婦人科ポイント
・婦人科診察
外陰部視診→綿棒で組織診→クスコ（膣鏡診）→双合診
双合診をすると粘膜の性状が変わるのでクスコを先にすること
触診では卵管、卵巣は触れないのが正常
経腹超音波は膀胱充満、経膣超音波は膀胱空で行う
・発生
生殖原基→卵巣、精巣（6,7週頃）
Muller管→卵管、子宮、膣上2/3
Wolff管→精巣上体、精嚢、精管（Y染色体があるとMuller管抑制因子が出る）
尿生殖洞→小陰唇⇔尿道（陰毛なし）
生殖隆起→大陰唇⇔陰嚢（陰毛あり）
生殖結節→陰核⇔陰茎
・卵子形成
卵子数：胎生期600万、出生時200万、思春期30万個
出生時には第1減数分裂の途中、排卵直前に第1減数分裂が完了、受精時に第2減数分裂が完了
第1減数分裂完了時に第1極体1個、第2減数分裂完了時に第2極体3個が放出される
・靱帯
卵巣固有靱帯（固有卵巣索）：卵巣と子宮をつなぐ
骨盤漏斗靭帯（卵巣提索）：卵巣と骨盤をつなぐ→中を卵巣動静脈走行
基靱帯：子宮と骨盤をつなぐ
膀胱子宮靱帯：子宮と膀胱をつなぐ
仙骨子宮靱帯：子宮頚部と仙骨をつなぐ→直腸指診で触診
円靭帯：子宮底部と恥骨をつなぐ、鼠径管を通過する
広靭帯（広間膜）：体部と骨盤をつなぐ
・卵巣動脈は大動脈から直接分枝し、固有卵巣索、卵巣索の中を走行
・子宮動脈は内腸骨動脈の枝で内子宮口の高さで子宮に入り、上行枝と下行枝に別れ、上行枝は卵巣動脈を吻合
・尿管は基靱帯の上、子宮動脈の下をくぐって膀胱子宮靱帯を貫く
・感染症
性器クラミジア：膣炎は起こさない、頸管炎→内膜炎、筋層炎→卵管炎→付属器炎→子宮卵管溜嚢腫、汎発性腹膜炎、肝周囲膿瘍、肝周囲膿瘍により肝機能低下(AST↑,ALT↑)、頚管分泌物をPCR法か血中IgM型クラミジア抗体
尖圭コンジローマ：HPV6,11が重層扁平上皮に感染、潜伏期は数週から数ヶ月で幅がある、痛くも痒くもない、新生児に産道感染すると乳幼児喉頭乳頭腫→呼吸困難や哺乳困難で重篤化∴帝切、治療は冷凍療法、抗腫瘍薬軟膏
外陰ヘルペス：HSV1,2、外陰部潰瘍、歩くだけで痛い、妊婦の初感染（HSV-IgG陰性）では帝切、治療はアシクロビル
膣カンジダ症：真菌、誘引はステロイド、DM、妊娠、ピル、抗菌薬。激しい掻痒感→掻爬して陰部が赤発、酒かす様帯下、治療はトリコマイシン
トリコモナス膣炎：原虫、膣炎のみ、上行性感染は起こさない、泡沫状帯下、掻痒感、治療はメトロニダゾール
細菌性膣症：妊婦の20%、Gardnerella vaginalis、無症状、切迫早産を起こしやすい、帯下所見は灰色、pH>5、アミン臭、Clue cell、治療はメトロニダゾール
・子宮内膜：厚さは1cm（妊娠中でも2cmまで）
基底層→海綿層→緻密層、海綿層と緻密層を機能層といい、月経で脱落する
増殖期：腺が折りたたまれて偽重層（本来は腺組織なので単層立方上皮）
分泌期：単層の腺組織、初期は丸いがピーク時は蛇行、腺上皮内は粘液で核が偏在→染色過程で空洞化（核下空胞、核上空胞）
・月経周期
増殖期は約14日だが個人差あり、黄体期は全員14日
内膜：増殖期①②→分泌期③④→月経⑤
卵巣：卵胞期①②→黄体期③④
①FSH↑により卵胞発育→卵胞周囲の顆粒膜細胞からE分泌
②E↑↑→GnRH↑↑→LHサージ→排卵、E↑により子宮内膜機能層増殖
③排卵後の卵胞が黄体になり、P分泌
④Pは代謝亢進（体温上昇）、子宮内膜機能層増殖をstop&保持
⑤黄体が白体化しP↓、子宮内膜機能層剥離（月経）
・排卵の1,2日前から精子受け入れ準備でE↑→頚管粘液が生食で薄められる→粘調度↓、けん糸性↑、シダ状結晶↑、アルカリ化（酸性環境の中和）
・黄体期は受け入れ拒否で逆
・アクチビン：卵巣が分泌、下垂体のFSH,LH合成を促進（FSH,LH分泌はGnRHが促進）、インヒビンはアクチビンの逆作用
・稀発月経は39日～3ヶ月未満の月経周期、無月経は3ヶ月以上
・早発月経は初経10才未満、遅発月経は初経15才以上、原発性無月経は18才でも初経なし
・早発閉経は閉経43才未満、遅発閉経は閉経55才以上
・更年期障害：月経不順→のぼせ、発汗で発症→抑うつ、精神症状→骨粗鬆症→萎縮性膣炎、Kuppermann指数で表す、蟻走感や耳鳴りは難治性、めまいはなし！
・続発性無月経
診断：まずP投与→出血あれば第1度無月経、なければE+Pを投与→出血あれば第2度無月経でGn測定し、Gn↑なら卵巣性、Gn↓なら視床下部か下垂体性、出血なければ子宮性無月経
高PRL血症：PRL↑→Gn↓→無月経、乳汁漏出（絞ると出てくる）、治療はブロモクリプチン（ドパミン作働薬）、薬剤変更/中止、睡眠時だけPRL↑の潜在性高PRL血症もある→TRH負荷でPRL↑↑
第1度無月経：Pで性器出血、治療はクロミフェン（抗E作用薬、EによるGnRHへのnegative feedbackをブロック）
第2度無月経：E,Pで性器出血、Gn↑なら卵巣性、Gn↓なら視床下部/下垂体性
視床下部/下垂体性：治療はhMG-hCG（hMG=FSH,hCG=LH）
卵巣性：Gn↑,FSH↑,LH↑、治療はKaufmann療法（ピル、Eの後にP投与で月経起こす）→ほとんどがTurnerなので妊娠は無理だが生理と2次性徴を起こし精神的安心を得るため
・PCOS(多のう胞性卵巣症候群)：卵巣白膜肥厚化→排卵できず成熟卵胞多数貯留→両側卵巣腫大、黄体できずP↓（初経から不順）、卵胞成熟必要なしでFSH正常、排卵促進のためLH↑↑(LH/FSH>2.5)、E2になれないE1がアンドロゲン化（男性化）
LH↑↑ FSH～
前駆物質→アンドロステンジオン↑↑（莢膜細胞）→E2（顆粒膜細胞）→E1
アンドロステンジオン↑↑→男性化、卵巣白膜肥厚→クロミフェンだけでは排卵させにくい、E1↑↑で子宮体癌のリスク→内膜掻爬で体癌検索、治療は肥満にDM治療、挙児希望ならクロミフェン(有効率20%)、GnRHアゴニストでLHを0にした後にhMG-hCG療法（GnRH単独は偽閉経療法で意味なし）、腹腔鏡下卵巣多孔術、挙児希望ないならピル(E+P)で子宮体癌予防(PCOSの治療は子宮体癌を否定してから)
・Stein-Leventhal症候群：PCOSで男性化が強いもの、PCOSは無月経,多毛,肥満がtrias
・不妊
男性因子：精子量>2ml、濃度2000万/ml、運動率>1/2、奇形率<1/2
卵管因子：Rubinテスト（卵管通気通水法）→通気通水性が正常でも線毛機能障害で不妊の可能性あり
頚管因子：Huhnerテスト（前日性交して翌日精子がどれだけ生き残っているか）
子宮因子：子宮卵管造影
卵巣因子：E+Pで性器出血、LH,FSH↑↑
・不妊の治療
①人工授精：精子を濃縮して子宮に注入（男性因子、頚管因子に）
②体外受精胚移植(IVF-ET)：hMG,hCGで排卵させ卵子を取り出して受精させて子宮壁に着床させる
③GIFT,ZIFT：卵子を取り出して受精させ、腹腔鏡で卵管に戻す（pick up障害）
・OHSS(卵巣過剰刺激症候群)：hMG,hCG→E↑↑(3000-4000pg)→血管透過性↑→胸水、腹水、血管内脱水→血液濃縮→血栓塞栓→脳梗塞、卵巣は多嚢胞性、茎捻転（PCOSより大きい嚢胞）、治療は輸液（生食、アルブミン）、尿量減少にはドパミンで腎血流↑（浮腫があっても血管内脱水なので利尿薬は禁忌、輸液を行うことに注意！）
・黄体機能不全：流産の原因の1つ、高温相10日以内（正常では14日で個人差なし）、温度差0.3℃未満、治療はE(クロミフェン)で卵胞成熟促進、P(ゲスターゲン)で黄体ホルモン補充、hMG-hCGで黄体化促進
・月経困難症：内膜症、腺筋症、筋腫→月経痛↑、月経量↑、不妊、治療はLHRHアナログ=GnRHアゴニスト（ブセレリン、スプレキュア）でLH,FSH下げる、ダナゾール（男性化）
・子宮内膜症：妊娠の高齢化で月経回数増加→月経血が卵管を逆流→卵管、卵巣、ダグラス窩、仙骨子宮靭帯、子宮漿膜下に異所性内膜増殖、卵巣病変はチョコレート嚢胞でT1脂肪抑制下でもhigh、ダグラス窩/仙骨子宮靭帯病変は直腸指診、子宮漿膜下病変はブルーベリースポットで凍結骨盤、診断は腹腔鏡、血液は脂肪と同様T1T2high、CA125↑、治療は妊娠状態にすること→偽閉経療法（GnRHアゴニスト）、骨粗鬆症起こすので6ヶ月以内にする、ブルーベリースポットは電気メス
・子宮腺筋症：子宮筋層の中に内膜が侵入し増殖し出血→ものすごく月経痛が強い、子宮収縮ができないので月経血の止血ができず過多月経、着床できず不妊、T2で筋層(low)の中に腺組織と出血(high)が散在、腺組織は境界不明、junctional zoneとの境界不明、中に出血、CA125↑（内膜増殖で↑）
・子宮筋腫：子宮の平滑筋腫、T2low、境界鮮明、筋層内筋腫や粘膜内筋腫は子宮収縮ができないので月経血の止血ができず過多月経、漿膜下筋腫は無症状、粘膜下筋腫は筋腫分娩、治療は核出術、子宮動脈塞栓(UAE)、収束超音波治療(FUS)、しかし筋腫分娩などの粘膜下筋腫にはGnRHアゴニストは使わない（∵治療開始時のフレアアップによる出血量↑）、筋腫内に出血や壊死があれば子宮肉腫（ケモラジ効かない）、FUSは塞栓部位子宮壁癒着により不妊
・子宮頚癌：
SCJ内側の円柱上皮にHPV16,18が感染→扁平上皮化生→扁平上皮癌（85%）、15%は腺癌（腺腔構造+、粘液+、CEA,CA19-9、予後不良）
頚部擦過細胞診→コルポスコープ→狙い組織診→円錐切除→準/広汎子宮全摘
①まず細胞診で組織診を予想する
Ⅰ：正常
Ⅱ：炎症
Ⅲa：軽度異形成(CIN1)、中等度異形成(CIN2)
Ⅲb：高度異形成(CIN3)（CIN3までは極性あり→表皮に行くほど角化傾向）
Ⅳ：上皮内癌CIS（極性なし、細胞質のほとんどを核が占める）CIN3
Ⅴ：浸潤癌（基底膜が追えない）
コルポで酢酸加工後白色上皮、モザイク、赤点斑、異型血管、ナボット小卵→Ⅲ以上
②Ⅲ以上は組織診を行い確定診断
③ⅢⅣは円錐切除→術後妊娠時に頸管無力症になりやすい
④Ⅴは期別分類→基底膜浸潤が3mm以内なら円錐切除可
頚癌の期別分類
Ⅰa1：基底膜を超えた深さ3mm以下
Ⅰa2：基底膜を超えた深さ3mm～5mm
Ⅰb：基底膜を超えた深さ5mm以上
Ⅱa：膣壁2/3までの浸潤
Ⅲa：膣壁2/3以上の浸潤
Ⅱb：子宮傍組織浸潤、しかし骨盤壁浸潤はない
Ⅲb：子宮傍組織浸潤、骨盤壁浸潤もある
Ⅳa：膀胱直腸浸潤
Ⅳb：肺転移など小骨盤腔を越えたもの
⑤Ⅰaは準広汎子宮全摘、Ⅰa1は挙児希望なら円錐切除、Ⅰb/Ⅱは広汎子宮全摘、Ⅲ/Ⅳは外照射+内腔照射
・頚癌ワクチン：HPV16,18（頚癌の60%の原因）に対するワクチン、45,56型には効果がない→HPVワクチンで全ての頚癌が予防できるわけではない
・子宮体癌：50～60才の未産婦、閉経後の不正性器出血とくればこれ（不正性器出血必発）、閉経なのに肥満でE↑→内膜増殖→癌化、体癌のリスクは肥満/DM/高血圧/未婚未産/月経不順(PCOS)
子宮内腔の細胞診→ヒステロスコープ→内膜掻爬（体部と頚部の両方を別々に掻爬→分別掻爬）
治療：
０期：複雑型子宮内膜異型増殖症
Ⅰ期：内子宮口にとどまる→単純子宮全摘
Ⅱ期：子宮頚部に及ぶ→広汎子宮全摘
ⅢⅣ期：子宮外→放+プロゲステロン大量投与
・子宮内膜増殖症：内膜の増殖、子宮体癌との鑑別が難しい
単純性子宮内膜増殖症：E>Pによる過剰な内膜増殖→破綻出血、細胞異形成なし、原因は思春期、閉経期、E産生腫瘍、E投与、治療はP(+E)
子宮内膜異型増殖症：異形成あり、子宮体癌の前癌病変（上皮内癌）
・腫瘍マーカー
CA125：内膜増殖で↑、子宮内膜症、子宮腺筋症、頚部腺癌、卵巣漿液性嚢胞腺癌
CA19-9：成熟嚢胞性奇形腫（皮様嚢腫、類皮嚢腫、デルモイド）卵巣粘液性嚢胞腺癌
CEA：Kruckenberg腫瘍
・卵巣腫瘍：高齢者は上皮性、若年者は胚細胞由来→悪性でも片側卵巣切除に留める、嚢胞性は95%が良性、充実性は80%が悪性、「癌,肉腫,未分化,芽,未熟」がつけば悪性、例外は顆粒膜細胞腫は境界悪性、卵黄嚢腫瘍は悪性
・卵巣腫瘍の治療：腹水中癌細胞陽性でも開腹除去する、卵巣腫瘍は腹水や腫瘤でイレウスになり死ぬため抗癌剤で小さくして腫瘍を除去するを繰り返す(second look operation)
・良性～境界悪性卵巣腫瘍
漿液性嚢胞腺腫：単房性、中は水、最多
粘液性嚢胞腺腫：多房性、中はムチン、巨大化しやすい
ブレンナー腫瘍：コーヒー豆様細胞
莢膜細胞腫：E産生
顆粒膜細胞腫：E産生、若年者と高齢者、境界悪性
Leydig細胞腫：A産生
Sertoli間質細胞腫：A産生、若年者
線維腫：良性だが胸水、腹水を伴い重症に見える（Meigs症候群）
成熟嚢胞性奇形腫（皮様嚢腫、類皮嚢腫、デルモイド）：CA19-9↑、毛髪塊など3胚葉成分あり、脂肪が多くてつるつるして茎捻転起こしやすい（妊娠で特に起きやすい）、若年者、稀に皮膚成分が悪性化して扁平上皮癌になる→SCC↑
・悪性卵巣腫瘍
漿液性嚢胞腺癌：CA125>CA19-9
粘液性嚢胞腺癌：CA19-9>CA125
胎児性癌：AFP、若年者
未熟奇形腫：AFP（成熟嚢胞奇形腫はAFP↑なし）
未分化胚細胞腫：LDH、若年者、精巣セミノーマと同じ病理組織
絨毛癌：hCG
卵黄嚢腫瘍：AFP
明細胞腺癌：明るい細胞、核は真ん中
Krukenberg腫瘍：明るい細胞、核は偏在（印鑑細胞癌）、胃癌や乳癌の転移、DIC起こしやすい、CEA
・腫瘍と間違えやすいもの（若年者）
卵胞嚢胞：PCOSの卵巣
ルテイン嚢胞：妊娠黄体がhCGに過剰反応、妊娠12週以降には消える
チョコレート嚢胞：卵巣にできた子宮内膜症、40才/4cm以上なら稀に類内膜癌や明細胞癌が発生する
・絨毛疾患：妊娠反応+なのにGSなし、つわりが強い、hCG高値、AFP低値、snow storm pattern
部分胞状奇胎：一部の絨毛が嚢胞化したもの、2精子受精、卵子倍化
全胞状奇胎：全部の絨毛が嚢胞化したもの、23Xの精子が2倍体になって生じる（雄核発生）
侵入奇胎：胞状奇胎が筋層内に入り込んだもの→メタする
絨毛癌：絨毛構造がない、異形細胞+、出血壊死+、妊娠性絨毛癌（雄核発生）、非妊娠性絨毛癌（胚細胞由来で卵巣、精巣、松果体部腫瘍）
治療は、胞状奇胎は内膜掻爬して血中β-hCGを測定する→1週後に再掻爬、5週後に1000mIU/ml以下、8週後に100mIU/ml以下、12週後にLHレベル(20mIU/ml)以下なら治癒（LHとhCGのα鎖共通なのでβ鎖を測定する）
掻爬しても血中hCG↑のまま→存続胞状奇胎→肺、脳、肝腎、膣転移
侵入奇胎は単独化学療法、絨毛癌は多剤併用療法（MTX、アクチノマイシンD、エトポシド）
・外陰癌の上皮内癌：外陰Paget病（表皮内腺癌）、Bowen病（表皮内扁平上皮癌）
・乳腺腫瘍の診察：両手を挙上/下垂で視診、頭の後ろで手を組んで触診、つまんでえくぼ徴候ないか、腋窩リンパ節は上肢を下垂させて触診
・乳腺症：ホルモンバランスの異常、両側性の乳腺疼痛、境界不明瞭な硬結、月経開始前に増悪
・線維腺腫：これだけ20才台、腺腫成分+線維成分、境界明瞭、無痛性、乳輪直下にできやすい
・乳管内乳頭腫：腺管上皮の腫瘍で、早期から腺管内発育→乳頭出血、腫瘤は触知しない（乳癌なら乳頭出血ある頃には腫瘤触知するはず）、治療は乳腺部分切除
・乳癌：90%は腺管由来、10%は小葉由来、外上1/4に好発→腋窩リンパ節転移、原因は未産婦、高脂肪食、肺、骨、脳に転移
症状は無痛性、境界不鮮明、移動性少ない、えくぼ徴候（Cooper靭帯への浸潤）、ポードオレンジ（皮膚浸潤）、上肢浮腫（腋窩リンパ節転移）
スクリーニングはマンモと超音波でspiculaや微細石灰化
病期分類
0期：腺管、小葉内に留まる
Ⅰ期：2cm以下
Ⅱ期：2-5cm、または同側腋窩リンパ節転移あり
Ⅲa期：
Ⅲb期：
Ⅳ期：遠隔臓器への転移
・乳癌の治療：
Ⅰ期：腫瘍切除、乳房切除などの乳房温存術、非定型乳房切除、腋窩リンパ節郭清は術中にセンチネルリンパ節転移があれば行う
Ⅱ期：定型乳房切除術（大胸筋、小胸筋切除）
Ⅲa期：
Ⅲb期：
Ⅳ期：放射線、内分泌療法、分子標的療法
・乳癌の内分泌療法
E受容体+で閉経前→LHRHアゴニスト、タモキシフェン（抗E薬）（卵巣由来のEを抑制）
E受容体+で閉経後→アロマターゼ阻害薬、タモキシフェン（アロマターゼ阻害薬で副腎由来のE合成を抑制）
・乳癌の分子標的療法：トラスツズマブ（ハーセプチン）、HER2受容体+の時、骨転移があっても治る、副作用は心臓障害
・子宮脱：膀胱脱合併で排尿困難、二段階排尿（VURでも+）、頻尿、直腸脱合併で便秘、脱出した子宮が下着にこすれて出血や帯下増加、痛みはない!!、妊娠出産が減少したので子宮脱も減少、治療はペッサリー、ルフォルトの手術（膣口閉鎖）、マンチェスターの手術（靭帯縫縮術）、メッシュ法（メッシュで子宮を仙骨壁に固定）、経膣式子宮全摘術
2012年2月4日土曜日
産科ポイント
産科ポイント
・妊娠中期は4M～7M（「死なないで」）、4Mは胎動自覚
・排卵→24h以内に膨大部で受精→7日目に胚胞（胚盤胞）となり着床
・胚胞は胎芽胚葉と栄養胚葉
・胎芽胚葉は胎児、栄養胚葉（トロホブラスト）は胎盤になる。
・卵膜：羊膜、絨毛膜は胎児由来、脱落膜は母体由来、羊膜は外胚葉、絨毛膜は中胚葉
・胎盤
臍帯は胎盤の側方付着
胎盤は繁盛絨毛膜と脱落膜から成る
16週で完成、500g,直径20cm,厚さ3cm
内側は細胞性栄養膜層（ラングハンス細胞層、24週には消失）
外側は合胞体栄養膜層（シンチウム細胞層）→hCG分泌（10週10万ピーク、妊娠黄体の持続）、hPL分泌（正常は4-10、胎児への糖供給）、E/P分泌
・胎児副腎のDHEA-S→胎児肝、胎盤で代謝されE3→母体血中へ、正常は20-30、胎盤機能、胎児成熟度を反映、妊娠末期にピーク
・hCGは10週、10万がピーク
胎盤がとりあえずhCGを分泌→卵巣の月経黄体を妊娠黄体にしてE,Pを分泌促進→妊娠維持→胎盤が完成すると妊娠黄体は必要がないのでhCGも減少
・つわり：morning sickness、5週に始まる、始まりは個人差なし、終わりは個人差あり、重症化すると妊娠悪阻→5%ブドウ糖+B1輸液→無効ならIVH(妊娠初期の高血糖→奇形を防ぐためインスリン併用)
・尿中hCG>200で妊娠反応+、妊娠の半確徴
・子宮底長=3×(月数+1)、35cm以上ならCPD、月数よりも低いならIUGR、羊水過少
胎嚢(GS:gestational sac)=週数-4(cm)
頭臀長(CRL:crown rump length)cm=週数-7(cm)
大横径(BPD:biparietal diameter)cm=週数÷4(cm)
・胎児発達：心拍5週、四肢運動10週、呼吸様運動15週、聴覚形成20週（紳士はこっち！）
・胎児染色体検査：絨毛10週、羊水16週、臍帯血18週（ジュウ毛10週、イヨー水、採血嫌がる）
