緩でも水晶体が膨らまない→近くが見えない
☆白内障
・水晶体の濁り（濁りが少しでもあれば白内障）
・原因は老人性、先天性風疹症候群、ブドウ膜炎、糖尿病、ステロイド、アトピー、ガラクトース血症、低Ca血症、外傷、赤外線（ガラス工白内障）
・検査：細隙灯検査で白いライン（細隙灯検査は眼の浅いところを見るもの→眼底は見えない！）
・治療は超音波乳化吸引＋IOL（眼内レンズ）
・IOLを入れる前には眼軸長や角膜屈折力を調べること
・IOLを入れると遠くは見えるようになるが近くはぼやける→手術が本当に必要か判断すること（例：運転が必須など）
☆水晶体亜脱臼
・マルファン症候群、ホモシスチン尿症
８眼窩疾患
☆眼球突出
・Hertel眼球突出計で2mm以上の左右差
・片側性→副鼻腔疾患、眼窩腫瘍（悪性リンパ腫、涙腺混合腫瘍、緑色腫、神経芽細胞腫）、CCF（内頸動脈-海綿静脈洞瘻）、炎症（蜂巣炎、眼窩炎症）、海綿静脈洞血栓症
・両側性→Crouzon病、Basedow病、Hand-Schller-Christian病
☆内頸動脈-海綿静脈洞瘻（CCF）
・拍動性眼球突出、結膜充血、血管雑音
☆眼窩吹き抜け骨折
・下直筋のトラッピング（上顎洞への下直筋の落ち込み）で上転障害（上を見たときに複視＋＋）
☆涙腺腫瘍
・混合腺腫、悪性リンパ腫
・涙腺は眼の外上方にある→眼球の内下方への突出
☆ドライアイ
・Sjogren症候群、加齢、Stevens-Johnson症候群、読書、テレビ、パソコン、エアコン
・シルマー試験、ローズベンガル試験
☆外眼筋麻痺
・麻痺筋が作用する方向を見たときに複視が強くなる
☆斜視
・眼位のずれ＋両眼視障害
☆斜位
・片眼を隠すと視線がずれる
☆中脳上丘障害
・上方注視麻痺＋輻輳麻痺→松果体部腫瘍
９視機能疾患
・7.5mmのランドルト環に開いた1.5mmの穴を5m離れたところから判別できる→視力1.0
・幼児はリフラクトメーターで視力を測る
☆弱視
・器質的異常では説明できない視力障害。視性刺激遮断による視機能発達障害。メガネ、コンタクトで矯正不能
・先天性白内障、斜視、眼帯、遠視による調節性内斜視→視性刺激遮断
☆色弱
・赤緑色弱はXRで男児の５％（赤と緑が判断しづらいだけで分かることは分かる）
☆色盲
・AR、視力低下、羞明、眼振を伴なう
・スクリーニングは仮性同色表
・確定診断はアノマロスコープ
cf)Hessの赤緑試験は眼球運動検査
☆夜盲症
・網膜色素変性症、小口病、ビタミンA欠乏、LaurenceMoonBiedle症候群
☆視野異常
・輪状暗点→網膜色素変性症、緑内障末期
・弓状暗点→緑内障初期
・中心暗点→黄斑変性、中心性漿液性網脈絡膜症
・マリオット盲点の拡大→うっ血乳頭
・盲中心暗点→球後性視神経炎（マリオット盲点と中心暗点がつながる→ラケット型暗点ともいう）
・らせん状視野、トンネル視野→ヒステリー
１０結膜疾患
・結膜充血→結膜自体の炎症（浅いところの炎症）
　毛様充血→角膜炎や虹彩毛様体炎など深いところの炎症
☆流行性角結膜炎
・アデノウィルス８型
・耳前リンパ節腫脹とくればこれ！
・伝染力が強いので学校や職場は休むこと
・結膜炎は治るが、続いて点状表層角膜炎を起こす
☆急性出血性結膜炎
・エンテロウィルス７０
・結膜炎→結膜下出血→角膜びらん
・治癒後、数週間でGBS(GuillainBarre症候群)を起こすことあり。
☆咽頭結膜熱（プール熱）
・アデノウィルス３型
・夏、プールで感染する
・発熱、咽頭痛、結膜炎
・アデノチェック（アデノウィルス抗原免疫クロマト法）を使う。
☆トラコーマ
・Chlamydia trachomatisによる封入体性結膜炎
・Prowazek小体を伴った急性濾胞性結膜炎→パンヌス→瘢痕化
・治療はテトラサイクリン、エリスロマイシン
☆アレルギー性結膜炎
・ダニ、カビ、花粉による１型アレルギー
・結膜擦過物に好酸球
☆春季カタル
・アレルギー性結膜炎の１つ。春から夏に起こる。
・石垣状乳頭増殖
☆Stevens-Johnson症候群
・薬物、マイコプラズマによる急性の粘膜皮膚目症候群
・粘膜、皮膚に多形滲出性紅斑
・後遺症は失明