・NT(nuchal translucency)：10週頃に胎児頚部浮腫（3mm以上）あればダウン症疑い→出生後頚部リンパ浮腫
・10ヶ月で3000g、2ヶ月前は2分の1、さらに3ヶ月前は3分の1
・PRL作用：乳汁産生、Eで腺管発達、Pで腺房発達、EもPも乳房発育
・オキシトシン作用：平滑筋作用→子宮収縮、腺葉から腺管へ射乳、EでOxy感受性↑、PでOxy感受性↓
・胎児循環：胎盤→1本の臍静脈→門脈orArantius管を介してIVC→RA→卵円孔→LA→LV→脳→SVC→RA→RV→Bottalo管→Ao（左鎖骨下Aより末梢）→2本の内腸骨A→2本の臍動脈→胎盤
・羊水
羊水過多：800ml以上、羊水スポット8cm以上→切迫早産、起座呼吸あれば羊水穿刺する
羊水過少：200ml以下、羊水スポット2cm以下→胎児肺低形成、関節拘縮、手足顔面奇形（子宮壁にへばりつくため）、分娩時の臍帯圧迫（変動一過性徐脈）
AFI（羊水指数）：4ヶ所の羊水ポケットの合計、正常5～20cm
羊水量は7Mがピーク、700ml
・羊水診断は中絶可能な22週より前で羊水が十分量になる16～18週以降
・羊水による成熟度判定→出生後は胃液で判定（∵羊水嚥下）
肺surfactant：Shakeテスト（2倍希釈でも泡）、マイクロバブルテスト（20個/mm3以上）、L/S比（2以上）→肺surfactantは28週で合成スタート34週で完成
羊水Cr：2以上
脂肪細胞：20%以上
△OD450：0.02以下
AFP：陰性
・NST：30週以前は意味がない、30週以降は60%、34週以降は100%で陽性
妊娠中に行う、胎動に伴って頻脈になるのが正常、胎児心拍数は140±40bpmを超えると異常（正常は140±20）
反射完成が30週頃→30週以降は覚醒睡眠が各20分→最低20分は検査すること、基線細変動は5bpm以上→non-reactiveならさらに20分→音刺激→BPS
一過性頻脈が20分で2回以上ならreactive
sinusoidalは100bpm以下かつ基線細変動消失
・BPS：呼吸様運動、躯幹運動、筋トーヌス、羊水量、NST、8点以上が正常、4点以下はtermination
・CTG
CTGは分娩開始時に装着する、陣痛に伴って徐脈になるのが正常
早発一過性徐脈：子宮収縮ピークと徐脈ピークのtime lagが25秒以下、児頭圧迫だが正常、児頭圧迫→ICP↑→Cushing現象
遅発一過性徐脈：子宮収縮ピークと徐脈ピークのtime lagが25秒以上、胎児機能不全（早剥など）
変動一過性徐脈：徐脈と収縮のタイミングがバラバラ、羊水過小→臍帯圧迫、胎児と臍帯の位置関係によっては圧迫がないのでバラバラになる
・テンカウント法：胎動10回感じるのにかかった時間→20分以内で正常
・胎児機能不全→帝切、吸引分娩
児頭採血でpH<7.15、サイヌソイダルパターン、基線細変動5bpm以下、遅発一過性徐脈が15分以上、変動一過性徐脈60bpm以下が60秒以上、臍帯動脈RI↑(RI=抵抗)、中大脳動脈RI↓（脳血流↑）
・胎児感染：母体の炎症所見(CRP)、子宮圧痛、羊水悪臭、NSTで持続性頻脈(180bpm以上)
・妊娠子宮は右に傾きやすい→仰臥位低血圧症候群、腰椎麻酔時に筋弛緩でIVC圧迫、右尿管圧迫で水腎症
・妊娠中のショック→エフェドリン、輸液
・Bishopスコア（2倍して反対にして60で合格）
0 1 2 3
頚管開大度(cm) 0 ～2 ～4 ～6
下降度(sp) -3 -2 -1 +1
展退度 ～30 40～50 60～70 80～
硬さ 鼻翼 口唇 マシュマロ
8点以上で分娩誘発できる、子宮収縮薬はPG、オキシトシン（麦角アルカロイド=エルゴメトリンは弛緩出血の予防治療薬）
展退度100%でも全開大とは限らない
初産婦は展退→外子宮口開大、経産婦は外子宮口開大→展退
・胎児の位置
胎位：頭位、骨盤位、横位
胎向：第1は児背が母体右、第2は児背が母体左（母体左は肝臓があるのでスペースがない→第1が多い）
胎勢：
屈位：先進部は小泉門=後頭部、最大通過径は小斜径
反屈位は前頭位、額位、顔位
前頭位：先進部は大泉門=前頭部、最大通過径は前後径
額位：先進部は額部、最大通過径は大斜径
顔位：先進部は顔（顎が母体前を向くのはオトガイ前方顔位、顎が母体後ろを向くのはオトガイ後方顔位）
・分娩開始：10分に1回の規則的な分娩陣痛
・産道：入口部1cm→闊部4cm→坐骨棘→狭部2cm→出口部2cm、先進部がsp0cmなら最大経はsp-5～-4で固定、先進部がsp+1なら陥入
・分娩機転
第1期：陣痛周期10分～子宮口全開大、固定は38週頃でsp0、第1回旋（横を向く）でsp+1
第2期：胎児娩出、第2回旋（肛門を見る）→sp+1～+3、第3回旋（エビ反り）→sp+3～+4、第4回旋（肩を出す）、第1前方後頭位（第1胎向、先進部は後頭部=小泉門、先進部が母体の前に移動）が正常
第3期：ダンカンは前から、シュルツは後ろから胎盤がはがれる、出血は500ml以下、胎盤剥離徴候（アフェルドは臍帯が下降、クストナーは恥骨上縁圧迫で臍帯下降、シュレイダーは子宮底が上昇し右に傾く）
・産瘤：たんこぶ、仙骨と反対側、第1胎向で右、縫合を越える（第1胎向は背中が左）
・頭血腫：骨膜下血腫、仙骨でこすれる、第1胎向で左、縫合を越えない
・回旋異常
第1回旋の異常：前頭位、オトガイ前方顔位では経膣分娩可能（恥骨が支点）
第2回旋の異常：
後方後頭位：逆回転、臍を見る向き→自然治癒しなければ吸引分娩
高在縦定位：下降なしで第2回旋→児頭浮遊→帝切
低在横定位：第2回旋なしで下降（sp+2なのに小泉門9時）→吸引分娩
・吸引分娩の適応：子宮口全開大、sp+2以上、CPDなし、破水してること
・児頭骨盤不均衡(CPD)：全妊娠の5%、原因は狭骨盤か頭位拡大、CPD疑いは38週以降も浮遊,ザイツ法（触診で児頭が恥骨より上）,子宮底長35cm以上,身長150cm以下、診断はガットマン法、エコーで産科的真結合線-児頭大横径<1cmまたは産科的真結合線が9.5cm未満、治療は帝王切開
・妊娠7週までは1/3が骨盤位、末期には3%
・骨盤位：全妊娠の3%、臀位が70%、足位が30％、膝位が1%、臀位は予後良好、足位は予後不良、先進部の臀部、足に産瘤
・足位は予後不良：前期破水→臍帯脱出→予後不良、足娩出→臍帯血管収縮→頭部子宮内→低酸素血症、足分娩後はブラート、バイトスメリ、横8などの方法で頭を素早く娩出、現在は帝切
・第1期は12h、第2期は2h、第3期は20分→計15h（経産婦は半分）
・遷延分娩は正常の2倍以上
・微弱陣痛
第1期では周期が6分以上、発作時間は30秒以下
第2期では周期が初産婦4分/経産婦3.5分以上、発作時間は30秒以下（正常娩出期陣痛は周期2分、持続1分、内圧は50±5mmHg）
原因は①子宮が収縮しない：双胎、羊水過多、筋腫、子宮奇形、高齢妊娠、②胎児が出ない：CPD（狭骨盤、巨大児）、回旋異常
治療は通過障害/胎児仮死がなければ経過観察、頚管熟化なら陣痛促進剤、通過障害/胎児仮死があれば帝王切開
・過強陣痛：周期1分30秒以内（子宮口4～6cm）以降は1分以内、Bandle収縮輪が臍高、原因は陣痛促進剤乱用、産道抵抗大、治療は陣痛抑制（塩酸リトドリン）、麻酔
・子宮復古：3日で3横指上がる→臍高→10日で10横指下がる→恥骨
・悪露：赤(3d)→褐(2w)→黄→白(1M)
・産褥期は感染性静脈血栓が好発→産褥0日から早期離床
・初乳：生後5日目まで、乳白色、IgA、蛋白、塩類、ラクトアルブミンが多い
成乳：出生後2週以降、乳白色、乳糖、ラクトアルブミン、不飽和脂肪酸が多い、ミネラル、ビタミンKが少ない、ほぼ等張
・妊娠初期の不正性器出血
①切迫流産：GS周囲に絨毛膜下血腫→echo free space、下腹部痛、陣痛
②胞状奇胎：つわり+++
③外妊：下腹部痛、破裂で出血性ショック
・妊娠中期以降の不正性器出血
①切迫早産：頚管無力症が多い
②前置胎盤：警告出血、痛みなし
③早剥：腹部板状硬、激痛
・流産：全妊娠の15%、22週未満の胎児の娩出、分類は、完全流産（胎児+胎盤が娩出、8週までに多い）、不全流産（一部が子宮内に残る）、進行流産（頚管開大、陣痛開始）、切迫流産（頚管開大なし、妊娠継続可能、頸管粘液中好中球エラスターゼ+）、稽留流産（死亡胎芽胎児が子宮内留まる、流産徴候なし、放置するとDIC起こす）、原因は胎児染色体異常（妊娠初期）、子宮奇形、頚管無力症、抗リン脂質抗体症候群（妊娠中期以降）
・習慣性流産：3回連続の流産、原因は①抗リン脂質抗体症候群、②子宮奇形（中隔子宮にはヒステロスコピー下切除、双角子宮にはStrassmann手術）、③頚管無力症：妊娠中期に流産徴候なく無痛性の流産、治療は胎盤完成～20週に頸管縫縮術（シロッカー：膣前壁からアプローチし内子宮口を縫縮、マクドナルド：外子宮口を縫縮、マクドは安い外食）、分娩時に抜糸
・早産：全妊娠の5%、22週～37週未満の胎児の娩出、原因は絨毛膜羊膜炎,多胎妊娠,前置胎盤、子宮頚管長短縮（正常40mm以上、25週25mm以下は危険）、頸管粘液中顆粒球エラスターゼ+、治療は塩酸リトドリンで子宮収縮抑制（PIHや子癇起こしやすい時はMgSO4→即効性はない）、絨毛膜羊膜炎には抗菌薬、胎児仮死があれば急遂分娩、母体ステロイド投与で胎児肺成熟促進
・リトドリンの副作用：β刺激→頻脈→CO↓→肺水腫、横紋筋融解（CK測定すること）、BS↑
・絨毛膜羊膜炎：発熱38℃以上、母体頻脈100以上、WBC15000以上、羊水悪臭、頸管粘液中顆粒球エラスターゼ+、治療は抗菌薬投与、リトドリン、硫酸Mgでしのぐ、胎児仮死あればtermination（1000g以下は分娩に耐えられない→帝切）
・前期破水(PROM)：陣痛前の破水、破水後48hで90%に子宮内感染、児頭未固定なら臍帯脱出で変動一過性除脈、羊水過少で肺成熟↓、関節拘縮、手足顔面奇形
・卵管妊娠：膨大部70%、峡部30%、破裂前ならMTX卵管注入か腹腔鏡下卵管切開で卵管温存、破裂時はダグラス窩にecho free space→開腹し卵管切除、特にクラミジアが原因による卵管妊娠は対側にも起こるのでできる限り卵管温存
・頚管妊娠：だるま型子宮、内診は大出血、MTX血管内注入→小さくしてから核出術、無理なら単純子宮全摘
・破水の診断：シダ状結晶、AFP、BTBで青変（アルカリ）
・妊娠高血圧症候群(PIH)：全妊娠の10%、20週以降に初めて140/90以上（160/110以上なら重症）で分娩12週に正常化→胎盤血流↓→早剥/羊水過少(変動一過性徐脈)/胎児仮死、高血圧により子癇（=脳浮腫→T2high,DWI low,梗塞はDWI high）、脳出血、血管内脱水と循環血漿量↓、妊娠後半期の500g以上の体重増加は要注意、重症型はHELLP症候群(hemolysis,elevated liver enzyme,Low platelet count)、治療は低カロリー1800kcal、塩7g、蛋白70g、降圧剤（ヒドララジン、αメチルドパ、28週以降はCaブロッカーが1st choice）、MgSO4（抗痙攣、降圧、Mg中毒で呼吸停止に注意）、帝切、子癇は妊娠、分娩、産褥全てで起きる
・対称性IUGR：奇形、染色体異常、子宮内感染（妊娠前半期の異常）
非対称性IUGR：胎盤機能不全、妊娠高血圧症候群（頭は大きく体は小さい→頭はOK∴妊娠後半期の異常）
・前置胎盤：突然、就寝中の無痛性警告出血（外出血）、頚管の立方上皮に胎盤が入り込んで癒着胎盤、内診禁忌→経膣エコー、診断は20週以降（20週以前は子宮腫大とともに胎盤移動）、原因は頻回の出産や中絶、治療は自己血保存の上、37週まで経過観察、胎児仮死や出血量増加あれば急遂分娩
・常位胎盤早期剥離：全妊娠の1%、胎盤後出血（内出血）→DIC/shock、板状硬、強い腹痛、胎盤血流↓→胎児仮死、羊水過少、原因は妊娠高血圧症候群、腹部打撲、急激な羊水内圧減少、治療はDIC/shockに輸液輸血、ヘパリン、胎児仮死あれば急遂分娩、早剥後5hで胎児死亡
・胎児仮死：胎動減少、羊水過少、NSTで胎児心拍140±40を超える、CTGで遅発一過性徐脈、変動一過性徐脈、超音波パルスでMCA-RI(resistanse index)低下、胎児血pH7.15以下、BPS2点以下、
・妊娠糖尿病(GDM)：妊娠中DMだが産後1ヶ月後には正常化、産褥1週/4週に診断する
・糖尿病合併妊娠:DMの人が妊娠
胎児合併症：催奇形性、巨大児（肩甲難産）、低Ca（副甲状腺未熟）、低血糖、高bil（肝臓未熟）、IRDS（肺未熟）
母体合併症：妊娠高血圧症候群、羊水過多
診断：BS92/180/153(空腹時/75gOGTT1h/2h)のうち1項目
治療：インスリン（経口血糖降下剤は禁忌）でFBS100/OGTT2h120以下にする、カロリーは妊娠初期+50/中期は+250/末期は+450/授乳期は+350kcal
・バセドウ合併妊娠：プロピオチルウラシル、自己抗体がIgGだから起きる
・SLE合併妊娠：少量プレドニゾロンで寛解なら妊娠OK、新生児一過性ループス（皮疹、AVblockはSS-A抗体+で多い）
・子宮筋腫合併妊娠：分娩継続、分娩障害あれば帝王切開とともに筋腫核出術（妊娠中は核出術しない）
・子宮頸癌合併妊娠：異形成、CISは分娩後に円錐切除、浸潤癌は頚癌治療しつつ22週以降帝王切開
・尿路結石合併妊娠：ESWLは禁忌、尿管ステントや輸液で妊娠継続、痛みがあってもNSAIDは禁忌（動脈管収縮でIUGR）
・てんかん合併妊娠：抗てんかん薬は妊娠中も継続、バルプロ酸は二分脊椎起こす
・心不全合併妊娠：妊娠8ヶ月が循環血漿量最大
・腎不全合併妊娠：GFR<50、Cr>1.5で妊娠中絶
・Rh不適合妊娠：胎児水腫、核黄疸(CP)、診断は直接Coombs(臍帯血中抗D測定)、間接Coombs(母体の抗D測定)、羊水△OD450(羊水中bil測定)、治療は母Rh-,父Rh+で感作前なら72h以内に母に抗D-Ig、感作後なら胎児輸血、交換輸血、光線療法
・トキソプラズマ：水頭症、脳内石灰化、網脈絡膜炎
・サイトメガロ：水頭症、黄疸、血小板減少
・風疹：白内障、PDA、感音性難聴、妊娠初期の風疹ワクチン接種は禁忌
・GBS：分娩間近になれば膣内検査→分娩開始とともにPCG点滴静注、生後1週以内に肺炎、髄膜炎発症は予後不良(early onset type)
・HSV：ヘルペス脳炎、母体血中IgG-なら経膣分娩は禁忌、再発1週、初発1Mは帝切
・HBV：母がe抗原+なら児は95％がs抗原+のキャリア、治療はHBIG投与、その後出生2,3,5MにHBワクチン
・HIV：妊娠中からのHAART+無血帝切+分娩後児への抗HIV薬投与+授乳禁止で垂直感染2%
・一卵性双胎：遺伝性なし、胎盤が1個(1絨毛膜性)なら必ず1卵性、しかし胎盤2個だと1卵性で別々に着床したか2卵性か分からない、胎盤1個（1絨毛膜1羊膜、1絨毛膜2羊膜）→TTTS→吻合血管をレーザーで焼く、TTTSは受血児の方が予後不良、妊娠が進むと隔壁が薄くなるため膜性診断は妊娠初期にする
・二卵性双胎：遺伝性あり、胎盤2個、羊膜、絨毛膜、脱落膜すべて2枚
・分娩時のショック：子宮破裂、羊水塞栓、軟産道裂傷
・子宮破裂：CPD、回旋異常、過強陣痛、帝切既往、前兆は収縮輪が恥骨上10cmに上昇、破裂時の激痛と内出血によるショック、破裂すると児は出てこない、漿膜側不全破裂の場合はDouglas窩に血液貯留、治療は輸液輸血、緊急開復術、DIC治療、帝切ではsilent rapture(痛み少ない)
・頚管裂傷：子宮収縮良好→分娩直後で子宮底は臍下2横指、鮮紅色の外出血、痛み少、治療は縫合術
・会陰裂傷：子宮収縮良好→分娩直後で子宮底は臍下2横指、鮮紅色の外出血、痛み少、不十分な会陰保護、6時方向が多い、1度は皮下限局で自然治癒、2度は筋層に及ぶ、3度は肛門括約筋に及ぶ、4度は肛門粘膜に及ぶ、治療は2度以上はすぐに縫合術
・弛緩出血：子宮収縮不良→分娩直後なのに子宮底が臍上（正常は臍下2横指）、暗赤色の外出血、痛み少、治療は子宮収縮薬、分娩後出血の90%を占める、原因は陣痛促進薬で子宮疲労、巨大児、多胎妊娠、羊水過多、長時間分娩、速すぎる分娩、多産、極端な若年、高齢出産、胎盤遺残、副胎盤
・子宮内反：胎盤娩出時の急激な腹圧、臍帯牽引、激痛を伴う出血、ショック、治療は全身麻酔下で用手整復、無理なら開腹整復
・産褥熱：胎盤剥離面からの感染、産褥10日までに2日以上の38℃以上、起炎菌はGNR（昔は溶連菌、黄ブ菌）、治療は抗菌薬（嫌気性菌はクリンダマイシン）、子宮内膜炎、骨盤結合織炎、付属器炎、腹膜炎、感染性静脈血栓（左下肢の浮腫、疼痛、熱感が多い）
・産褥期の発熱→産褥熱、腎盂腎炎（子宮が尿管圧迫）、DVT（∵安静臥床）
・うっ滞性乳腺炎：乳汁うっ滞による疼痛、感染や炎症所見なし、感染がないので授乳はOK、治療は搾乳、乳頭清拭
・急性化膿性乳腺炎：うっ滞性乳腺炎+黄ブ菌、感染があるので授乳NG、治療は抗菌薬、切開排膿、ブロモクリプチン
・静脈血栓症：高リスク（帝切、肥満、高齢、APS、前置胎盤等による長期臥床）には産後に予防的ヘパリン投与→母乳栄養OK（移行少ない）
・妊娠中期は4M～7M（「死なないで」）、4Mは胎動自覚
・排卵→24h以内に膨大部で受精→7日目に胚胞（胚盤胞）となり着床
・胚胞は胎芽胚葉と栄養胚葉
・胎芽胚葉は胎児、栄養胚葉（トロホブラスト）は胎盤になる。
・卵膜：羊膜、絨毛膜は胎児由来、脱落膜は母体由来、羊膜は外胚葉、絨毛膜は中胚葉
・胎盤
臍帯は胎盤の側方付着
胎盤は繁盛絨毛膜と脱落膜から成る
16週で完成、500g,直径20cm,厚さ3cm
内側は細胞性栄養膜層（ラングハンス細胞層、24週には消失）
外側は合胞体栄養膜層（シンチウム細胞層）→hCG分泌（10週10万ピーク、妊娠黄体の持続）、hPL分泌（正常は4-10、胎児への糖供給）、E/P分泌
・胎児副腎のDHEA-S→胎児肝、胎盤で代謝されE3→母体血中へ、正常は20-30、胎盤機能、胎児成熟度を反映、妊娠末期にピーク
・hCGは10週、10万がピーク
胎盤がとりあえずhCGを分泌→卵巣の月経黄体を妊娠黄体にしてE,Pを分泌促進→妊娠維持→胎盤が完成すると妊娠黄体は必要がないのでhCGも減少
・つわり：morning sickness、5週に始まる、始まりは個人差なし、終わりは個人差あり、重症化すると妊娠悪阻→5%ブドウ糖+B1輸液→無効ならIVH(妊娠初期の高血糖→奇形を防ぐためインスリン併用)
・尿中hCG>200で妊娠反応+、妊娠の半確徴
・子宮底長=3×(月数+1)、35cm以上ならCPD、月数よりも低いならIUGR、羊水過少
胎嚢(GS:gestational sac)=週数-4(cm)
頭臀長(CRL:crown rump length)cm=週数-7(cm)
大横径(BPD:biparietal diameter)cm=週数÷4(cm)
・胎児発達：心拍5週、四肢運動10週、呼吸様運動15週、聴覚形成20週（紳士はこっち！）
・胎児染色体検査：絨毛10週、羊水16週、臍帯血18週（ジュウ毛10週、イヨー水、採血嫌がる）
・NT(nuchal translucency)：10週頃に胎児頚部浮腫（3mm以上）あればダウン症疑い→出生後頚部リンパ浮腫
・10ヶ月で3000g、2ヶ月前は2分の1、さらに3ヶ月前は3分の1
・PRL作用：乳汁産生、Eで腺管発達、Pで腺房発達、EもPも乳房発育
・オキシトシン作用：平滑筋作用→子宮収縮、腺葉から腺管へ射乳、EでOxy感受性↑、PでOxy感受性↓
・胎児循環：胎盤→1本の臍静脈→門脈orArantius管を介してIVC→RA→卵円孔→LA→LV→脳→SVC→RA→RV→Bottalo管→Ao（左鎖骨下Aより末梢）→2本の内腸骨A→2本の臍動脈→胎盤
・羊水
羊水過多：800ml以上、羊水スポット8cm以上→切迫早産、起座呼吸あれば羊水穿刺する
羊水過少：200ml以下、羊水スポット2cm以下→胎児肺低形成、関節拘縮、手足顔面奇形（子宮壁にへばりつくため）、分娩時の臍帯圧迫（変動一過性徐脈）
AFI（羊水指数）：4ヶ所の羊水ポケットの合計、正常5～20cm
羊水量は7Mがピーク、700ml
・羊水診断は中絶可能な22週より前で羊水が十分量になる16～18週以降
・羊水による成熟度判定→出生後は胃液で判定（∵羊水嚥下）
肺surfactant：Shakeテスト（2倍希釈でも泡）、マイクロバブルテスト（20個/mm3以上）、L/S比（2以上）→肺surfactantは28週で合成スタート34週で完成
羊水Cr：2以上
脂肪細胞：20%以上
△OD450：0.02以下
AFP：陰性
・NST：30週以前は意味がない、30週以降は60%、34週以降は100%で陽性
妊娠中に行う、胎動に伴って頻脈になるのが正常、胎児心拍数は140±40bpmを超えると異常（正常は140±20）
反射完成が30週頃→30週以降は覚醒睡眠が各20分→最低20分は検査すること、基線細変動は5bpm以上→non-reactiveならさらに20分→音刺激→BPS
一過性頻脈が20分で2回以上ならreactive
sinusoidalは100bpm以下かつ基線細変動消失
・BPS：呼吸様運動、躯幹運動、筋トーヌス、羊水量、NST、8点以上が正常、4点以下はtermination
・CTG
CTGは分娩開始時に装着する、陣痛に伴って徐脈になるのが正常
早発一過性徐脈：子宮収縮ピークと徐脈ピークのtime lagが25秒以下、児頭圧迫だが正常、児頭圧迫→ICP↑→Cushing現象
遅発一過性徐脈：子宮収縮ピークと徐脈ピークのtime lagが25秒以上、胎児機能不全（早剥など）
変動一過性徐脈：徐脈と収縮のタイミングがバラバラ、羊水過小→臍帯圧迫、胎児と臍帯の位置関係によっては圧迫がないのでバラバラになる
・テンカウント法：胎動10回感じるのにかかった時間→20分以内で正常
・胎児機能不全→帝切、吸引分娩
児頭採血でpH<7.15、サイヌソイダルパターン、基線細変動5bpm以下、遅発一過性徐脈が15分以上、変動一過性徐脈60bpm以下が60秒以上、臍帯動脈RI↑(RI=抵抗)、中大脳動脈RI↓（脳血流↑）
・胎児感染：母体の炎症所見(CRP)、子宮圧痛、羊水悪臭、NSTで持続性頻脈(180bpm以上)
・妊娠子宮は右に傾きやすい→仰臥位低血圧症候群、腰椎麻酔時に筋弛緩でIVC圧迫、右尿管圧迫で水腎症
・妊娠中のショック→エフェドリン、輸液
・Bishopスコア（2倍して反対にして60で合格）
0 1 2 3
頚管開大度(cm) 0 ～2 ～4 ～6
下降度(sp) -3 -2 -1 +1
展退度 ～30 40～50 60～70 80～
硬さ 鼻翼 口唇 マシュマロ
8点以上で分娩誘発できる、子宮収縮薬はPG、オキシトシン（麦角アルカロイド=エルゴメトリンは弛緩出血の予防治療薬）
展退度100%でも全開大とは限らない
初産婦は展退→外子宮口開大、経産婦は外子宮口開大→展退
・胎児の位置
胎位：頭位、骨盤位、横位
胎向：第1は児背が母体右、第2は児背が母体左（母体左は肝臓があるのでスペースがない→第1が多い）
胎勢：
屈位：先進部は小泉門=後頭部、最大通過径は小斜径
反屈位は前頭位、額位、顔位
前頭位：先進部は大泉門=前頭部、最大通過径は前後径
額位：先進部は額部、最大通過径は大斜径
顔位：先進部は顔（顎が母体前を向くのはオトガイ前方顔位、顎が母体後ろを向くのはオトガイ後方顔位）
・分娩開始：10分に1回の規則的な分娩陣痛
・産道：入口部1cm→闊部4cm→坐骨棘→狭部2cm→出口部2cm、先進部がsp0cmなら最大経はsp-5～-4で固定、先進部がsp+1なら陥入
・分娩機転
第1期：陣痛周期10分～子宮口全開大、固定は38週頃でsp0、第1回旋（横を向く）でsp+1
第2期：胎児娩出、第2回旋（肛門を見る）→sp+1～+3、第3回旋（エビ反り）→sp+3～+4、第4回旋（肩を出す）、第1前方後頭位（第1胎向、先進部は後頭部=小泉門、先進部が母体の前に移動）が正常
第3期：ダンカンは前から、シュルツは後ろから胎盤がはがれる、出血は500ml以下、胎盤剥離徴候（アフェルドは臍帯が下降、クストナーは恥骨上縁圧迫で臍帯下降、シュレイダーは子宮底が上昇し右に傾く）
・産瘤：たんこぶ、仙骨と反対側、第1胎向で右、縫合を越える（第1胎向は背中が左）
・頭血腫：骨膜下血腫、仙骨でこすれる、第1胎向で左、縫合を越えない
・回旋異常
第1回旋の異常：前頭位、オトガイ前方顔位では経膣分娩可能（恥骨が支点）
第2回旋の異常：
後方後頭位：逆回転、臍を見る向き→自然治癒しなければ吸引分娩
高在縦定位：下降なしで第2回旋→児頭浮遊→帝切
低在横定位：第2回旋なしで下降（sp+2なのに小泉門9時）→吸引分娩
・吸引分娩の適応：子宮口全開大、sp+2以上、CPDなし、破水してること
・児頭骨盤不均衡(CPD)：全妊娠の5%、原因は狭骨盤か頭位拡大、CPD疑いは38週以降も浮遊,ザイツ法（触診で児頭が恥骨より上）,子宮底長35cm以上,身長150cm以下、診断はガットマン法、エコーで産科的真結合線-児頭大横径<1cmまたは産科的真結合線が9.5cm未満、治療は帝王切開
・妊娠7週までは1/3が骨盤位、末期には3%
・骨盤位：全妊娠の3%、臀位が70%、足位が30％、膝位が1%、臀位は予後良好、足位は予後不良、先進部の臀部、足に産瘤
・足位は予後不良：前期破水→臍帯脱出→予後不良、足娩出→臍帯血管収縮→頭部子宮内→低酸素血症、足分娩後はブラート、バイトスメリ、横8などの方法で頭を素早く娩出、現在は帝切
・第1期は12h、第2期は2h、第3期は20分→計15h（経産婦は半分）
・遷延分娩は正常の2倍以上
・微弱陣痛
第1期では周期が6分以上、発作時間は30秒以下
第2期では周期が初産婦4分/経産婦3.5分以上、発作時間は30秒以下（正常娩出期陣痛は周期2分、持続1分、内圧は50±5mmHg）
原因は①子宮が収縮しない：双胎、羊水過多、筋腫、子宮奇形、高齢妊娠、②胎児が出ない：CPD（狭骨盤、巨大児）、回旋異常
治療は通過障害/胎児仮死がなければ経過観察、頚管熟化なら陣痛促進剤、通過障害/胎児仮死があれば帝王切開
・過強陣痛：周期1分30秒以内（子宮口4～6cm）以降は1分以内、Bandle収縮輪が臍高、原因は陣痛促進剤乱用、産道抵抗大、治療は陣痛抑制（塩酸リトドリン）、麻酔
・子宮復古：3日で3横指上がる→臍高→10日で10横指下がる→恥骨
・悪露：赤(3d)→褐(2w)→黄→白(1M)
・産褥期は感染性静脈血栓が好発→産褥0日から早期離床
・初乳：生後5日目まで、乳白色、IgA、蛋白、塩類、ラクトアルブミンが多い
成乳：出生後2週以降、乳白色、乳糖、ラクトアルブミン、不飽和脂肪酸が多い、ミネラル、ビタミンKが少ない、ほぼ等張
・妊娠初期の不正性器出血
①切迫流産：GS周囲に絨毛膜下血腫→echo free space、下腹部痛、陣痛
②胞状奇胎：つわり+++
③外妊：下腹部痛、破裂で出血性ショック
・妊娠中期以降の不正性器出血
①切迫早産：頚管無力症が多い
②前置胎盤：警告出血、痛みなし
③早剥：腹部板状硬、激痛
・流産：全妊娠の15%、22週未満の胎児の娩出、分類は、完全流産（胎児+胎盤が娩出、8週までに多い）、不全流産（一部が子宮内に残る）、進行流産（頚管開大、陣痛開始）、切迫流産（頚管開大なし、妊娠継続可能、頸管粘液中好中球エラスターゼ+）、稽留流産（死亡胎芽胎児が子宮内留まる、流産徴候なし、放置するとDIC起こす）、原因は胎児染色体異常（妊娠初期）、子宮奇形、頚管無力症、抗リン脂質抗体症候群（妊娠中期以降）
・習慣性流産：3回連続の流産、原因は①抗リン脂質抗体症候群、②子宮奇形（中隔子宮にはヒステロスコピー下切除、双角子宮にはStrassmann手術）、③頚管無力症：妊娠中期に流産徴候なく無痛性の流産、治療は胎盤完成～20週に頸管縫縮術（シロッカー：膣前壁からアプローチし内子宮口を縫縮、マクドナルド：外子宮口を縫縮、マクドは安い外食）、分娩時に抜糸
・早産：全妊娠の5%、22週～37週未満の胎児の娩出、原因は絨毛膜羊膜炎,多胎妊娠,前置胎盤、子宮頚管長短縮（正常40mm以上、25週25mm以下は危険）、頸管粘液中顆粒球エラスターゼ+、治療は塩酸リトドリンで子宮収縮抑制（PIHや子癇起こしやすい時はMgSO4→即効性はない）、絨毛膜羊膜炎には抗菌薬、胎児仮死があれば急遂分娩、母体ステロイド投与で胎児肺成熟促進
・リトドリンの副作用：β刺激→頻脈→CO↓→肺水腫、横紋筋融解（CK測定すること）、BS↑
・絨毛膜羊膜炎：発熱38℃以上、母体頻脈100以上、WBC15000以上、羊水悪臭、頸管粘液中顆粒球エラスターゼ+、治療は抗菌薬投与、リトドリン、硫酸Mgでしのぐ、胎児仮死あればtermination（1000g以下は分娩に耐えられない→帝切）
・前期破水(PROM)：陣痛前の破水、破水後48hで90%に子宮内感染、児頭未固定なら臍帯脱出で変動一過性除脈、羊水過少で肺成熟↓、関節拘縮、手足顔面奇形
・卵管妊娠：膨大部70%、峡部30%、破裂前ならMTX卵管注入か腹腔鏡下卵管切開で卵管温存、破裂時はダグラス窩にecho free space→開腹し卵管切除、特にクラミジアが原因による卵管妊娠は対側にも起こるのでできる限り卵管温存
・頚管妊娠：だるま型子宮、内診は大出血、MTX血管内注入→小さくしてから核出術、無理なら単純子宮全摘
・破水の診断：シダ状結晶、AFP、BTBで青変（アルカリ）
・妊娠高血圧症候群(PIH)：全妊娠の10%、20週以降に初めて140/90以上（160/110以上なら重症）で分娩12週に正常化→胎盤血流↓→早剥/羊水過少(変動一過性徐脈)/胎児仮死、高血圧により子癇（=脳浮腫→T2high,DWI low,梗塞はDWI high）、脳出血、血管内脱水と循環血漿量↓、妊娠後半期の500g以上の体重増加は要注意、重症型はHELLP症候群(hemolysis,elevated liver enzyme,Low platelet count)、治療は低カロリー1800kcal、塩7g、蛋白70g、降圧剤（ヒドララジン、αメチルドパ、28週以降はCaブロッカーが1st choice）、MgSO4（抗痙攣、降圧、Mg中毒で呼吸停止に注意）、帝切、子癇は妊娠、分娩、産褥全てで起きる
・対称性IUGR：奇形、染色体異常、子宮内感染（妊娠前半期の異常）
非対称性IUGR：胎盤機能不全、妊娠高血圧症候群（頭は大きく体は小さい→頭はOK∴妊娠後半期の異常）
・前置胎盤：突然、就寝中の無痛性警告出血（外出血）、頚管の立方上皮に胎盤が入り込んで癒着胎盤、内診禁忌→経膣エコー、診断は20週以降（20週以前は子宮腫大とともに胎盤移動）、原因は頻回の出産や中絶、治療は自己血保存の上、37週まで経過観察、胎児仮死や出血量増加あれば急遂分娩
・常位胎盤早期剥離：全妊娠の1%、胎盤後出血（内出血）→DIC/shock、板状硬、強い腹痛、胎盤血流↓→胎児仮死、羊水過少、原因は妊娠高血圧症候群、腹部打撲、急激な羊水内圧減少、治療はDIC/shockに輸液輸血、ヘパリン、胎児仮死あれば急遂分娩、早剥後5hで胎児死亡
・胎児仮死：胎動減少、羊水過少、NSTで胎児心拍140±40を超える、CTGで遅発一過性徐脈、変動一過性徐脈、超音波パルスでMCA-RI(resistanse index)低下、胎児血pH7.15以下、BPS2点以下、
・妊娠糖尿病(GDM)：妊娠中DMだが産後1ヶ月後には正常化、産褥1週/4週に診断する
・糖尿病合併妊娠:DMの人が妊娠
胎児合併症：催奇形性、巨大児（肩甲難産）、低Ca（副甲状腺未熟）、低血糖、高bil（肝臓未熟）、IRDS（肺未熟）
母体合併症：妊娠高血圧症候群、羊水過多
診断：BS92/180/153(空腹時/75gOGTT1h/2h)のうち1項目
治療：インスリン（経口血糖降下剤は禁忌）でFBS100/OGTT2h120以下にする、カロリーは妊娠初期+50/中期は+250/末期は+450/授乳期は+350kcal
・バセドウ合併妊娠：プロピオチルウラシル、自己抗体がIgGだから起きる
・SLE合併妊娠：少量プレドニゾロンで寛解なら妊娠OK、新生児一過性ループス（皮疹、AVblockはSS-A抗体+で多い）
・子宮筋腫合併妊娠：分娩継続、分娩障害あれば帝王切開とともに筋腫核出術（妊娠中は核出術しない）
・子宮頸癌合併妊娠：異形成、CISは分娩後に円錐切除、浸潤癌は頚癌治療しつつ22週以降帝王切開
・尿路結石合併妊娠：ESWLは禁忌、尿管ステントや輸液で妊娠継続、痛みがあってもNSAIDは禁忌（動脈管収縮でIUGR）
・てんかん合併妊娠：抗てんかん薬は妊娠中も継続、バルプロ酸は二分脊椎起こす
・心不全合併妊娠：妊娠8ヶ月が循環血漿量最大
・腎不全合併妊娠：GFR<50、Cr>1.5で妊娠中絶
・Rh不適合妊娠：胎児水腫、核黄疸(CP)、診断は直接Coombs(臍帯血中抗D測定)、間接Coombs(母体の抗D測定)、羊水△OD450(羊水中bil測定)、治療は母Rh-,父Rh+で感作前なら72h以内に母に抗D-Ig、感作後なら胎児輸血、交換輸血、光線療法
・トキソプラズマ：水頭症、脳内石灰化、網脈絡膜炎
・サイトメガロ：水頭症、黄疸、血小板減少
・風疹：白内障、PDA、感音性難聴、妊娠初期の風疹ワクチン接種は禁忌
・GBS：分娩間近になれば膣内検査→分娩開始とともにPCG点滴静注、生後1週以内に肺炎、髄膜炎発症は予後不良(early onset type)
・HSV：ヘルペス脳炎、母体血中IgG-なら経膣分娩は禁忌、再発1週、初発1Mは帝切
・HBV：母がe抗原+なら児は95％がs抗原+のキャリア、治療はHBIG投与、その後出生2,3,5MにHBワクチン
・HIV：妊娠中からのHAART+無血帝切+分娩後児への抗HIV薬投与+授乳禁止で垂直感染2%
・一卵性双胎：遺伝性なし、胎盤が1個(1絨毛膜性)なら必ず1卵性、しかし胎盤2個だと1卵性で別々に着床したか2卵性か分からない、胎盤1個（1絨毛膜1羊膜、1絨毛膜2羊膜）→TTTS→吻合血管をレーザーで焼く、TTTSは受血児の方が予後不良、妊娠が進むと隔壁が薄くなるため膜性診断は妊娠初期にする
・二卵性双胎：遺伝性あり、胎盤2個、羊膜、絨毛膜、脱落膜すべて2枚
・分娩時のショック：子宮破裂、羊水塞栓、軟産道裂傷
・子宮破裂：CPD、回旋異常、過強陣痛、帝切既往、前兆は収縮輪が恥骨上10cmに上昇、破裂時の激痛と内出血によるショック、破裂すると児は出てこない、漿膜側不全破裂の場合はDouglas窩に血液貯留、治療は輸液輸血、緊急開復術、DIC治療、帝切ではsilent rapture(痛み少ない)
・頚管裂傷：子宮収縮良好→分娩直後で子宮底は臍下2横指、鮮紅色の外出血、痛み少、治療は縫合術
・会陰裂傷：子宮収縮良好→分娩直後で子宮底は臍下2横指、鮮紅色の外出血、痛み少、不十分な会陰保護、6時方向が多い、1度は皮下限局で自然治癒、2度は筋層に及ぶ、3度は肛門括約筋に及ぶ、4度は肛門粘膜に及ぶ、治療は2度以上はすぐに縫合術
・弛緩出血：子宮収縮不良→分娩直後なのに子宮底が臍上（正常は臍下2横指）、暗赤色の外出血、痛み少、治療は子宮収縮薬、分娩後出血の90%を占める、原因は陣痛促進薬で子宮疲労、巨大児、多胎妊娠、羊水過多、長時間分娩、速すぎる分娩、多産、極端な若年、高齢出産、胎盤遺残、副胎盤
・子宮内反：胎盤娩出時の急激な腹圧、臍帯牽引、激痛を伴う出血、ショック、治療は全身麻酔下で用手整復、無理なら開腹整復
・産褥熱：胎盤剥離面からの感染、産褥10日までに2日以上の38℃以上、起炎菌はGNR（昔は溶連菌、黄ブ菌）、治療は抗菌薬（嫌気性菌はクリンダマイシン）、子宮内膜炎、骨盤結合織炎、付属器炎、腹膜炎、感染性静脈血栓（左下肢の浮腫、疼痛、熱感が多い）
・産褥期の発熱→産褥熱、腎盂腎炎（子宮が尿管圧迫）、DVT（∵安静臥床）
・うっ滞性乳腺炎：乳汁うっ滞による疼痛、感染や炎症所見なし、感染がないので授乳はOK、治療は搾乳、乳頭清拭
・急性化膿性乳腺炎：うっ滞性乳腺炎+黄ブ菌、感染があるので授乳NG、治療は抗菌薬、切開排膿、ブロモクリプチン
・静脈血栓症：高リスク（帝切、肥満、高齢、APS、前置胎盤等による長期臥床）には産後に予防的ヘパリン投与→母乳栄養OK（移行少ない）
感染ポイント
感染ポイント
・手洗い：手掌→手背→指先→指間→母指→手首
・亜急性：2週～半年→結核、真菌
・1～4類は直ちに、5類は7日以内に保健所長に通知（保健所長は知事に通知）
・1類：南米の1番えらいペットは熊（南米出血熱、エボラ、ラッサ、ペスト、痘瘡、クリミアコンゴ、マールブルグ）
・2類：鳥の時差ボケ（H5N1、ジフテリア、SARS、ポリオ、結核）
・3類：赤いチ○コ（細菌性赤痢、チフス、O157、コレラ）
・4類は動物がベクター、5類はSTDなど1～4類以外
・新興感染症：1970年以降、レジオネラ、O157、ピロリ、HIV、HTLV1、SARS、H5N1、HHV6,8、西ナイルウィルス、エボラ出血熱、プリオン病
・人畜共通感染：サルモネラ（ミドリガメ）、抗酸菌と赤痢（サル）は注意
・経皮感染：ワイル病、日本住血吸虫、糞線虫、アメリカ鉤虫
・接触感染：流行性角結膜炎、MRSA、疥癬、VRE、緑膿菌
・空気感染：麻疹、水痘、結核
・咳、くしゃみ→水しぶき（飛沫感染）→半径1m以内→水分が蒸発→エアロゾル→空気中を何ヶ月も漂う→空気感染
・標準予防対策：マスク、手袋、ガウン、ゴーグル、手洗い、リキャップ禁止
・空気感染はN95マスクや陰圧個室管理で予防。帯状疱疹は再活性化なので標準予防対策
・子宮内感染
風疹：小頭症、白内障、心疾患(PDA,VSD,ASD)（妊娠初期12週以内の初感染、不顕性,顕性問わず）
CMV：脳内石灰化、白内障、網膜症、感音性難聴、新生児肝炎
トキソプラズマ：脳内石灰化、網脈絡膜炎→感音性難聴はない!!
梅毒、HIV、ヒトパルボウィルスB19、HSV
・ウィルス：DNAまたはRNA(3～200の遺伝子)+カプシド+エンベロープ
・DNAウィルス：パヘパヘポア（パルボ、ヘルペス、パポバ、ヘパドナ、ポックス、アデノ）
パポバ→HPV、JCV、ポックス→天然痘、伝染性軟属腫、ヘパドナ→HBVのみ、ヘルペス→HSV1,2、VZV、CMV、EB、HHV6,8
・パピローマウィルス：尖圭コンジローム（6,11、STD）、喉頭乳頭腫（産道感染）、子宮頚癌(16,18)
・EBV：上咽頭癌、バーキットリンパ腫（染色体異常はt(8;14)）、NK細胞腫
・エンドトキシン：リルムステストで検出、ショック、DIC
・グラム染色（青は陽性、赤は陰性）
陽性球菌：溶連,ブ菌,肺球,腸球,ペプトコッカス(嫌)
陽性桿菌：ジフテリア,リステリア,クロストリジウム(嫌)(ボツリヌス、ガス壊疽、破傷風、偽膜性腸炎)
陰性球菌：髄膜炎菌,淋菌、モラクセラ
陰性桿菌：その他
・培地：インフル桿菌、淋菌→チョコ、寒天、レジオネラ→BCYE、百日咳→Bordet-Gengou、サルモネラ、赤痢→SS、真菌→サブロー、結核→液体、小川、マイコプラズマ→PPLO、カンピロバクター→スキロー培地
・血液培養は1時間ごとに3回採血、5%の血液を入れる
・培養不能：らい菌、梅毒、クラミジア、リケッチア、カリニ
・検体の保存：髄液だけ室温、後は常在菌増殖防ぐため冷蔵
・免疫学的検査
抗体価：ペア血清で1～2週間後に4倍以上なら現在の感染、IgM抗体があれば現在の感染または再活性化
交差反応：マイコプラズマ（寒冷凝集素反応）、伝単（Paul-Bunnel反応）→患者血清が赤血球を凝集、リケッチア（Weil-Felix反応）→患者血清がプロテウス株を凝集させる
抗原測定：尿中レジオネラ抗原、フルチェック、アデノチェック
・PCR法：核酸増殖法（増殖させないのはELISA法）、死菌でも陽性→ウィルス、培養に時間がかる結核菌、培養できない非定型抗酸菌、細菌とウィルスの中間のクラミジア、マイコプラズマ、リケッチア
・真菌：β-Dグルカン(クリプトコッカスは陰性∴ミカファンギン無効)、PAS染色（M6でも染まる）、Grocott染色
・微熱は37℃台、高熱は38.6℃（100F）以上
・熱が1℃上がると脈拍は10上昇、比較的徐脈はサルモネラ（チフス）、クラミジア、レジオネラ、髄膜炎
・悪寒、戦慄は菌血症→血中は酸素豊富→嫌気性菌は起こしにくい
・SIRS：敗血症は菌血症による高サイトカイン状態→臨床症状をSIRS（①-36℃,38℃-②WBC-4000,12000-③HR>90④呼吸数>20,PaCO2<32mmHg）、SIRSの原因は菌血症、外傷、熱傷、急性膵炎、ARDS、血球貪食症候群
・出席停止期間：インフルエンザ（解熱後2日）、麻疹（解熱後3日）、ムンプス（耳下腺消失）、風疹（発疹消失）、水痘（全ての発疹が痂皮化するまで）
・水泡を伴う発疹：VZV、HSV、伝染性軟属腫、手足口病、ヘルパンギーナ→水痘は新旧混在の水疱性皮疹かつ成人
・全身リンパ節腫脹：伝単、風疹、トキソプラズマ、ブルセラ、野兎病
・発熱、咽頭痛：白苔ありならEBVか連鎖球菌(S.pyogens)かアデノ、肝脾全身リンパ節腫大ならEBVかStill病
・PCGはG+のみ、βラクタマーゼに弱い→メチシリンはβラクタマーゼに強くしたもの→アンピシリンはG-にも有効だがβラクタマーゼには弱い→ピペラシリンは緑膿菌に強い
・PCG、第1世代セフェムはG+、ABPC、第3世代セフェムはG-（G+には弱い）
・ペニシリンアレルギーにはエリスロマイシン
・伝単にペニシリン系は発疹誘発
・βラクタム、バンコマイシンはマイコプラズマには無効（マイコプラズマには細胞壁がないため）
・カルバペネム：ペニシリン耐性肺炎球菌
・バンコマイシン：MRSA、偽膜性腸炎、骨髄移植時の消化管殺菌、副作用は腎障害、red neck syndrome（ヒスタミン↑→顔面、頚部の紅斑と血圧低下）
・アミノ配糖体：ストマイ、カナマイ、ゲンマイ、副作用は内耳障害、腎障害、NMJの障害
・嫌気性菌にアミノ配糖体は無効（ペプトコッカスG+球、クロスリジウムG+桿、バクテロイデスGNR→"PCB"、消化管常在菌→GNRとともに誤嚥性肺炎の原因）
・テトラサイクリン：ミノサイクリン、テントを張ったらマリコを暗闇に→(マ)イコプラズマ、(リ)ケッチア、(コ)レラ、(オ)ウム病、(クラ)ミジア
・マクロライド系：エリスロマイシン、クラリスロマシン、まい子のクレジットカードは百日有効→(マイコ)プラズマ、(ク)ラミジア、(レ)ジオネラ、(ジ)フテリア、(カ)ンピロバクター、(百日)咳
・NQ、アミノ配糖体は濃度依存性（1日3錠なら3回に分けるより1度に飲む）、NQはNSAID併用で痙攣
・クロラムフェニコール：腸チフス、再生不良性貧血、gray baby syndrome
・アンホテリシンB：作用強く耐性菌もないが副作用が強い、副作用は腎障害、低K血症、高熱（ステロイド使う）
・5-FC（フルシトシン）：髄液移行性が高い→クリプトコッカス髄膜炎に使う
・ミカファンギン：β-D-グルカン合成阻害、クリプトコッカスとムコールはβ-D-グルカンを持たないので無効
・アゾール系：～コナゾール、安全性も高く、抗真菌作用も強い→第一選択
・多剤耐性緑膿菌：多剤耐性=カルバペネム,アミノ配糖体,NQに耐性、最も強力なものがNDM-1（インド、パキスタン）
・多剤耐性アシネトバクター：院内感染、多剤耐性=カルバペネム,アミノ配糖体,NQに耐性
・乳児期の予防接種：ポリオ、DPT（ジフテリア、百日咳、破傷風）、BCG、HBV（HBVは3ヶ月以内、それ以外は免疫不全がないかが確認できる3ヶ月以降）
・生ワク：無風の進歩の結果です（ムンプス、風疹、麻疹、ポリオ、結核、水痘）→このうちムンプスと水痘は任意の予防接種、麻疹水痘は2回接種、生ワクは4週間あけること、妊婦へのワクチンは生ワク以外ならOK（インフルエンザワクチンは不活化なのでOK）、腸チフスも経口生ワクチン
・針刺し事故
HBV：s抗原もs抗体も陰性なら48hr以内にHBIg注射→HBワクチン（s抗原+なら既感染なので意味なし、s抗体+ならすでに中和抗体あるので意味なし）
HIV：抗HIV薬（単剤or多剤）を2hr以内に投与
・アマンダジン：インフルエンザウィルスA
・ノイラミニダーゼ阻害薬（オセンタミビル、ザナミビル）：インフルエンザウィルスAB、妊婦にもOK
・伝単：発熱、咽頭痛、全身リンパ節腫大、肝脾腫（A群β溶連菌と類似）、EBVがB細胞に感染→T細胞が活性化されすぎて異型化、成熟リンパ球↑（伝単、CML、百日咳）、Paul-Bunnel反応（羊赤血球を凝集）、IgM-VCA（診断に使う、カプシドに対する抗体）→EA（再活性化では既に↑）→EBNA（慢性期、EBV-DNA抗原、再活性化では既に↑）∴EA,EBNAは早期診断に使えない
・慢性活動性EBV感染症：蚊アレルギー+、血球貪食症候群、悪性リンパ腫、MOF、可溶性IL-2受容体高値
・CMV：細胞性免疫不全で間質性肺炎、肝炎、腎炎、網脈絡膜炎。治療はガンシクロビル、胎児感染で先天性巨細胞封入体症（脳内石灰化、白内障、網膜症、感音性難聴、核内封入体→フクロウの目）、新生児肝炎
・輸血後単核球症：CMV抗体陰性の人がCMV感染者からの輸血で起こる
・VZV：幼児期に全身に水泡（水ぼうそう）→老人や癌で細胞性免疫低下→片側性の有痛性帯状疱疹→postherpetic neuralgia(治療は交感神経節ブロック)。RamsayHunt(耳介の有痛性水疱、7,8障害)、髄膜炎、ADEM、Reye症候群、妊娠初期の初感染で先天性水痘症候群（四肢低形成、皮膚瘢痕、水頭症）
・HSV：小児期に初感染し歯肉口内炎。脳炎（出血性側頭葉炎）、樹枝状角膜炎、アトピーにカポジ水痘様発疹、外陰部有痛性びらんと水泡→産道感染で新生児ヘルペス（脳炎、肝炎、ITP）、IgG-HSV陰性母には帝切
・突発性発疹：HHV6、6ヶ月～2才、3日の発熱（熱性けいれん）→解熱後に体幹に発疹、永山斑（口蓋垂起始部粟粒大隆起）、母の唾液中に排菌→母体免疫が消える頃に生後半年から発症、成人は薬剤性過敏症候群で再活性化
・Kaposi肉腫：HHV8、AIDSで発症、血管内皮由来の腫瘍
・HSV1は三叉神経節、CMV,HHV6,8は唾液腺、HSV2は仙髄神経節、VZVは脊髄後根神経節に潜伏
・アデノウィルス：adeno(腺)=リンパ節に親和性、咽頭、結膜、気道のリンパ節で増殖
3型：咽頭結膜熱（プール熱）、一部は7型で肺炎合併重症化、腸重責合併も
8型：流行性角結膜炎（はやり目）、急性濾胞性結膜炎→角膜炎、耳前リンパ節腫脹とくればこれ
11型：出血性膀胱炎、小児
・ヒトパルボウィルスB19
小児：伝染性紅斑（りんご病）、顔面の蝶形紅斑、四肢のレース状皮疹（掻痒感±）
妊婦：初感染→胎盤介して胎児に感染→赤芽球破壊→貧血→hyperdynamic heart failure→胎児水腫（心不全による浮腫）
慢性貧血患者：HS患者に感染して無形成クリーゼ
・HPV1,2,3：尋常性疣贅
HPV6,11：尖形コンジローマ
HPV16,18：子宮頚癌（異形成→CIS→浸潤癌）、未感染者にはワクチン有効
・手足口病：コクサッキーA16、エンテロ71、夏、頬粘膜に潰瘍性発疹→手足に有痛性の水痘様発疹、症状消失後も糞便中にウィルス排出、髄膜炎の合併
・ヘルパンギーナ：コクサッキーA群、軟口蓋に有痛性の水疱→痛くて食べない、痛みは手足口病よりひどい
・心膜炎、心筋炎：コクサッキーB群、胸痛、冠動脈支配に一致しないST変化
・急性出血性結膜炎：エンテロ70
・ポリオ：夏、急性脊髄前角細胞炎→下位運動ニューロン障害（弛緩性麻痺）
・流行性耳下腺炎：有痛性耳下腺腫大（片側、両側）、片側性の感音性難聴、髄膜炎、膵炎、精巣炎、耳下腺腫大なくなるまで学校出席停止、妊婦に感染しても胎児影響少ない
・麻疹（はしか）：強毒ウィルスで1～2週の潜伏期、発熱+カタル症状→Koplik斑（頬粘膜の白色発疹）→発熱+色沈と融合を伴う全身性発疹、ツ反陰転化、中耳炎、喉頭炎、難聴、巨細胞性肺炎、脳炎、数年後にSSPE（PSD+ミオクローヌス）、接触後5日以内ならIgで予防可能
・修飾麻疹：大学生になる頃、ワクチン効果低下で発症、Koplik斑、発疹は融合がない
・風疹（3日はしか）：3日の微熱とともに全身性発疹、発疹は色沈や融合がない、頚部から耳介のリンパ節腫脹、ITP
・ノロウィルス、HAV：生カキ→利尿がつくまでKを含まない低張輸液(Na90,Cl70,乳酸20)∵脱水→急性腎前性腎不全（本来、消化液はKを含むので低Kのはず）、患者数最多の食中毒（発生率で多いのは、卵のサルモネラ＞夏のビブリオ、発熱のない黄ブ菌）
・ロタウィルス：冬期乳児白色便下痢症、嘔吐下痢で高張性脱水→利尿がつくまでKを含まない低張輸液(Na90,Cl70,乳酸20)
・RSウィルス：冬、乳児、急性細気管支炎、呼気できないので気腫状、鼻汁中RSV抗原で診断、酸素テントとネブライザー加湿（細気管支には平滑筋がないので気管支拡張薬は無効）
・SARS：重症急性呼吸器症候群、新型コロナウィルス、高熱の後次第にARDS
・高病原性鳥インフルエンザウィルス：鳥のA型インフルエンザのH5N1が人に感染、ヒト-ヒト間の感染はない、ワクチンはないがノイラミニダーゼ阻害剤は有効
・AIDS：CD4＜500→エイズ関連症候群（微熱、下痢、やせ、中枢神経症状、関節炎）、CD4＜200→エイズ（日和見感染→カリニ肺炎、CMV肺炎、CMV網膜炎、HHV8カポジ肉腫、PML、クリプトコッカスによる下痢腹痛）、CD4＜350またはRNA＞55000copy/mlでHAART（逆転写酵素阻害薬×2、プロテアーゼ阻害薬）開始、治療開始時に一過性に増悪（IRS:immune reconstitution syndrome）、STDがあると性器粘膜にWBC集積→HIV感染しやすい
・ブ菌：PCG、PCG耐性にはメチシリン、MRSAにはバンコマイシン
ブ菌性肺炎：乳児、老人、DM、気管支肺炎→肺化膿症→膿気胸、空洞形成
小児の急性骨髄炎（長管骨骨幹端）、DMの急性化膿性関節炎、治療は関節持続洗浄、全身抗菌薬投与
食中毒：外毒素、食前加熱無効、発熱なし、潜伏期短い（3～6時間）
SSSS：乳幼児、アトピー+ブ菌で起こる、口周囲から全身へ、表皮剥離毒素、Nikolsky陽性（こするとはがれる）、水疱に菌なし、毒素なので発熱なし→発熱あれば菌血症
・MRSA：mecA遺伝子変異、医療従事者の数%が鼻前庭に保有、病原性は強くないが多剤耐性なのでcompromised hostで発症、治療はバンコマイシン、市中肺炎でも増加中
・A群β溶連菌：扁桃炎、咽頭炎、肺炎、猩紅熱（苺舌、口囲蒼白、出血性皮疹、硬性浮腫non pitting edema）、丹毒（真皮感染、顔面の有痛性紅斑性腫脹）、産褥熱(近年はGNRが起炎菌)、AGN、リウマチ熱、診断はASO(antistreptoriginO,IgG)は感染後1週から上昇し2-5週でピーク
・劇症型A群溶連菌（溶連菌毒素性ショック症候群）：DM、癌に合併、壊死性筋膜炎→循環不全→MOF、ペニシリン、切開排膿、デブリドマン
・緑連菌：D群α溶連菌、口腔内常在菌、弁膜症/先天性心疾患+歯科処置orカテーテル留置→IE
・腸球菌：D群αβ溶連菌、尿路感染、人工弁やTUR後の感染性心内膜炎、バンコマイシン耐性もあり(VRE)、ABPC(アミノベンジルペニシリン、アンピシリン)
・肺炎球菌：咽頭常在菌→診断は好中球貪食像、大葉性肺炎（肺膿瘍は稀）、急性中耳炎や副鼻腔炎→髄膜炎、PCG耐性にはカルバペネム、肺炎球菌ワクチンは5年間有効
・ペプトコッカス：咽頭常在菌、G陽性球菌、嫌気性菌、慢性アル中や意識障害の誤嚥性肺炎、PCG
・ヘモフィリスインフルエンザ：咽頭常在菌、気管支拡張症、DPBの急性増悪、急性中耳炎や副鼻腔炎→幼児の髄膜炎、チョコレート寒天培地（血液寒天培地）、治療はABPC+βラクタマーゼ阻害薬、予防にHibワクチン
・破傷風：Clostridium tetani、発熱後→外毒素→上位ニューロン障害→開口障害（牙関緊急）、後弓反張、呼吸困難。意識障害や感覚障害はなし、治療は暗室管理、βラクタム系、抗破傷風ヒト免疫グロブリン（トキソイドは抗体産生まで時間がかかるため予防のみ）、ジアゼパム、呼吸管理（土のついた外傷はデブリドマン+H2O2消毒+開放処置+破傷風トキソイド）
・ボツリヌス：Clostridium botulinum、外毒素→Ach遊離障害→眼瞼下垂、複視、散瞳、嚥下障害、構音障害、呼吸困難。嘔吐、下痢はない、毒素なので抗毒素血清、受容体に結合するくらいで蛋白なので食前加熱有効。
・乳児ボツリヌス：ハチミツ内の芽胞が大腸内で増殖し毒素産生
・ガス壊疽：Clostridium perfringens、皮膚黒色、悪臭の強い膿、握雪音、治療は高圧酸素、デブリドマン、βラクタム、同様のガス壊疽は劇症型連鎖球菌やVibrio vulnificusでも見られる
・髄膜炎菌：幼児の髄膜炎、Waterhouse-Friedrichsen（菌血症→DIC→ショック→出血性急性副腎不全）、髄液は室温保存する、PCG
・淋菌：排尿時疼痛灼熱感、尿道から膿汁分泌、PCG耐性にはセフェム系、NQ
・モラクセラ：G-双球菌、老人、冬、肺炎、COPDの急性増悪、第3セフェム+βラクタマーゼ阻害薬
・百日咳：ワクチン接種前の新生児に感染（母体免疫は無効）、潜伏期間は1-2週、カタル期→痙咳期、乳児は無呼吸発作、百日咳脳症、DPTワクチンで予防、末梢成熟リンパ球増加（伝単、百日咳、CML）、小児なのでマクロライド系、カタル期に感染力大
・腸チフス：Salmonella typhi、東南アジア、下痢下血はない
第1週：回腸から侵入→比較的徐脈、バラ疹、肝脾腫
第2週：菌血症で稽留熱、チフス顔貌、意識障害→血液培養で検出
第3週：徐々に解熱とともに腸穿孔→便培養で検出
第4週：回復するが胆嚢内潜伏（慢性キャリアー）→便培養で検出
比較的徐脈、白血球数減少（特に好酸球0）、治療はNQ、ST合剤、クロラムフェニコール（耐性菌あり）、予防は経口弱毒生ワクチン（4回接種、3年有効）
・サルモネラ：Salmonella enteritidis、汚染された卵から感染、潜伏期間は6-72hr、食中毒、血便あり、食中毒なので発熱、嘔吐、下痢、治療はNQ
・食中毒の潜伏期：最短は黄ブ菌3hr～、最長はカンピロバクター2日～
・コレラ：Vibrio cholerae、小腸粘膜に接着→コレラ毒素→cGMP↑→米のとぎ汁様下痢、コレラ様顔貌、血中には入らないので発熱や腹痛はなし、まず乳酸リンゲル液、NQ、テトラサイクリン
・腸炎ビブリオ：Vibrio enteritidis、潜伏期間は12-24hr、夏に海産魚類から感染、腸粘膜に接着し障害→水様性下痢、NQ、テトラサイクリン
・ビブリオバルニフィカス：海産魚類や創傷からの海水流入、肝硬変患者や免疫不全時に劇症型溶連菌様症状
・緑濃菌：好中球減少時、compromised hostに抗菌薬投与→菌交代現象、コンタクトによる角膜炎（輪状潰瘍、周辺はスリガラス状）、NDM-1はメタロβラクタマーゼ産生で多剤耐性(=カルバペネム,AG,NQに耐性)、菌血症起こすとエンドトキシンショックになりやすい、治療はピペラシリン、カルバペネム、アミノ配糖体、NQ
・バクテロイデス：腸内細菌で最多、消化管穿孔による腹膜炎、嫌気性菌なのでアミノ配糖体は無効、治療はリンコマイシン、クリンダマイシン
・セラチア：コロニーが赤い
・プロテウス：腸内細菌、ウレアーゼ産生、尿路にサンゴ状結石、リケッチアとの共通抗原を利用してリケッチア患者血清と凝集反応（Weil-Felix反応）
・カンピロバクター：鳥肉、生乳による食中毒、ギランバレー起こす（抗GM1ガングリオシド抗体）、便中に運動性のコイル状桿菌、エリスロマイシン
・赤痢：東南アジア旅行者or男性同性愛者、発熱、腹痛、膿粘血便、テネスムス、A型（シゲラ・ジデンテリー）が志賀毒素産生、80%はD型（シゲラ・ゾンネイ）
・野兎病：パスツレラ、兎だけでなくネコ、イヌ、ブタの爪に常在、日和見傾向
・ブルセラ病：家畜類に常在（牛、豚、ヤギ、羊）、骨軟骨炎、胃腸症状、呼吸器症状、神経症状、診断に骨髄培養、血液培養
・梅毒：ワッセルマン反応（抗カルジオリピン抗体）、TPHA陽性、Argyll-Robertson瞳孔（対光反射‐、輻輳反射+、瞳孔辺縁不整）、TPHA(Treponema pallidam hemagglutination)は梅毒成分+羊赤血球+梅毒抗体を含む患者血清で凝集でワッセルマン反応より特異度が高い
1期：陰部、口腔に無痛性の硬性下疳→潰瘍、鼠径部リンパ節腫張
2期：3ヵ月後に全身リンパ節腫大、発熱など炎症症状（3ヶ月後）
3期：3年後に皮膚、筋、骨にゴム腫（3年後）
4期：10年後に神経梅毒（性格異常、認知症、言語蹉跌）、脊髄ろう（後索障害→Charcot関節）
3,4期の病変部位には梅毒は検出されない、PCG、Jarish-Herxheimer反応（治療開始後に一過性急性増悪）
・先天梅毒：出生後から発育不良、肝脾腫、老人性顔貌、梅毒性天然痘、骨軟骨炎（痛くて動かさないのでパローの仮性麻痺という）→学童期以降に角膜実質炎、ハッチンソン歯、難聴、神経梅毒
・ライム病：マダニ（24hr以上の持続吸血）を介してボレリア感染、局所の慢性遊走性紅斑、インフルエンザ症状、AVblock、髄膜炎、慢性関節炎、北海道に多い、テトラサイクリン
・ワイル病（黄疸出血性レプトスピラ症）：ネズミ尿からレプトスピラが感染、症状は胆汁うっ滞性黄疸、血小板減少による出血傾向、髄膜炎、筋破壊による急性腎不全、PCRでレプトスピラを検出、治療はストレプトマイシン、テトラサイクリン、予防接種がある
・ツツガムシ病：ツツガムシ（ダニ）に咬まれてリケッチアが感染（グラム陰性桿菌）、一ヶ所の刺し口、発熱、発疹、全身リンパ節腫脹、血管内皮で増殖破壊しDIC、治療はテトラサイクリン、年間数百件発生
・クラミジア：テトラサイクリン、エリスロマイシン、NQ
psittaci：オウム病、間質性肺炎、比較的徐脈、肝脾腫、鳥から感染、時に髄膜炎、ARDS合併
pneumoniae：咽頭痛、気管支肺炎（オウム病より軽症）、冠動脈硬化
trachomatis：封入体性角結膜炎、反復瘢痕化でトラコーマ（眼瞼下垂、眼裂狭小、瞼球癒着、瞼結膜乳頭増殖）、STD（水様帯下、後淋菌性尿道炎、子宮卵管炎、不妊、フィッツヒューカティス）、産道感染（出生後1週間、新生児結膜炎、新生児肺炎）
・結核：4剤併用（INH,RFP,EB,PZA）6ヶ月、ツ反陽性でも感染とは限らない→クォンティンフロン（γIFN検出）で診断、DOTS(directly observed treatment short course)、まず塗抹染色(Ziehl Neelsen)→抗酸菌+なら陰圧個室→PCRで結核か非定型かを鑑別→結核なら陰圧個室のまま医療従事者はN95マスクで結核治療、非定型なら普通病室へ戻し非定型治療（クラリスロマイシン+RFP+EB）
・非定型抗酸菌：常在菌、日和見、皮膚病変、MACが最多、クラリスロマイシン+RFP+EB
・ハンセン病：らい菌、乳児期からの濃厚接触でないと感染しない、潜伏期は数年～数十年と長い、類結核型は末梢神経障害、らい型は皮膚病変や失明、培養不能、リファンピシン、ダブソン
・放線菌：アクチノミセス、土にいる、菌塊、サルファグラニュール、治療はPCG
・ノカルジア：土にいる、日和見、サルファ剤
・赤痢アメーバ：潰瘍→イチゴゼリー状粘血便、右下腹部痛、アメーバ肝膿瘍（単発右葉）、肝膿瘍から続発するのは少ない、メトロニダゾール
・ジアルジア：ランブル鞭毛虫、インドの生水から感染、急速に下痢腹痛、診断は便中に栄養体や嚢子を検出、治療はメトロニダゾール
・マラリア：ハマダラカ、卵型、三日熱、四日熱、熱帯熱（重症、不定期発熱→肝脾腫→大量の血管内溶血→黒水病→急性腎不全）、クロロキンは網膜症を起こす→耐性にはST合剤、ワクチンはなく予防には抗マラリア薬（マラリア、デング熱はワクチンがない、黄熱にはある！どれも蚊が媒介）
・クリプトスポリジウム：原虫、塩素抵抗→上水道汚染→住人が水様性下痢、免疫不全患者では重篤化、煮沸消毒は有効
・鉤虫：ズビニ鉤虫、アメリカ鉤虫、小腸粘膜で吸血し鉄欠乏性貧血、PIE症候群、治療はパモ酸ピランテール
・蟯虫：盲腸に寄生、夜中に雌が肛門に這い出て産卵、スコッチテープ法、パモ酸ピランテール
・糞線虫：HTLV1と合併感染
・顎口虫：ドジョウ、ライギョ、皮膚跛行症
・有鉤条虫：豚、消化器症状、神経症状、貧血、プラジカンテル、沖縄に多い
・無鉤条虫：牛、消化器症状、神経症状、貧血、プラジカンテル
・広節裂頭条虫（サナダムシ）：サケ、マス、B12欠乏起こす、プラジカンテル（頭が裂けてます）
・アニサキス：胃粘膜に噛み付いて急性腹症、小腸に入り込むと開腹して取り出すかアニサキスが死ぬのを待つ
・トキソプラズマ：豚肉や猫糞から経口感染、網脈絡膜炎、妊婦初感染で胎児トキソプラズマ、日和見
・疥癬：感染後4～6週で発症、ヒゼンダニ自身による感染、疥癬トンネル、日和見で大量感染（ノルウェー疥癬）、イオウ外用薬、イオウ入浴剤、疥癬はペットからは感染しない
・手洗い：手掌→手背→指先→指間→母指→手首
・亜急性：2週～半年→結核、真菌
・1～4類は直ちに、5類は7日以内に保健所長に通知（保健所長は知事に通知）
・1類：南米の1番えらいペットは熊（南米出血熱、エボラ、ラッサ、ペスト、痘瘡、クリミアコンゴ、マールブルグ）
・2類：鳥の時差ボケ（H5N1、ジフテリア、SARS、ポリオ、結核）
・3類：赤いチ○コ（細菌性赤痢、チフス、O157、コレラ）
・4類は動物がベクター、5類はSTDなど1～4類以外
・新興感染症：1970年以降、レジオネラ、O157、ピロリ、HIV、HTLV1、SARS、H5N1、HHV6,8、西ナイルウィルス、エボラ出血熱、プリオン病
・人畜共通感染：サルモネラ（ミドリガメ）、抗酸菌と赤痢（サル）は注意
・経皮感染：ワイル病、日本住血吸虫、糞線虫、アメリカ鉤虫
・接触感染：流行性角結膜炎、MRSA、疥癬、VRE、緑膿菌
・空気感染：麻疹、水痘、結核
・咳、くしゃみ→水しぶき（飛沫感染）→半径1m以内→水分が蒸発→エアロゾル→空気中を何ヶ月も漂う→空気感染
・標準予防対策：マスク、手袋、ガウン、ゴーグル、手洗い、リキャップ禁止
・空気感染はN95マスクや陰圧個室管理で予防。帯状疱疹は再活性化なので標準予防対策
・子宮内感染
風疹：小頭症、白内障、心疾患(PDA,VSD,ASD)（妊娠初期12週以内の初感染、不顕性,顕性問わず）
CMV：脳内石灰化、白内障、網膜症、感音性難聴、新生児肝炎
トキソプラズマ：脳内石灰化、網脈絡膜炎→感音性難聴はない!!
梅毒、HIV、ヒトパルボウィルスB19、HSV
・ウィルス：DNAまたはRNA(3～200の遺伝子)+カプシド+エンベロープ
・DNAウィルス：パヘパヘポア（パルボ、ヘルペス、パポバ、ヘパドナ、ポックス、アデノ）
パポバ→HPV、JCV、ポックス→天然痘、伝染性軟属腫、ヘパドナ→HBVのみ、ヘルペス→HSV1,2、VZV、CMV、EB、HHV6,8
・パピローマウィルス：尖圭コンジローム（6,11、STD）、喉頭乳頭腫（産道感染）、子宮頚癌(16,18)
・EBV：上咽頭癌、バーキットリンパ腫（染色体異常はt(8;14)）、NK細胞腫
・エンドトキシン：リルムステストで検出、ショック、DIC
・グラム染色（青は陽性、赤は陰性）
陽性球菌：溶連,ブ菌,肺球,腸球,ペプトコッカス(嫌)
陽性桿菌：ジフテリア,リステリア,クロストリジウム(嫌)(ボツリヌス、ガス壊疽、破傷風、偽膜性腸炎)
陰性球菌：髄膜炎菌,淋菌、モラクセラ
陰性桿菌：その他
・培地：インフル桿菌、淋菌→チョコ、寒天、レジオネラ→BCYE、百日咳→Bordet-Gengou、サルモネラ、赤痢→SS、真菌→サブロー、結核→液体、小川、マイコプラズマ→PPLO、カンピロバクター→スキロー培地
・血液培養は1時間ごとに3回採血、5%の血液を入れる
・培養不能：らい菌、梅毒、クラミジア、リケッチア、カリニ
・検体の保存：髄液だけ室温、後は常在菌増殖防ぐため冷蔵
・免疫学的検査
抗体価：ペア血清で1～2週間後に4倍以上なら現在の感染、IgM抗体があれば現在の感染または再活性化
交差反応：マイコプラズマ（寒冷凝集素反応）、伝単（Paul-Bunnel反応）→患者血清が赤血球を凝集、リケッチア（Weil-Felix反応）→患者血清がプロテウス株を凝集させる
抗原測定：尿中レジオネラ抗原、フルチェック、アデノチェック
・PCR法：核酸増殖法（増殖させないのはELISA法）、死菌でも陽性→ウィルス、培養に時間がかる結核菌、培養できない非定型抗酸菌、細菌とウィルスの中間のクラミジア、マイコプラズマ、リケッチア
・真菌：β-Dグルカン(クリプトコッカスは陰性∴ミカファンギン無効)、PAS染色（M6でも染まる）、Grocott染色
・微熱は37℃台、高熱は38.6℃（100F）以上
・熱が1℃上がると脈拍は10上昇、比較的徐脈はサルモネラ（チフス）、クラミジア、レジオネラ、髄膜炎
・悪寒、戦慄は菌血症→血中は酸素豊富→嫌気性菌は起こしにくい
・SIRS：敗血症は菌血症による高サイトカイン状態→臨床症状をSIRS（①-36℃,38℃-②WBC-4000,12000-③HR>90④呼吸数>20,PaCO2<32mmHg）、SIRSの原因は菌血症、外傷、熱傷、急性膵炎、ARDS、血球貪食症候群
・出席停止期間：インフルエンザ（解熱後2日）、麻疹（解熱後3日）、ムンプス（耳下腺消失）、風疹（発疹消失）、水痘（全ての発疹が痂皮化するまで）
・水泡を伴う発疹：VZV、HSV、伝染性軟属腫、手足口病、ヘルパンギーナ→水痘は新旧混在の水疱性皮疹かつ成人
・全身リンパ節腫脹：伝単、風疹、トキソプラズマ、ブルセラ、野兎病
・発熱、咽頭痛：白苔ありならEBVか連鎖球菌(S.pyogens)かアデノ、肝脾全身リンパ節腫大ならEBVかStill病
・PCGはG+のみ、βラクタマーゼに弱い→メチシリンはβラクタマーゼに強くしたもの→アンピシリンはG-にも有効だがβラクタマーゼには弱い→ピペラシリンは緑膿菌に強い
・PCG、第1世代セフェムはG+、ABPC、第3世代セフェムはG-（G+には弱い）
・ペニシリンアレルギーにはエリスロマイシン
・伝単にペニシリン系は発疹誘発
・βラクタム、バンコマイシンはマイコプラズマには無効（マイコプラズマには細胞壁がないため）
・カルバペネム：ペニシリン耐性肺炎球菌
・バンコマイシン：MRSA、偽膜性腸炎、骨髄移植時の消化管殺菌、副作用は腎障害、red neck syndrome（ヒスタミン↑→顔面、頚部の紅斑と血圧低下）
・アミノ配糖体：ストマイ、カナマイ、ゲンマイ、副作用は内耳障害、腎障害、NMJの障害
・嫌気性菌にアミノ配糖体は無効（ペプトコッカスG+球、クロスリジウムG+桿、バクテロイデスGNR→"PCB"、消化管常在菌→GNRとともに誤嚥性肺炎の原因）
・テトラサイクリン：ミノサイクリン、テントを張ったらマリコを暗闇に→(マ)イコプラズマ、(リ)ケッチア、(コ)レラ、(オ)ウム病、(クラ)ミジア
・マクロライド系：エリスロマイシン、クラリスロマシン、まい子のクレジットカードは百日有効→(マイコ)プラズマ、(ク)ラミジア、(レ)ジオネラ、(ジ)フテリア、(カ)ンピロバクター、(百日)咳
・NQ、アミノ配糖体は濃度依存性（1日3錠なら3回に分けるより1度に飲む）、NQはNSAID併用で痙攣
・クロラムフェニコール：腸チフス、再生不良性貧血、gray baby syndrome
・アンホテリシンB：作用強く耐性菌もないが副作用が強い、副作用は腎障害、低K血症、高熱（ステロイド使う）
・5-FC（フルシトシン）：髄液移行性が高い→クリプトコッカス髄膜炎に使う
・ミカファンギン：β-D-グルカン合成阻害、クリプトコッカスとムコールはβ-D-グルカンを持たないので無効
・アゾール系：～コナゾール、安全性も高く、抗真菌作用も強い→第一選択
・多剤耐性緑膿菌：多剤耐性=カルバペネム,アミノ配糖体,NQに耐性、最も強力なものがNDM-1（インド、パキスタン）
・多剤耐性アシネトバクター：院内感染、多剤耐性=カルバペネム,アミノ配糖体,NQに耐性
・乳児期の予防接種：ポリオ、DPT（ジフテリア、百日咳、破傷風）、BCG、HBV（HBVは3ヶ月以内、それ以外は免疫不全がないかが確認できる3ヶ月以降）
・生ワク：無風の進歩の結果です（ムンプス、風疹、麻疹、ポリオ、結核、水痘）→このうちムンプスと水痘は任意の予防接種、麻疹水痘は2回接種、生ワクは4週間あけること、妊婦へのワクチンは生ワク以外ならOK（インフルエンザワクチンは不活化なのでOK）、腸チフスも経口生ワクチン
・針刺し事故
HBV：s抗原もs抗体も陰性なら48hr以内にHBIg注射→HBワクチン（s抗原+なら既感染なので意味なし、s抗体+ならすでに中和抗体あるので意味なし）
HIV：抗HIV薬（単剤or多剤）を2hr以内に投与
・アマンダジン：インフルエンザウィルスA
・ノイラミニダーゼ阻害薬（オセンタミビル、ザナミビル）：インフルエンザウィルスAB、妊婦にもOK
・伝単：発熱、咽頭痛、全身リンパ節腫大、肝脾腫（A群β溶連菌と類似）、EBVがB細胞に感染→T細胞が活性化されすぎて異型化、成熟リンパ球↑（伝単、CML、百日咳）、Paul-Bunnel反応（羊赤血球を凝集）、IgM-VCA（診断に使う、カプシドに対する抗体）→EA（再活性化では既に↑）→EBNA（慢性期、EBV-DNA抗原、再活性化では既に↑）∴EA,EBNAは早期診断に使えない
・慢性活動性EBV感染症：蚊アレルギー+、血球貪食症候群、悪性リンパ腫、MOF、可溶性IL-2受容体高値
・CMV：細胞性免疫不全で間質性肺炎、肝炎、腎炎、網脈絡膜炎。治療はガンシクロビル、胎児感染で先天性巨細胞封入体症（脳内石灰化、白内障、網膜症、感音性難聴、核内封入体→フクロウの目）、新生児肝炎
・輸血後単核球症：CMV抗体陰性の人がCMV感染者からの輸血で起こる
・VZV：幼児期に全身に水泡（水ぼうそう）→老人や癌で細胞性免疫低下→片側性の有痛性帯状疱疹→postherpetic neuralgia(治療は交感神経節ブロック)。RamsayHunt(耳介の有痛性水疱、7,8障害)、髄膜炎、ADEM、Reye症候群、妊娠初期の初感染で先天性水痘症候群（四肢低形成、皮膚瘢痕、水頭症）
・HSV：小児期に初感染し歯肉口内炎。脳炎（出血性側頭葉炎）、樹枝状角膜炎、アトピーにカポジ水痘様発疹、外陰部有痛性びらんと水泡→産道感染で新生児ヘルペス（脳炎、肝炎、ITP）、IgG-HSV陰性母には帝切
・突発性発疹：HHV6、6ヶ月～2才、3日の発熱（熱性けいれん）→解熱後に体幹に発疹、永山斑（口蓋垂起始部粟粒大隆起）、母の唾液中に排菌→母体免疫が消える頃に生後半年から発症、成人は薬剤性過敏症候群で再活性化
・Kaposi肉腫：HHV8、AIDSで発症、血管内皮由来の腫瘍
・HSV1は三叉神経節、CMV,HHV6,8は唾液腺、HSV2は仙髄神経節、VZVは脊髄後根神経節に潜伏
・アデノウィルス：adeno(腺)=リンパ節に親和性、咽頭、結膜、気道のリンパ節で増殖
3型：咽頭結膜熱（プール熱）、一部は7型で肺炎合併重症化、腸重責合併も
8型：流行性角結膜炎（はやり目）、急性濾胞性結膜炎→角膜炎、耳前リンパ節腫脹とくればこれ
11型：出血性膀胱炎、小児
・ヒトパルボウィルスB19
小児：伝染性紅斑（りんご病）、顔面の蝶形紅斑、四肢のレース状皮疹（掻痒感±）
妊婦：初感染→胎盤介して胎児に感染→赤芽球破壊→貧血→hyperdynamic heart failure→胎児水腫（心不全による浮腫）
慢性貧血患者：HS患者に感染して無形成クリーゼ
・HPV1,2,3：尋常性疣贅
HPV6,11：尖形コンジローマ
HPV16,18：子宮頚癌（異形成→CIS→浸潤癌）、未感染者にはワクチン有効
・手足口病：コクサッキーA16、エンテロ71、夏、頬粘膜に潰瘍性発疹→手足に有痛性の水痘様発疹、症状消失後も糞便中にウィルス排出、髄膜炎の合併
・ヘルパンギーナ：コクサッキーA群、軟口蓋に有痛性の水疱→痛くて食べない、痛みは手足口病よりひどい
・心膜炎、心筋炎：コクサッキーB群、胸痛、冠動脈支配に一致しないST変化
・急性出血性結膜炎：エンテロ70
・ポリオ：夏、急性脊髄前角細胞炎→下位運動ニューロン障害（弛緩性麻痺）
・流行性耳下腺炎：有痛性耳下腺腫大（片側、両側）、片側性の感音性難聴、髄膜炎、膵炎、精巣炎、耳下腺腫大なくなるまで学校出席停止、妊婦に感染しても胎児影響少ない
・麻疹（はしか）：強毒ウィルスで1～2週の潜伏期、発熱+カタル症状→Koplik斑（頬粘膜の白色発疹）→発熱+色沈と融合を伴う全身性発疹、ツ反陰転化、中耳炎、喉頭炎、難聴、巨細胞性肺炎、脳炎、数年後にSSPE（PSD+ミオクローヌス）、接触後5日以内ならIgで予防可能
・修飾麻疹：大学生になる頃、ワクチン効果低下で発症、Koplik斑、発疹は融合がない
・風疹（3日はしか）：3日の微熱とともに全身性発疹、発疹は色沈や融合がない、頚部から耳介のリンパ節腫脹、ITP
・ノロウィルス、HAV：生カキ→利尿がつくまでKを含まない低張輸液(Na90,Cl70,乳酸20)∵脱水→急性腎前性腎不全（本来、消化液はKを含むので低Kのはず）、患者数最多の食中毒（発生率で多いのは、卵のサルモネラ＞夏のビブリオ、発熱のない黄ブ菌）
・ロタウィルス：冬期乳児白色便下痢症、嘔吐下痢で高張性脱水→利尿がつくまでKを含まない低張輸液(Na90,Cl70,乳酸20)
・RSウィルス：冬、乳児、急性細気管支炎、呼気できないので気腫状、鼻汁中RSV抗原で診断、酸素テントとネブライザー加湿（細気管支には平滑筋がないので気管支拡張薬は無効）
・SARS：重症急性呼吸器症候群、新型コロナウィルス、高熱の後次第にARDS
・高病原性鳥インフルエンザウィルス：鳥のA型インフルエンザのH5N1が人に感染、ヒト-ヒト間の感染はない、ワクチンはないがノイラミニダーゼ阻害剤は有効
・AIDS：CD4＜500→エイズ関連症候群（微熱、下痢、やせ、中枢神経症状、関節炎）、CD4＜200→エイズ（日和見感染→カリニ肺炎、CMV肺炎、CMV網膜炎、HHV8カポジ肉腫、PML、クリプトコッカスによる下痢腹痛）、CD4＜350またはRNA＞55000copy/mlでHAART（逆転写酵素阻害薬×2、プロテアーゼ阻害薬）開始、治療開始時に一過性に増悪（IRS:immune reconstitution syndrome）、STDがあると性器粘膜にWBC集積→HIV感染しやすい
・ブ菌：PCG、PCG耐性にはメチシリン、MRSAにはバンコマイシン
ブ菌性肺炎：乳児、老人、DM、気管支肺炎→肺化膿症→膿気胸、空洞形成
小児の急性骨髄炎（長管骨骨幹端）、DMの急性化膿性関節炎、治療は関節持続洗浄、全身抗菌薬投与
食中毒：外毒素、食前加熱無効、発熱なし、潜伏期短い（3～6時間）
SSSS：乳幼児、アトピー+ブ菌で起こる、口周囲から全身へ、表皮剥離毒素、Nikolsky陽性（こするとはがれる）、水疱に菌なし、毒素なので発熱なし→発熱あれば菌血症
・MRSA：mecA遺伝子変異、医療従事者の数%が鼻前庭に保有、病原性は強くないが多剤耐性なのでcompromised hostで発症、治療はバンコマイシン、市中肺炎でも増加中
・A群β溶連菌：扁桃炎、咽頭炎、肺炎、猩紅熱（苺舌、口囲蒼白、出血性皮疹、硬性浮腫non pitting edema）、丹毒（真皮感染、顔面の有痛性紅斑性腫脹）、産褥熱(近年はGNRが起炎菌)、AGN、リウマチ熱、診断はASO(antistreptoriginO,IgG)は感染後1週から上昇し2-5週でピーク
・劇症型A群溶連菌（溶連菌毒素性ショック症候群）：DM、癌に合併、壊死性筋膜炎→循環不全→MOF、ペニシリン、切開排膿、デブリドマン
・緑連菌：D群α溶連菌、口腔内常在菌、弁膜症/先天性心疾患+歯科処置orカテーテル留置→IE
・腸球菌：D群αβ溶連菌、尿路感染、人工弁やTUR後の感染性心内膜炎、バンコマイシン耐性もあり(VRE)、ABPC(アミノベンジルペニシリン、アンピシリン)
・肺炎球菌：咽頭常在菌→診断は好中球貪食像、大葉性肺炎（肺膿瘍は稀）、急性中耳炎や副鼻腔炎→髄膜炎、PCG耐性にはカルバペネム、肺炎球菌ワクチンは5年間有効
・ペプトコッカス：咽頭常在菌、G陽性球菌、嫌気性菌、慢性アル中や意識障害の誤嚥性肺炎、PCG
・ヘモフィリスインフルエンザ：咽頭常在菌、気管支拡張症、DPBの急性増悪、急性中耳炎や副鼻腔炎→幼児の髄膜炎、チョコレート寒天培地（血液寒天培地）、治療はABPC+βラクタマーゼ阻害薬、予防にHibワクチン
・破傷風：Clostridium tetani、発熱後→外毒素→上位ニューロン障害→開口障害（牙関緊急）、後弓反張、呼吸困難。意識障害や感覚障害はなし、治療は暗室管理、βラクタム系、抗破傷風ヒト免疫グロブリン（トキソイドは抗体産生まで時間がかかるため予防のみ）、ジアゼパム、呼吸管理（土のついた外傷はデブリドマン+H2O2消毒+開放処置+破傷風トキソイド）
・ボツリヌス：Clostridium botulinum、外毒素→Ach遊離障害→眼瞼下垂、複視、散瞳、嚥下障害、構音障害、呼吸困難。嘔吐、下痢はない、毒素なので抗毒素血清、受容体に結合するくらいで蛋白なので食前加熱有効。
・乳児ボツリヌス：ハチミツ内の芽胞が大腸内で増殖し毒素産生
・ガス壊疽：Clostridium perfringens、皮膚黒色、悪臭の強い膿、握雪音、治療は高圧酸素、デブリドマン、βラクタム、同様のガス壊疽は劇症型連鎖球菌やVibrio vulnificusでも見られる
・髄膜炎菌：幼児の髄膜炎、Waterhouse-Friedrichsen（菌血症→DIC→ショック→出血性急性副腎不全）、髄液は室温保存する、PCG
・淋菌：排尿時疼痛灼熱感、尿道から膿汁分泌、PCG耐性にはセフェム系、NQ
・モラクセラ：G-双球菌、老人、冬、肺炎、COPDの急性増悪、第3セフェム+βラクタマーゼ阻害薬
・百日咳：ワクチン接種前の新生児に感染（母体免疫は無効）、潜伏期間は1-2週、カタル期→痙咳期、乳児は無呼吸発作、百日咳脳症、DPTワクチンで予防、末梢成熟リンパ球増加（伝単、百日咳、CML）、小児なのでマクロライド系、カタル期に感染力大
・腸チフス：Salmonella typhi、東南アジア、下痢下血はない
第1週：回腸から侵入→比較的徐脈、バラ疹、肝脾腫
第2週：菌血症で稽留熱、チフス顔貌、意識障害→血液培養で検出
第3週：徐々に解熱とともに腸穿孔→便培養で検出
第4週：回復するが胆嚢内潜伏（慢性キャリアー）→便培養で検出
比較的徐脈、白血球数減少（特に好酸球0）、治療はNQ、ST合剤、クロラムフェニコール（耐性菌あり）、予防は経口弱毒生ワクチン（4回接種、3年有効）
・サルモネラ：Salmonella enteritidis、汚染された卵から感染、潜伏期間は6-72hr、食中毒、血便あり、食中毒なので発熱、嘔吐、下痢、治療はNQ
・食中毒の潜伏期：最短は黄ブ菌3hr～、最長はカンピロバクター2日～
・コレラ：Vibrio cholerae、小腸粘膜に接着→コレラ毒素→cGMP↑→米のとぎ汁様下痢、コレラ様顔貌、血中には入らないので発熱や腹痛はなし、まず乳酸リンゲル液、NQ、テトラサイクリン
・腸炎ビブリオ：Vibrio enteritidis、潜伏期間は12-24hr、夏に海産魚類から感染、腸粘膜に接着し障害→水様性下痢、NQ、テトラサイクリン
・ビブリオバルニフィカス：海産魚類や創傷からの海水流入、肝硬変患者や免疫不全時に劇症型溶連菌様症状
・緑濃菌：好中球減少時、compromised hostに抗菌薬投与→菌交代現象、コンタクトによる角膜炎（輪状潰瘍、周辺はスリガラス状）、NDM-1はメタロβラクタマーゼ産生で多剤耐性(=カルバペネム,AG,NQに耐性)、菌血症起こすとエンドトキシンショックになりやすい、治療はピペラシリン、カルバペネム、アミノ配糖体、NQ
・バクテロイデス：腸内細菌で最多、消化管穿孔による腹膜炎、嫌気性菌なのでアミノ配糖体は無効、治療はリンコマイシン、クリンダマイシン
・セラチア：コロニーが赤い
・プロテウス：腸内細菌、ウレアーゼ産生、尿路にサンゴ状結石、リケッチアとの共通抗原を利用してリケッチア患者血清と凝集反応（Weil-Felix反応）
・カンピロバクター：鳥肉、生乳による食中毒、ギランバレー起こす（抗GM1ガングリオシド抗体）、便中に運動性のコイル状桿菌、エリスロマイシン
・赤痢：東南アジア旅行者or男性同性愛者、発熱、腹痛、膿粘血便、テネスムス、A型（シゲラ・ジデンテリー）が志賀毒素産生、80%はD型（シゲラ・ゾンネイ）
・野兎病：パスツレラ、兎だけでなくネコ、イヌ、ブタの爪に常在、日和見傾向
・ブルセラ病：家畜類に常在（牛、豚、ヤギ、羊）、骨軟骨炎、胃腸症状、呼吸器症状、神経症状、診断に骨髄培養、血液培養
・梅毒：ワッセルマン反応（抗カルジオリピン抗体）、TPHA陽性、Argyll-Robertson瞳孔（対光反射‐、輻輳反射+、瞳孔辺縁不整）、TPHA(Treponema pallidam hemagglutination)は梅毒成分+羊赤血球+梅毒抗体を含む患者血清で凝集でワッセルマン反応より特異度が高い
1期：陰部、口腔に無痛性の硬性下疳→潰瘍、鼠径部リンパ節腫張
2期：3ヵ月後に全身リンパ節腫大、発熱など炎症症状（3ヶ月後）
3期：3年後に皮膚、筋、骨にゴム腫（3年後）
4期：10年後に神経梅毒（性格異常、認知症、言語蹉跌）、脊髄ろう（後索障害→Charcot関節）
3,4期の病変部位には梅毒は検出されない、PCG、Jarish-Herxheimer反応（治療開始後に一過性急性増悪）
・先天梅毒：出生後から発育不良、肝脾腫、老人性顔貌、梅毒性天然痘、骨軟骨炎（痛くて動かさないのでパローの仮性麻痺という）→学童期以降に角膜実質炎、ハッチンソン歯、難聴、神経梅毒
・ライム病：マダニ（24hr以上の持続吸血）を介してボレリア感染、局所の慢性遊走性紅斑、インフルエンザ症状、AVblock、髄膜炎、慢性関節炎、北海道に多い、テトラサイクリン
・ワイル病（黄疸出血性レプトスピラ症）：ネズミ尿からレプトスピラが感染、症状は胆汁うっ滞性黄疸、血小板減少による出血傾向、髄膜炎、筋破壊による急性腎不全、PCRでレプトスピラを検出、治療はストレプトマイシン、テトラサイクリン、予防接種がある
・ツツガムシ病：ツツガムシ（ダニ）に咬まれてリケッチアが感染（グラム陰性桿菌）、一ヶ所の刺し口、発熱、発疹、全身リンパ節腫脹、血管内皮で増殖破壊しDIC、治療はテトラサイクリン、年間数百件発生
・クラミジア：テトラサイクリン、エリスロマイシン、NQ
psittaci：オウム病、間質性肺炎、比較的徐脈、肝脾腫、鳥から感染、時に髄膜炎、ARDS合併
pneumoniae：咽頭痛、気管支肺炎（オウム病より軽症）、冠動脈硬化
trachomatis：封入体性角結膜炎、反復瘢痕化でトラコーマ（眼瞼下垂、眼裂狭小、瞼球癒着、瞼結膜乳頭増殖）、STD（水様帯下、後淋菌性尿道炎、子宮卵管炎、不妊、フィッツヒューカティス）、産道感染（出生後1週間、新生児結膜炎、新生児肺炎）
・結核：4剤併用（INH,RFP,EB,PZA）6ヶ月、ツ反陽性でも感染とは限らない→クォンティンフロン（γIFN検出）で診断、DOTS(directly observed treatment short course)、まず塗抹染色(Ziehl Neelsen)→抗酸菌+なら陰圧個室→PCRで結核か非定型かを鑑別→結核なら陰圧個室のまま医療従事者はN95マスクで結核治療、非定型なら普通病室へ戻し非定型治療（クラリスロマイシン+RFP+EB）
・非定型抗酸菌：常在菌、日和見、皮膚病変、MACが最多、クラリスロマイシン+RFP+EB
・ハンセン病：らい菌、乳児期からの濃厚接触でないと感染しない、潜伏期は数年～数十年と長い、類結核型は末梢神経障害、らい型は皮膚病変や失明、培養不能、リファンピシン、ダブソン
・放線菌：アクチノミセス、土にいる、菌塊、サルファグラニュール、治療はPCG
・ノカルジア：土にいる、日和見、サルファ剤
・赤痢アメーバ：潰瘍→イチゴゼリー状粘血便、右下腹部痛、アメーバ肝膿瘍（単発右葉）、肝膿瘍から続発するのは少ない、メトロニダゾール
・ジアルジア：ランブル鞭毛虫、インドの生水から感染、急速に下痢腹痛、診断は便中に栄養体や嚢子を検出、治療はメトロニダゾール
・マラリア：ハマダラカ、卵型、三日熱、四日熱、熱帯熱（重症、不定期発熱→肝脾腫→大量の血管内溶血→黒水病→急性腎不全）、クロロキンは網膜症を起こす→耐性にはST合剤、ワクチンはなく予防には抗マラリア薬（マラリア、デング熱はワクチンがない、黄熱にはある！どれも蚊が媒介）
・クリプトスポリジウム：原虫、塩素抵抗→上水道汚染→住人が水様性下痢、免疫不全患者では重篤化、煮沸消毒は有効
・鉤虫：ズビニ鉤虫、アメリカ鉤虫、小腸粘膜で吸血し鉄欠乏性貧血、PIE症候群、治療はパモ酸ピランテール
・蟯虫：盲腸に寄生、夜中に雌が肛門に這い出て産卵、スコッチテープ法、パモ酸ピランテール
・糞線虫：HTLV1と合併感染
・顎口虫：ドジョウ、ライギョ、皮膚跛行症
・有鉤条虫：豚、消化器症状、神経症状、貧血、プラジカンテル、沖縄に多い
・無鉤条虫：牛、消化器症状、神経症状、貧血、プラジカンテル
・広節裂頭条虫（サナダムシ）：サケ、マス、B12欠乏起こす、プラジカンテル（頭が裂けてます）
・アニサキス：胃粘膜に噛み付いて急性腹症、小腸に入り込むと開腹して取り出すかアニサキスが死ぬのを待つ
・トキソプラズマ：豚肉や猫糞から経口感染、網脈絡膜炎、妊婦初感染で胎児トキソプラズマ、日和見
・疥癬：感染後4～6週で発症、ヒゼンダニ自身による感染、疥癬トンネル、日和見で大量感染（ノルウェー疥癬）、イオウ外用薬、イオウ入浴剤、疥癬はペットからは感染しない
膠原病ポイント
膠原病ポイント
・1次リンパ組織：骨髄、胸腺
・1次免疫反応は初回免疫応答で時間かかるし抗体産生少ない、2次免疫応答は短時間で抗体産生多い
・抗原提示細胞：Mφ、樹状細胞(皮膚ランゲルハンス細胞、バーベック顆粒+、単球由来)、B細胞
・smIg：B細胞膜表面のIg、抗原と反応して形質細胞に分化しIg産生、smIgを介して抗原と貪食し抗原提示
・NK細胞：自然免疫（抗原感作なしに癌細胞やウィルス感染細胞を攻撃）、CD3-,CD16,56+、末梢血中に5-15%、IL-2で活性化（通常の抗原感作による免疫は獲得免疫）
・補体：IgG,IgMのFc部分に結合、ウィルス中和、貪食促進（オプソニン化）、白血球遊走、アナフィラトキシン（アナフィラキシーの原因）、溶菌、溶血
・補体活性化経路：1→4→2→3→5→6→7→8→9、1から始まるのが古典経路で免疫複合体によって開始、3から始まるのが副経路で菌体成分などで開始
・補体低下→SLE,MRA,MPGN,AGN,AIHA,蛋白漏出性胃腸症protein losing enteropathy(SMAP),肝硬変
・インターロイキン：IL1→発熱、IL2→T,NK↑、IL-3→単球↑、IL-4→B,IgE↑、IL-5→好酸球↑、IL6→CRP,γ-G↑
・血清IL-6は心房粘液腫、Castleman病、髄液IL-6は中枢神経ループスで↑（感度、特異度高い）
・可用性IL-2受容体→悪性リンパ腫、ATL、血球貪食症候群で↑
・IgAは間にsecretary componentを挟んで2量体を形成、IgMは5量体
・IgG4はアナフィラキシー、自己免疫性膵炎（主膵管の狭窄）に関与
・IgDはB細胞の膜表面にあるが役割は不明
・MHCクラスⅠ：全ての細胞に発現、CD8陽性細胞障害性T細胞はMHCクラスⅠ+抗原を認識
MHCクラスⅡ：抗原提示細胞に発現、CD４陽性ヘルパーT細胞はMHCクラスⅡ+抗原を認識
・赤沈亢進：貧血、フィブリノーゲン↑、γ-G↑、正常値は1±0.5cm/hr
・CRP：肺炎球菌のC多糖体と結合する蛋白、肝合成、炎症があるとすぐに↑、収まるとすぐに↓、SLEやウィルス感染では反応が弱い
・Ⅰ型アレルギー：RIST→IgE総量測定(Ⅰ型かどうか)、RAST→特異的IgE測定(Agを特定)、皮膚反応（プリック、スクラッチ）、好酸球増加（∵ヒスタミン分解酵素を放出）、好塩基球は～、ただし、RAST高値でもそれが原因抗原とは限らない
Ⅱ型アレルギー：AIHAにはCoombs試験
Ⅲ型アレルギー：血清免疫複合体測定(Ⅲ型かどうか)、沈降抗体反応(オフタロニー法、Agを特定)
Ⅳ型アレルギー：貼布試験、類上皮肉芽腫の生検
・Ⅰ型：アトピー、喘息、アナフィラキシーショック、ペニシリンショック、造影剤ショック
Ⅱ型：異型輸血による溶血、ITP、AIHA、Goodpasture、リウマチ熱、SLE
Ⅲ型：過敏性肺臓炎、MRA、血清病、糸球体腎炎、SLE
Ⅳ型：ツ反、接触性皮膚炎、移植免疫、腫瘍免疫、過敏性肺臓炎、サルコイドーシス
・皮膚反応の判定：15分後に膨疹5mm/2倍以上、発赤15mm以上
・皮内反応：Ⅰ(15分後),Ⅲ(6hr後),Ⅳ(48hr後)、ツ反も皮内反応で48hr後に発赤10mm以上で陽性
・減感作療法：抗原を皮下注射（∵長時間曝露）→IgGに属する遮断抗体↑→抗原を取り囲んでIgEへの結合を阻止
・抗アレルギー薬：肥満細胞の脱顆粒抑制、クロモグリク酸（DSCG、インタール）、ケトフェチン（ザジデン、第2世代抗ヒスタミン薬）
抗ヒスタミン薬：第1世代はクロルフェニラミン、ジフェンヒドラミン、第2世代はケトフェチン（ザジデン）、レボセチリジン（ザイザル）、副作用は眠気、抗コリン作用
・喘息にはβ刺激薬、鼻アレルギーにはα刺激薬、アナフィラキシーショックにはアドレナリン
・アレルギー性鼻炎：鼻汁中の好酸球増加、下鼻甲介蒼白、アレルギー性結膜炎合併多い
・食物アレルギー：食物抗原→皮膚/消化管/気道粘膜の浮腫（蕁麻疹、胃腸炎、喘息）、乳児期発症は耐性できやすいが、成人発症はできにくい
・OAS（口腔アレルギー症候群）：花粉症と共通抗原のリンゴ、キウイ、ナッツ→口腔気道の浮腫→呼吸困難
・ラテックスフルーツ症候群：ゴム手袋と共通抗原のバナナ、メロン→蕁麻疹、アナフィラキシーショック
・食物依存性運動誘発アナフィラキシーFDEIA：小麦、エビ摂取後、運動→アナフィラキシーショック（通常、迷走神経反射は運動では起きないので特殊）
・薬剤性過敏症症候群DIHS：原因薬物中止後も高熱、臓器障害、皮疹、HHV6再活性化、原因薬剤はカルバマゼピン、フェニトイン、アロプリノール
・HANE（Quincke浮腫）：C1inhibitor欠損→真皮の深いところの浮腫∴痒み少ない、喉頭浮腫による吸気性呼吸困難、消化管浮腫による腹痛嘔吐下痢
・先天性免疫不全
T↓：DiGeorge：胸腺、副甲状腺の発生異常、TGA、TOF。CATCH22の一部（22q欠失、cardiac defects,abnormal facies,thymic hypoplasia,cleft palate口蓋裂,hypocalcemia）
B↓：Bruton：XR、母由来のIgGがなくなる3～6ヶ月に発症、IgA単独欠損では輸血後アナフィラキシーショック
T,B↓：
SCID：代表はADA欠損症(AR)、輸血後にGVHDが重篤化
Wiskott-Aldrich：XR、血小板↓、IgM↓だがIgA,IgE↑、難治性湿疹、悪性リンパ腫
Louis-Barr：AR、眼球結膜毛細血管拡張症、小脳性運動失調、気道の反復感染（∵IgA↓）
好中球異常：
慢性肉芽腫症：XR、NADPHオキシダーゼの異常、殺菌能の異常、ブ菌反復感染、好中球NBT還元能-
Chediak-Higashi：XR、遊走能殺菌能の異常、部分的白子症、好中球にPO陽性巨大顆粒
・抗dsDNA抗体、抗Sm抗体→SLE
抗Scl-70抗体（抗トポイソメラーゼ1抗体）、抗セントロメア抗体→SSc
抗Jo-1抗体、抗ARS抗体→PM/DM
抗SS-A抗体、抗SS-B抗体→Sjogren
抗U1-RNP抗体→MCTD
・抗核抗体染色で辺縁型(抗dsDNA抗体)、均一型(抗ヒストン抗体)はSLEに特異的、他は斑紋型
・HLA-B27：強直性脊椎炎、Reiter症候群（強直性脊椎炎+結膜炎+尿道炎）、乾癬性関節炎
HLA-B51：ベーチェット、Felty症候群（RA+脾腫+汎血球減少症）
HLA-B54：DPB
HLA-DR4：RA、自己免疫性肝炎
・RF→RA80％、MRA,Sjogrenは100％で陽性、強直性脊椎炎,TA,JRA,乾癬性関節炎では陰性
・Raynaud症状→SSc,MCTDは100％、SLE,PMDMは30％、Sjogren,MRA,CAD
・間質性肺炎→PMDM、SSc、Sjogren、RA（→血清KL-6、SP-A、SP-D上昇）
・PMDM,MCTD,AGAは腎病変は稀
・心臓病変：SLEは心外膜炎とLibman-Sacks心内膜炎（ステロイドにより発症することは稀）、PMDMは心筋障害、SScは伝導障害
・再発性口腔内潰瘍：ベーチェットは有痛性、SLEは無痛性
・蝶形紅斑→SLE、伝染性紅斑
環状紅斑→Sjogren
輪状紅斑→リウマチ熱
網状皮斑→PN、APS（抗リン脂質抗体症候群）
・結節性紅斑：結核、サルコイドーシス、Wegener、内臓悪性腫瘍、ベーチェット、Crohn病、UC（今朝は鍋食うかい？結構）
・DIP関節（遠位指節間関節）はOA(Heberden結節)、乾癬性関節炎。PIP、MP関節はRA。MP関節はDupuytren拘縮。
・嚥下障害：PMDM、SSc(GERDも合併)
・ステロイド：リン脂質→アラキドン酸を促進するホスホリパーゼA2を阻害。力価はヒドロコルチゾン1、プレドニゾロン4、デキサメタゾン25、デキサだけ鉱質作用なし、ステロイド無効→免疫抑制療法→血漿交換療法
・ステロイド以外が1st choice→JRA、RA、SSc、川崎病
・RA：MP,PIP、RFはIgGのFc部分に対する自己抗体（通常はIgM型、MRAはIgG型）、少なくとも3ヶ所以上の左右対称性関節炎、胸膜炎（胸水中の糖著減）、RFは80％で+、WBCは正常、朝のこわばりは活動性の指標（ACRコアセット、DAS）、MMPは関節破壊の指標、早期診断に抗CCP抗体（抗環状シトルリン化ペプチド抗体、シトルリンはアミノ酸）、MRI、治療はDMARD(MTX→MTX関連リンパ腫,MTX中止で治癒、金製剤、Dペニシラミン)、痛みにはNSAID、ステロイド、重症例にはインフリキシマブ（抗TNFα抗体）、エタネルセプト（可溶性抗TNFα受容体抗体）、滑膜切除
・MRA：RAの1%、RA+血管炎、RF(IgG型)は100％で+、血管炎（多発単神経炎、皮膚潰瘍、心筋梗塞、腸梗塞）、胸膜炎、強膜炎、C1↓、血管炎なので好酸球↑/血小板↑、WBC↑、fib↑、血管炎にはステロイド
・RAは関節液中でIC↑、MRAは血中でもIC↑
・JRA：RFは-、Still病、多関節型、少関節型。Still病は幼児で全身炎症の後に多発関節炎、多関節型は年長児で5個以上の大関節、顎関節障害、少関節型は学童女児、4個以下の大関節炎、虹彩毛様体炎合併により失明。治療はNSAID（ステロイドは成長障害なので避ける）、心膜炎や虹彩毛様体炎あればステロイド
・Still病：幼児と成人女性、スパイク状の弛張熱、発熱に一致するリウマトイド疹、EBV伝単/溶連菌様症状（発熱、咽頭痛、肝脾リンパ節腫大）、全身症状の後の多関節痛、血清フェリチン著増、RF-
・強直性脊椎炎：HLA-B27、RF-、HLA-B27とクレブシエラは交叉抗原、仙腸関節、脊椎突起関節の関節炎、背部のこわばり、虹彩毛様体炎、AAE、UC、Crohn
・乾癬性関節炎：HLA-B27、RF-、尋常性乾癬の5%、乾癬の消長に一致して変化する、DIP関節の関節炎
・Sjogren：100％でRF+、抗SS-A、SS-B抗体、汎血球減少、点状表層角膜炎(rose bengal)、う歯、間質性肺炎、間質性腎炎、無酸症、慢性膵炎、RTA、悪性リンパ腫、PBC、橋本病
・SLE：活動性の指標は抗dsDNA抗体/補体↓(Ⅱ,Ⅲ)IC↑(Ⅲ)/赤沈亢進/汎血球減少（CRPは指標にならない∵ステロイド使用なので）、生物学的偽陽性（Wassermann+、STS+、TPHA-）、抗SS-A抗体+の妊婦の児は3度のAVblockおこす、胸膜炎/心膜炎（外、内）、中枢神経症状(鬱、統失、麻痺、舞踏病)や腎障害(4型びまん性増殖腎炎)があれば難治性、死因は日和見感染、表皮真皮境界部にIg沈着(ループスバンドテスト)、治療はプレドニゾロン（皮膚病変のみは20mg/日、内臓病変ありは40mg/日、神経/腎病変は60mg/日orパルス1.5g/日）
・薬剤誘発性ループス：ヒドララジン、αメチルドパ、プロカインアミド、フェニトイン。神経、腎病変は稀、抗ssDNA抗体+（抗dsDNA抗体は陰性）
・抗リン脂質抗体症候群：抗リン脂質抗体＝抗カルジオリピン抗体（カルジオ=子牛の心臓、リピン=脂肪）,lupus anticoagulant（抗8因子抗体）、生物学的偽陽性（Wassermann+、STS+、TPHA-）、APTT延長なのに血栓形成、妊娠後半に多い習慣性流産、脳血管障害、TIA、腸間膜動脈血栓症、Budd-Chiari、血栓性静脈炎とDVT（下肢の有痛性腫脹）、肺高血圧、治療はヘパリン注射、ワーファリン経口（催奇形性）、血漿交換（劇症型）
・SSc：ソーセージ様指腫大、舌小帯短縮、仮面様顔貌、Raynaud症状、指先のpitting scarと末節骨の骨吸収、肺線維症、嚥下障害と逆流性食道炎、強皮症腎（悪性腎硬化症）、抗Scl-70抗体（抗トポイソメラーゼ1抗体）は内臓病変あり、抗セントロメア抗体は内臓病変なし、治療はNSAID、ステロイド、シクロホスファミド、Dペニシラミン、ACEI、PG、Caブロッカー
・CREST：SScだが内臓病変（腎、肺病変）なし→抗セントロメア抗体+、calcinosis,Raynaud,esophgeal disfunction,sclerodactylia,telangiectagia（毛細血管拡張）
・PMDM：下肢から始まる近位筋萎縮、嚥下障害、しゃがみ立ち不能、上肢挙上不能、ヘリオトロープ疹、Gottron徴候、多形皮膚萎縮、10代と40代にピーク、中年は半分に癌合併、間質性肺炎、Jo-1抗体、抗ARS抗体、筋原性酵素（アルドラーゼ,CK,AST,LDH）、腎病変まれ、治療はステロイドでCKの改善を指標
・PN：血管造影レベルの全身の中小血管に動脈瘤、腎動脈、冠動脈、血管炎症状として、網状皮斑、多発性関節痛、高血圧、RPGN、多発性神経炎、皮膚潰瘍
・MPA：p-ANCA+(MPO-ANCA)、RPGN+PN
・AGA：p-ANCA+(MPO-ANCA)、PIEの1つ、移動性肺野浸潤影、喘息、好酸球↑、IgE↑、腎病変なし
・Wegener：c-ANCA+(PR3-ANCA)、c-ANCAは活動性の指標、60%はRF+、壊死性副鼻腔炎→眼球突出や難聴、空洞形成性肺炎、RPGN、治療はステロイドとシクロホスファミドを併用しないとよくならない
・側頭動脈炎（巨細胞性動脈炎）：側頭動脈の炎症、索状肥厚、拍動減少、巨細胞性動脈炎、眼動脈閉塞で失明、50％にリウマチ性多発筋痛症(PMR)を合併、RFなど自己抗体は陰性、治療は眼動脈病変にはステロイド大量投与
・PMR：筋の痛み○+筋破壊×+炎症所見○。近位筋の痛み、朝の筋のこわばり。筋萎縮はなし、筋原性酵素(CK,LDH,AST,アルドラーゼ)は上昇せず。炎症所見(赤沈、CRP)のみ。
・線維筋痛症：筋の痛み○+筋破壊×+炎症所見×。全身の筋肉、関節が痛いが検査所見は全て正常→うつ病
・MCTD：抗U1-RNP抗体、SLE+SSc+PM/DM、ソーセージ様手指の腫大、Raynaud、肺高血圧症、治療はステロイド、肺高血圧にはPGやエンドセリン受容体拮抗薬
・ベーチェット：有痛性再発性口腔内アフタ、結節性紅斑（有痛性、伸側）、外陰部潰瘍、虹彩毛様体炎と前房蓄膿、回盲部潰瘍、大動脈瘤とSVC症候群/Budd-Chiari、中枢神経症状(髄膜炎、運動感覚麻痺、精神症状)、HLA-B51+、針反応+、治療はまずコルヒチン、虹彩毛様体炎にはアトロピンとシクロスポリン、神経型にはステロイド、重症例にはインフリキシマブ（レミケード、抗TNFα抗体）
・ベーチェットの小症状は英語3つ→enteroBechet,neuroBechet,vasculoBechet
・川崎病：4才以下、5日以上続く発熱、手足の硬性浮腫と回復期の膜様脱落、結膜充血、苺舌、非化膿性リンパ節腫大、冠動脈瘤（発症15日目が頻度大、5人に1人）、BCG接種部位の発赤、治療は急性期はγ-G大量投与とアスピリン、冠動脈病変にはアスピリン長期投与、致命率は1%以下
・硬性浮腫（non-pitting edema）：乳癌手術後のリンパ浮腫、甲機能低下の粘液浮腫、川崎病、猩紅熱
・シクロスポリン：ベーチェットの眼病変、重症再生不良性貧血、赤芽球癆、臓器移植の拒絶反応
・1次リンパ組織：骨髄、胸腺
・1次免疫反応は初回免疫応答で時間かかるし抗体産生少ない、2次免疫応答は短時間で抗体産生多い
・抗原提示細胞：Mφ、樹状細胞(皮膚ランゲルハンス細胞、バーベック顆粒+、単球由来)、B細胞
・smIg：B細胞膜表面のIg、抗原と反応して形質細胞に分化しIg産生、smIgを介して抗原と貪食し抗原提示
・NK細胞：自然免疫（抗原感作なしに癌細胞やウィルス感染細胞を攻撃）、CD3-,CD16,56+、末梢血中に5-15%、IL-2で活性化（通常の抗原感作による免疫は獲得免疫）
・補体：IgG,IgMのFc部分に結合、ウィルス中和、貪食促進（オプソニン化）、白血球遊走、アナフィラトキシン（アナフィラキシーの原因）、溶菌、溶血
・補体活性化経路：1→4→2→3→5→6→7→8→9、1から始まるのが古典経路で免疫複合体によって開始、3から始まるのが副経路で菌体成分などで開始
・補体低下→SLE,MRA,MPGN,AGN,AIHA,蛋白漏出性胃腸症protein losing enteropathy(SMAP),肝硬変
・インターロイキン：IL1→発熱、IL2→T,NK↑、IL-3→単球↑、IL-4→B,IgE↑、IL-5→好酸球↑、IL6→CRP,γ-G↑
・血清IL-6は心房粘液腫、Castleman病、髄液IL-6は中枢神経ループスで↑（感度、特異度高い）
・可用性IL-2受容体→悪性リンパ腫、ATL、血球貪食症候群で↑
・IgAは間にsecretary componentを挟んで2量体を形成、IgMは5量体
・IgG4はアナフィラキシー、自己免疫性膵炎（主膵管の狭窄）に関与
・IgDはB細胞の膜表面にあるが役割は不明
・MHCクラスⅠ：全ての細胞に発現、CD8陽性細胞障害性T細胞はMHCクラスⅠ+抗原を認識
MHCクラスⅡ：抗原提示細胞に発現、CD４陽性ヘルパーT細胞はMHCクラスⅡ+抗原を認識
・赤沈亢進：貧血、フィブリノーゲン↑、γ-G↑、正常値は1±0.5cm/hr
・CRP：肺炎球菌のC多糖体と結合する蛋白、肝合成、炎症があるとすぐに↑、収まるとすぐに↓、SLEやウィルス感染では反応が弱い
・Ⅰ型アレルギー：RIST→IgE総量測定(Ⅰ型かどうか)、RAST→特異的IgE測定(Agを特定)、皮膚反応（プリック、スクラッチ）、好酸球増加（∵ヒスタミン分解酵素を放出）、好塩基球は～、ただし、RAST高値でもそれが原因抗原とは限らない
Ⅱ型アレルギー：AIHAにはCoombs試験
Ⅲ型アレルギー：血清免疫複合体測定(Ⅲ型かどうか)、沈降抗体反応(オフタロニー法、Agを特定)
Ⅳ型アレルギー：貼布試験、類上皮肉芽腫の生検
・Ⅰ型：アトピー、喘息、アナフィラキシーショック、ペニシリンショック、造影剤ショック
Ⅱ型：異型輸血による溶血、ITP、AIHA、Goodpasture、リウマチ熱、SLE
Ⅲ型：過敏性肺臓炎、MRA、血清病、糸球体腎炎、SLE
Ⅳ型：ツ反、接触性皮膚炎、移植免疫、腫瘍免疫、過敏性肺臓炎、サルコイドーシス
・皮膚反応の判定：15分後に膨疹5mm/2倍以上、発赤15mm以上
・皮内反応：Ⅰ(15分後),Ⅲ(6hr後),Ⅳ(48hr後)、ツ反も皮内反応で48hr後に発赤10mm以上で陽性
・減感作療法：抗原を皮下注射（∵長時間曝露）→IgGに属する遮断抗体↑→抗原を取り囲んでIgEへの結合を阻止
・抗アレルギー薬：肥満細胞の脱顆粒抑制、クロモグリク酸（DSCG、インタール）、ケトフェチン（ザジデン、第2世代抗ヒスタミン薬）
抗ヒスタミン薬：第1世代はクロルフェニラミン、ジフェンヒドラミン、第2世代はケトフェチン（ザジデン）、レボセチリジン（ザイザル）、副作用は眠気、抗コリン作用
・喘息にはβ刺激薬、鼻アレルギーにはα刺激薬、アナフィラキシーショックにはアドレナリン
・アレルギー性鼻炎：鼻汁中の好酸球増加、下鼻甲介蒼白、アレルギー性結膜炎合併多い
・食物アレルギー：食物抗原→皮膚/消化管/気道粘膜の浮腫（蕁麻疹、胃腸炎、喘息）、乳児期発症は耐性できやすいが、成人発症はできにくい
・OAS（口腔アレルギー症候群）：花粉症と共通抗原のリンゴ、キウイ、ナッツ→口腔気道の浮腫→呼吸困難
・ラテックスフルーツ症候群：ゴム手袋と共通抗原のバナナ、メロン→蕁麻疹、アナフィラキシーショック
・食物依存性運動誘発アナフィラキシーFDEIA：小麦、エビ摂取後、運動→アナフィラキシーショック（通常、迷走神経反射は運動では起きないので特殊）
・薬剤性過敏症症候群DIHS：原因薬物中止後も高熱、臓器障害、皮疹、HHV6再活性化、原因薬剤はカルバマゼピン、フェニトイン、アロプリノール
・HANE（Quincke浮腫）：C1inhibitor欠損→真皮の深いところの浮腫∴痒み少ない、喉頭浮腫による吸気性呼吸困難、消化管浮腫による腹痛嘔吐下痢
・先天性免疫不全
T↓：DiGeorge：胸腺、副甲状腺の発生異常、TGA、TOF。CATCH22の一部（22q欠失、cardiac defects,abnormal facies,thymic hypoplasia,cleft palate口蓋裂,hypocalcemia）
B↓：Bruton：XR、母由来のIgGがなくなる3～6ヶ月に発症、IgA単独欠損では輸血後アナフィラキシーショック
T,B↓：
SCID：代表はADA欠損症(AR)、輸血後にGVHDが重篤化
Wiskott-Aldrich：XR、血小板↓、IgM↓だがIgA,IgE↑、難治性湿疹、悪性リンパ腫
Louis-Barr：AR、眼球結膜毛細血管拡張症、小脳性運動失調、気道の反復感染（∵IgA↓）
好中球異常：
慢性肉芽腫症：XR、NADPHオキシダーゼの異常、殺菌能の異常、ブ菌反復感染、好中球NBT還元能-
Chediak-Higashi：XR、遊走能殺菌能の異常、部分的白子症、好中球にPO陽性巨大顆粒
・抗dsDNA抗体、抗Sm抗体→SLE
抗Scl-70抗体（抗トポイソメラーゼ1抗体）、抗セントロメア抗体→SSc
抗Jo-1抗体、抗ARS抗体→PM/DM
抗SS-A抗体、抗SS-B抗体→Sjogren
抗U1-RNP抗体→MCTD
・抗核抗体染色で辺縁型(抗dsDNA抗体)、均一型(抗ヒストン抗体)はSLEに特異的、他は斑紋型
・HLA-B27：強直性脊椎炎、Reiter症候群（強直性脊椎炎+結膜炎+尿道炎）、乾癬性関節炎
HLA-B51：ベーチェット、Felty症候群（RA+脾腫+汎血球減少症）
HLA-B54：DPB
HLA-DR4：RA、自己免疫性肝炎
・RF→RA80％、MRA,Sjogrenは100％で陽性、強直性脊椎炎,TA,JRA,乾癬性関節炎では陰性
・Raynaud症状→SSc,MCTDは100％、SLE,PMDMは30％、Sjogren,MRA,CAD
・間質性肺炎→PMDM、SSc、Sjogren、RA（→血清KL-6、SP-A、SP-D上昇）
・PMDM,MCTD,AGAは腎病変は稀
・心臓病変：SLEは心外膜炎とLibman-Sacks心内膜炎（ステロイドにより発症することは稀）、PMDMは心筋障害、SScは伝導障害
・再発性口腔内潰瘍：ベーチェットは有痛性、SLEは無痛性
・蝶形紅斑→SLE、伝染性紅斑
環状紅斑→Sjogren
輪状紅斑→リウマチ熱
網状皮斑→PN、APS（抗リン脂質抗体症候群）
・結節性紅斑：結核、サルコイドーシス、Wegener、内臓悪性腫瘍、ベーチェット、Crohn病、UC（今朝は鍋食うかい？結構）
・DIP関節（遠位指節間関節）はOA(Heberden結節)、乾癬性関節炎。PIP、MP関節はRA。MP関節はDupuytren拘縮。
・嚥下障害：PMDM、SSc(GERDも合併)
・ステロイド：リン脂質→アラキドン酸を促進するホスホリパーゼA2を阻害。力価はヒドロコルチゾン1、プレドニゾロン4、デキサメタゾン25、デキサだけ鉱質作用なし、ステロイド無効→免疫抑制療法→血漿交換療法
・ステロイド以外が1st choice→JRA、RA、SSc、川崎病
・RA：MP,PIP、RFはIgGのFc部分に対する自己抗体（通常はIgM型、MRAはIgG型）、少なくとも3ヶ所以上の左右対称性関節炎、胸膜炎（胸水中の糖著減）、RFは80％で+、WBCは正常、朝のこわばりは活動性の指標（ACRコアセット、DAS）、MMPは関節破壊の指標、早期診断に抗CCP抗体（抗環状シトルリン化ペプチド抗体、シトルリンはアミノ酸）、MRI、治療はDMARD(MTX→MTX関連リンパ腫,MTX中止で治癒、金製剤、Dペニシラミン)、痛みにはNSAID、ステロイド、重症例にはインフリキシマブ（抗TNFα抗体）、エタネルセプト（可溶性抗TNFα受容体抗体）、滑膜切除
・MRA：RAの1%、RA+血管炎、RF(IgG型)は100％で+、血管炎（多発単神経炎、皮膚潰瘍、心筋梗塞、腸梗塞）、胸膜炎、強膜炎、C1↓、血管炎なので好酸球↑/血小板↑、WBC↑、fib↑、血管炎にはステロイド
・RAは関節液中でIC↑、MRAは血中でもIC↑
・JRA：RFは-、Still病、多関節型、少関節型。Still病は幼児で全身炎症の後に多発関節炎、多関節型は年長児で5個以上の大関節、顎関節障害、少関節型は学童女児、4個以下の大関節炎、虹彩毛様体炎合併により失明。治療はNSAID（ステロイドは成長障害なので避ける）、心膜炎や虹彩毛様体炎あればステロイド
・Still病：幼児と成人女性、スパイク状の弛張熱、発熱に一致するリウマトイド疹、EBV伝単/溶連菌様症状（発熱、咽頭痛、肝脾リンパ節腫大）、全身症状の後の多関節痛、血清フェリチン著増、RF-
・強直性脊椎炎：HLA-B27、RF-、HLA-B27とクレブシエラは交叉抗原、仙腸関節、脊椎突起関節の関節炎、背部のこわばり、虹彩毛様体炎、AAE、UC、Crohn
・乾癬性関節炎：HLA-B27、RF-、尋常性乾癬の5%、乾癬の消長に一致して変化する、DIP関節の関節炎
・Sjogren：100％でRF+、抗SS-A、SS-B抗体、汎血球減少、点状表層角膜炎(rose bengal)、う歯、間質性肺炎、間質性腎炎、無酸症、慢性膵炎、RTA、悪性リンパ腫、PBC、橋本病
・SLE：活動性の指標は抗dsDNA抗体/補体↓(Ⅱ,Ⅲ)IC↑(Ⅲ)/赤沈亢進/汎血球減少（CRPは指標にならない∵ステロイド使用なので）、生物学的偽陽性（Wassermann+、STS+、TPHA-）、抗SS-A抗体+の妊婦の児は3度のAVblockおこす、胸膜炎/心膜炎（外、内）、中枢神経症状(鬱、統失、麻痺、舞踏病)や腎障害(4型びまん性増殖腎炎)があれば難治性、死因は日和見感染、表皮真皮境界部にIg沈着(ループスバンドテスト)、治療はプレドニゾロン（皮膚病変のみは20mg/日、内臓病変ありは40mg/日、神経/腎病変は60mg/日orパルス1.5g/日）
・薬剤誘発性ループス：ヒドララジン、αメチルドパ、プロカインアミド、フェニトイン。神経、腎病変は稀、抗ssDNA抗体+（抗dsDNA抗体は陰性）
・抗リン脂質抗体症候群：抗リン脂質抗体＝抗カルジオリピン抗体（カルジオ=子牛の心臓、リピン=脂肪）,lupus anticoagulant（抗8因子抗体）、生物学的偽陽性（Wassermann+、STS+、TPHA-）、APTT延長なのに血栓形成、妊娠後半に多い習慣性流産、脳血管障害、TIA、腸間膜動脈血栓症、Budd-Chiari、血栓性静脈炎とDVT（下肢の有痛性腫脹）、肺高血圧、治療はヘパリン注射、ワーファリン経口（催奇形性）、血漿交換（劇症型）
・SSc：ソーセージ様指腫大、舌小帯短縮、仮面様顔貌、Raynaud症状、指先のpitting scarと末節骨の骨吸収、肺線維症、嚥下障害と逆流性食道炎、強皮症腎（悪性腎硬化症）、抗Scl-70抗体（抗トポイソメラーゼ1抗体）は内臓病変あり、抗セントロメア抗体は内臓病変なし、治療はNSAID、ステロイド、シクロホスファミド、Dペニシラミン、ACEI、PG、Caブロッカー
・CREST：SScだが内臓病変（腎、肺病変）なし→抗セントロメア抗体+、calcinosis,Raynaud,esophgeal disfunction,sclerodactylia,telangiectagia（毛細血管拡張）
・PMDM：下肢から始まる近位筋萎縮、嚥下障害、しゃがみ立ち不能、上肢挙上不能、ヘリオトロープ疹、Gottron徴候、多形皮膚萎縮、10代と40代にピーク、中年は半分に癌合併、間質性肺炎、Jo-1抗体、抗ARS抗体、筋原性酵素（アルドラーゼ,CK,AST,LDH）、腎病変まれ、治療はステロイドでCKの改善を指標
・PN：血管造影レベルの全身の中小血管に動脈瘤、腎動脈、冠動脈、血管炎症状として、網状皮斑、多発性関節痛、高血圧、RPGN、多発性神経炎、皮膚潰瘍
・MPA：p-ANCA+(MPO-ANCA)、RPGN+PN
・AGA：p-ANCA+(MPO-ANCA)、PIEの1つ、移動性肺野浸潤影、喘息、好酸球↑、IgE↑、腎病変なし
・Wegener：c-ANCA+(PR3-ANCA)、c-ANCAは活動性の指標、60%はRF+、壊死性副鼻腔炎→眼球突出や難聴、空洞形成性肺炎、RPGN、治療はステロイドとシクロホスファミドを併用しないとよくならない
・側頭動脈炎（巨細胞性動脈炎）：側頭動脈の炎症、索状肥厚、拍動減少、巨細胞性動脈炎、眼動脈閉塞で失明、50％にリウマチ性多発筋痛症(PMR)を合併、RFなど自己抗体は陰性、治療は眼動脈病変にはステロイド大量投与
・PMR：筋の痛み○+筋破壊×+炎症所見○。近位筋の痛み、朝の筋のこわばり。筋萎縮はなし、筋原性酵素(CK,LDH,AST,アルドラーゼ)は上昇せず。炎症所見(赤沈、CRP)のみ。
・線維筋痛症：筋の痛み○+筋破壊×+炎症所見×。全身の筋肉、関節が痛いが検査所見は全て正常→うつ病
・MCTD：抗U1-RNP抗体、SLE+SSc+PM/DM、ソーセージ様手指の腫大、Raynaud、肺高血圧症、治療はステロイド、肺高血圧にはPGやエンドセリン受容体拮抗薬
・ベーチェット：有痛性再発性口腔内アフタ、結節性紅斑（有痛性、伸側）、外陰部潰瘍、虹彩毛様体炎と前房蓄膿、回盲部潰瘍、大動脈瘤とSVC症候群/Budd-Chiari、中枢神経症状(髄膜炎、運動感覚麻痺、精神症状)、HLA-B51+、針反応+、治療はまずコルヒチン、虹彩毛様体炎にはアトロピンとシクロスポリン、神経型にはステロイド、重症例にはインフリキシマブ（レミケード、抗TNFα抗体）
・ベーチェットの小症状は英語3つ→enteroBechet,neuroBechet,vasculoBechet
・川崎病：4才以下、5日以上続く発熱、手足の硬性浮腫と回復期の膜様脱落、結膜充血、苺舌、非化膿性リンパ節腫大、冠動脈瘤（発症15日目が頻度大、5人に1人）、BCG接種部位の発赤、治療は急性期はγ-G大量投与とアスピリン、冠動脈病変にはアスピリン長期投与、致命率は1%以下
・硬性浮腫（non-pitting edema）：乳癌手術後のリンパ浮腫、甲機能低下の粘液浮腫、川崎病、猩紅熱
・シクロスポリン：ベーチェットの眼病変、重症再生不良性貧血、赤芽球癆、臓器移植の拒絶反応
血液ポイント
血液ポイント
・寿命：赤血球→120日、血小板→10日、顆粒球→数h、リンパ球→数h～数年
・造血部位：
胎生6週まで(胎芽期)→卵黄嚢
胎生6週～6ヶ月→肝脾
胎生6ヶ月以降→骨髄（扁平骨の赤色髄）
・骨髄線維症→髄外造血、脾で造血なので巨脾
・クローン性増殖
白血病：AML、ALL、CML、CLL、MDS
骨髄増殖性疾患：真性多血症、本態性血小板血症、CML、骨髄線維症
リンパ増殖性疾患：ALL、CLL、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫
その他：PNH
・赤芽球→網赤血球→赤血球
・網赤血球：ギムザ染色で大型多染性、超生体染色で網目状、末梢では1±0.5%、骨髄バリア障害や赤血球破壊亢進で↑
・グリシン+サクシニルCoA→δ-ALA→PBG→UPG→プロトポルフィリン→ヘム
・ヘモグロビン＝ヘム＋グロビン＋Fe2+
・好酸球↑：Ⅰ型アレルギー、寄生虫、コルチゾール↓、CML、ホジキン病、PV、PN、AGA
・腸チフスで好酸球↓↓
・血小板↑：鉄欠乏、CML、MF、本態性血小板増加症、血管炎（川崎病、AGA、PN、MPA）
・血液幹細胞→CD34+
T細胞→CD3+
helperT細胞→CD4+、HTLV1やHIVが感染する
killerT細胞、suppressorT細胞→CD8+
B細胞→CD20+（ビールは二十歳から）
NK細胞→CD56+（殺すぞキラー）
Mφ→CD68+（牢屋は真っ黒）
樹状細胞→CD1a+
・血小板の顆粒→アズール顆粒、α顆粒、ADP、エピネフリン
・リストセチン凝集能は粘着能を測定
・急性期反応性蛋白：肝で合成、CRP、α1-AT、ハプトグロビン、フィブリノーゲン、セルロプラスミン
・凝固因子：1,2,5,10は共通、7が外、他は内、6は欠番。K過剰では2,7,9,10が↑しかし拮抗するProteinS,Cも↑
・INR：international normalized ratio、試薬や温度で左右されやすいPTを標準化したもの、ワーファリン投与時は2-3にコントロール（出血傾向なく血栓予防）
・血液型判定：おもて試験は患者血液に抗A抗体（青い試薬）、抗B抗体（黄色い試薬）を入れる、うら試験はA,B,Oの赤血球に患者血清を入れる
・交差適合試験：輸血の安全性を見る、主試験はドナー血球を患者血清に入れる、副試験は患者血球にドナー血清を入れる。ABO同一なら副試験は省略可
・血算はEDTA（Caキレート）、輸血/赤沈/PT/APTTはクエン酸（Caキレート）、血ガスはヘパリン、血糖値はNaFを添加
・赤血球輸血はHb8以下でHt30、Hb8-10を維持する、血小板輸血は血小板2万以下で行う
・不適合輸血：発疹→胸部苦悶→ショック→意識消失、ARF、ARDS、MOF
・保存血大量輸血副作用：低Ca（∵クエン酸と結合）、高K（∵血球内のK漏出）、出血傾向（∵希釈で血小板濃度↓）、低体温、代謝性アシドーシス（∵クエン酸）、微小肺塞栓、肺水腫（∵水分過剰）、ヘモクロマトーシス
・Howell-Jolly小体：核の遺残がある赤血球、摘脾後、無脾症、巨赤芽球性貧血で↑
・破砕赤血球(fragmentation)→赤血球破砕症候群（HUS、TTP、DIC）
涙滴赤血球(tear drop cell)→骨髄線維症
標的赤血球(target cell)→サラセミア
有棘赤血球→PK欠乏症
球状赤血球→HS,AIHA
（破砕、涙滴、標的は1,2個くらいなら普通の貧血でも見られる）
・白血球分画：好中球→50％、リンパ球→30％、桿状核球/単球1-9%、好酸球3-6%、好塩基球1%
・好中球過分葉（5葉以上）→巨赤芽球性貧血、MDS
・成熟リンパ球↑：百日咳、伝単、CML
・巨大血小板：MDS、骨髄増殖性疾患、Bernard-Soulier、ITP（巨大なIBM）
・骨髄穿刺は上後腸骨稜、胸骨正中は骨折しやすい、乳幼児は脛骨上部内面
・骨髄穿刺液：NCC(有核細胞数)は30万/mm3以上、M/E比(白系/赤系)は2～3
・dry tap：白血病、癌の骨髄転移、骨髄線維症
・白赤芽球症：癌の骨髄転移、MF、粟粒結核、赤白血病(M6)
・紅斑：血管拡張→硝子圧法で消失
紫斑：皮下出血=表在出血→硝子圧法で消失しない、血小板異常は点状出血、凝固因子異常は斑状出血
深部出血：凝固因子の異常、関節内、筋肉内
・SLE、AIHA、ITP→互いに移行、合併する
・PNH、再生不良性貧血、白血病→互いに移行、合併する
・骨髄移植：
ドナー：全身麻酔下で200ヶ所の骨髄から採取、またはG-CSF投与(副作用は骨痛)で末梢血中の幹細胞増殖させ採取
レシピエント：全身放射線照射(1回2Gy×1日2回×3日)、またはシクロフォスファミドで前処置後、幹細胞を点滴静注（一般の癌は1日2Gy×週5日×6週=60Gyが最大）
適応は悪性疾患は60才以下、良性腫瘍は50才以下、再生不良性貧血、白血病、悪性リンパ腫など
・骨髄移植→急性GVHD(10日)→サイトメガロウィルス(2ヶ月)→慢性GVHD(100日以降)
・急性GVHD：発熱、紅斑→黄疸、下痢→骨髄無形成→汎血球減少（腎障害はない）
慢性GVHD：SjS（肝障害、間質性肺炎、唾液腺障害）、SSc、扁平苔癬様皮疹
・GVHDが起きやすいのは血縁者間移植や輸血でone way match、レシピエントの細胞性免疫低下時（骨髄移植）
・抗癌剤の副作用
メトトレキセート：口腔粘膜潰瘍
アドリアマイシン：心筋障害
ビンクリスチン：末梢神経障害、イレウス、SIADH
シクロホスファミド：出血性膀胱炎
・Wintrobeの赤血球指数
MCV=Ht/RBC×10万、正常値は80～100
MCH=Hb/RBC×10万、正常値28～32
MCHC=Hb/Ht、正常値31～35
・乳児期、思春期、妊婦、高齢者はHb11以下で貧血、他は12以下で貧血
・小球性貧血→Hbの異常（鉄欠乏性貧血、サラセミア）
大球性貧血→巨赤芽球性貧血、溶血性貧血、MDS
正球性貧血→腎性貧血（MCV↓MCH↓MCHC↓）
・食事中の鉄1日10mg→胃酸でfreeFe3+→VitCでFe2+→十二指腸、上部空腸で1日1mg吸収
体内鉄の2/3はHb内、残りの大部分は貯蔵鉄（フェリチン、ヘモジデリン）、残りがMb、チトクローム、血清鉄、組織鉄
・鉄欠乏性貧血：central pallorが赤血球直径の1/2以上、骨髄は赤芽球過形成(M/E↓)、鉄芽球減少、貯蔵鉄（ヘモジデリン、フェリチン）↓、貯蔵鉄が回復するまで鉄剤投与継続、成人女性では子宮筋腫、成人男性では胃癌を検索する、貯蔵鉄→血清鉄→Hb鉄→チトクロームの順に低下、Plummer-Vinson症候群（咽頭痛、嚥下障害、食道web）、spoon nail
・慢性炎症による貧血：網内系が鉄を取り込む→フェリチン↑、原因はRA、IE、癌
・無トランスフェリン血症：鉄はトランスフェリンTfと結合して骨髄に入り赤芽球表面のTf受容体を介して取り込まれる、血清鉄＝トランスフェリンと結合した鉄を測定→血清鉄は0
・鉄芽球性貧血：MDS(RARS)、B6欠乏、INH(B6に拮抗)、鉛→ヘム合成障害→無効造血→間ビ黄疸+血清フェリチン増加+PIDT1/2↓+%RCU↓、小球性+正球性の2相性（異常幹細胞+正常幹細胞なので）、骨髄で環状鉄芽球
・巨赤芽球性貧血：
B12↓：胃切、悪性貧血、クローン病、blind loop、広節裂頭条虫、コバルト欠乏
葉酸↓：アル中、フェニトイン、メトトレキセート、妊娠、溶血性貧血、癌、透析
無効造血→間ビ黄疸+血清フェリチン増加+PIDT1/2↓+%RCU↓、Hunter舌炎、白髪、亜急性連合性脊髄変性症（後索、側索）、悪性貧血では胃癌や認知症合併、内因子+B12で改善ならSchilling試験陽性で悪性貧血、Howell-Jolly小体、好中球過分葉、汎血球減少、骨髄はM/E↓、巨赤芽球（PAS陰性→M6はPAS陽性巨赤芽球）、尿中メチルマロン酸↑（B12はメチルマロン酸分解にも使われるため）
・無効造血：巨赤芽球性貧血、鉄芽球性貧血、サラセミア、MDS。作っても壊す→血中にFe漏れる→フェリチン↑→Tf↓→TIBC↓→UIBC↓、鉄を取り込むが使えない→PIDT1/2↓%RCU↓
・溶血性貧血→間ビ黄疸、血清ハプトグロビン低下、尿中ウロビリノーゲン陽性、LDH1増加
・溶血性貧血ではMCVが大球性貧血になることも（大型多染性の網赤血球が↑ため）
・血管内溶血：尿中Hb+→鉄欠乏、尿中UBG+、尿中Bil-
血管外溶血：脾腫、胆石、原因はHS,AIHA,PK欠乏症、尿中Hb-、尿中UBG+、尿中Bil-
・HS：AD、膜骨格蛋白異常→赤血球浸透圧抵抗低下→球状化→脾破壊、球状赤血球はHSとAIHA、ADなので正常RBCと球状RBC(central pallor消失)の混在、小児期からの貧血、黄疸、脾腫、胆石（黒色石）→腹部エコー、治療は摘脾、ヒトパルボB19で無形成性クリーゼ
・PK欠乏症：AR、ATP不足→血管外溶血、有棘赤血球、治療は摘脾
・G6PD欠乏症：XR、NADPH不足→血管内溶血、ハインツ小体、酸化物（空豆、アスピリン）を避ける
・サラセミア：AR、β鎖がたくさん作れない→HbA2やHbFが出現、これだけ小球性、標的赤血球、無効造血
・鎌状赤血球症：AR、ヘテロは電気泳動上HbSのみで無症状、β鎖のグルタミンがバリンに置換→HbS→血管閉塞と溶血、胸痛、腹痛、関節痛、成長障害、HbSはマラリアに強い
・AIHA：温式抗体、IgG、Ⅱ型アレルギー、球状赤血球、血管外溶血、原因はSLE、CLL、ペニシリン、αメチルドパ、診断はCoombs試験、治療はステロイド、直接CoombsはRBC膜上のIgG検出→患者血球に抗体、間接Coombsは遊離IgGを検出→患者血清に正常RBC
・CAD：寒冷凝集素、冷式抗体、IgM、血管内溶血、原因はマイコプラズマ、EBV、経過観察
・PCH：冷式抗体、小児、梅毒感染者によるドナースランドスタイナー抗体が原因、血管内溶血、治療は梅毒治療
・血球貪食症候群：サイトカインで活性化されたMφが血球を貪食→汎血球減少、原因はEBV(VAHS)、マイコプラズマ、RA、Still病、悪性リンパ腫(予後不良)、血清フェリチン著増(Still病とVHAS)、治療はステロイド、免疫抑制剤、血漿交換、骨髄移植
・PNH：幹細胞の後天的突然変異→膜アンカー蛋白異常→DAF(補体制御蛋白,CD55,59)↓→血管内溶血→早朝尿がコーラ色、NAP↓、RBCのChE↓、汎血球減少、血栓症(Budd-Chiariなど)、Ham試験(pH↓で溶血)、シュガーウォーター試験(イオン強度↓で溶血)、AMLや再生不良性貧血(AA-PNH症候群)を起こすことあり、治療は洗浄赤血球輸血
・再生不良性貧血：多能性幹細胞の障害→脂肪髄、汎血球減少（相対的リンパ球増多）、肝脾リンパ節腫大はない、骨髄穿刺でdry tapではない、胸腰椎骨髄がMRIT1,2でhigh、原因は特発性の他、放射線、ベンゼン、クロラムフェニコール、抗癌剤、AA-PNH症候群、ウィルス性肝炎、Fanconi貧血
・再生不良性貧血の治療：長期の免疫抑制療法でMDS、AML、PNHなどに移行する
血小板5万以上→蛋白同化ステロイド
血小板2万～5万→蛋白同化ステロイド、抗胸腺細胞グロブリン
血小板2万以下→抗胸腺細胞グロブリン、シクロスポリン、45才未満なら造血幹細胞移植
・Fanconi貧血：先天的な再生不良性貧血、四肢や皮膚や腎の奇形、白血病が見られる
・赤芽球癆：赤芽球系幹細胞の異常、赤血球のみ↓（正球性貧血）、胸腺腫合併あり、原因はフェニトイン、伝単、ヒトパルボウィルスB19（一過性）、治療は慢性例ではシクロスポリン、ヒトパルボウィルスB19感染による無形成性クリーゼや胎児水腫には輸血
・Diamond-Blackfan症候群：先天性の赤芽球癆、胸腺腫はない、手指の異常、低身長
・腎性貧血：腎不全→EPO↓→骨髄赤芽球低形成→網赤血球低下→正球性貧血、治療はEPO補充
・真性多血症(PV)：JAK2遺伝子の異常、RBC中心だが、全ての血球が↑、EPO↓、PaO2＞92%（PaO2は正常、低下ならEPO↑のはず！）、RBC量男36女32ml/kg、RBC作り過ぎで鉄欠乏→MCV↓、顔面紅潮、頭痛、高血圧、痒み、脾腫、血栓症なのに出血傾向、赤血球作りすぎて鉄欠乏、NAP↑、B12↑、高尿酸血症、治療は瀉血、血栓予防にアスピリン、高尿酸にアロプリノール、痒みに抗ヒスタミン薬（抗癌剤のハイドロキシウレアはMDSに移行するのでしたくない）
・続発性多血症：チアノーゼ心疾患、COPD、MetHb血症、EPO産生腫瘍（小脳血管芽腫、腎細胞癌）
・NAP↑：PV、MF
NAP↓：PNH、CML
・急性白血病→分化成熟障害+、骨髄芽球割合20％以上（正常は5%以下、5-20%はMDS）
慢性白血病→分化成熟障害-
・急性白血病の分類
ALL→ペルオキシダーゼ×（陽性3%以下）、エラスターゼ×
AML→ペルオキシダーゼ○（陽性3%以上）、エラスターゼ×、ただしM0,M7はペルオキシダーゼ陰性
AMoL(M4,5)→ペルオキシダーゼ○、エラスターゼ○
・M2＞M1＞M3＞M4（M2以外は番号順）
・Down症ではM7かALLの合併が多い
・急性白血病の治療
ALL：VP療法（ビンクリスチン、プレドニゾロン）
AML：DCMP療法（ダウノマイシン、Ara-C、6-MP、プレドニゾロン）
Hodgkin病：ABVD療法（アドリアマイシン、ブレオマイシン、ビンブラスチン、ダカルバジン）
NHL：R-CHOP療法（B細胞性はリツキシマブ、シクロホスファミド、アドリアマイシン、ビンクリスチン＝オンコビン、プレドニゾロン）
補助療法：血小板輸血(5万以下)、赤血球輸血(Hb8以下)、広域抗菌薬、ヘパリン、FOY、G-CSF
寛解導入→地固め→維持→強化、完全寛解は骨髄芽球5%以下、末梢血に芽球なし
・Tumor lysis症候群：腫瘍細胞崩壊で高K、高尿酸、高乳酸→ループ利尿薬と輸液でwash out、アロプリノール、重曹で尿アルカリ化
・白血病の遺伝子異常
M2：t(8:21)→AML/MTG8キメラ
M3：t(15:17)→PML/RARキメラ
M4：inv16
L3：t(8:14)
CML/ALLのPh染色体：t(9:22)→BCR/ABLキメラ
・M3(APL)：アズール顆粒が多い前骨髄球↑、DIC起こしやすい（FDP↑、Dダイマー↑）、治療はATRA、抗癌剤、ヘパリン+AT3、FOY。ATRAで分化誘導すると好中球著増で血管透過性亢進→肺水腫（レチノイン酸症候群）→ATRA中止しステロイド
・M5(AMoL)：核の切れ込み、歯肉腫脹、皮疹、血中尿中ムラミダーゼ（リゾチーム）活性上昇
・M6(DiGuglielmo症候群)：赤芽球系の異常クローン、無効造血で貧血が著明、赤芽球過形成、PAS陽性の巨赤芽球（巨赤芽球性貧血はPAS陰性）、白赤芽球症、幼弱なので多血症にはならない、骨髄で幼若赤芽球↑→PAS+ならM6、PAS-なら巨赤芽球性貧血
・ALL：L1→小児、L2→成人、L3→Burkittリンパ腫。1/5はPh染色体+、PAS陽性、中枢神経に入り込むと抗癌剤効かないのでメトトレキセート髄注で予防（現在は頭蓋放射線照射はしない∵遅発性知能発達障害）
・小児白血病のhigh risk群：1才以下10才以上、末梢白血球数3万以上、TorB細胞のマーカー陽性、縦隔腫瘍（胸腺由来のT細胞由来）
・ATL：HTLV-1、CD4+T細胞に感染、T細胞受容体は再構成されて細胞性免疫不全、九州に多い、母乳感染後0.1％に発症、肝脾腫、リンパ節腫大、紅皮症、皮疹、高Ca、LDH↑、血清中可溶性IL-2受容体↑（活動性の指標）、クローバー状の核（核の切れ込みはATLかM4,5）
・MDS：あらゆる血球形態異常（Perger-Huet核異常→レイバーンサングラス状核の好中球、好中球過分葉、巨大血小板、環状鉄芽球）、治療はhigh risk群は化学療法、55才以下なら骨髄移植
RA：芽球5%以下、治療抵抗性の貧血
RARS：芽球5%以下、環状鉄芽球+（=特発性鉄芽球性貧血）
RAEB：骨髄芽球5-20%
・慢性骨髄増殖性疾患：CML以外は全てJAK2遺伝子の異常
真性多血症：RBC↑↑↑、WBC↑、Plt↑、線維芽細胞↑（MCV↓）
本態性血小板血症：RBC↓、WBC↑、Plt↑↑↑、線維芽細胞↑
慢性骨髄性白血病：RBC↓、WBC↑↑↑、Plt↑、線維芽細胞↑
骨髄線維症：RBC↓、WBC↑、Plt↑、線維芽細胞↑↑↑
・MF：JAK2遺伝子の異常、dry tap、髄外造血、巨脾、涙滴赤血球、巨大血小板、NAP↑、白赤芽球症
・CML：Ph染色体t(9:21)→チロシンキナーゼ型癌遺伝子の活性化、著名な白血球増加、血小板増加、巨脾、NAP↓、好塩基球増加で消化性潰瘍、診断後3.5年後で急性転化でAML、ALL、急性転化すると骨髄内芽球20%以上,NAP↑,dry tap,CRP↑、治療はabl蛋白結合チロシンキナーゼ阻害薬（イマニチブ、耐性にはダサチニブ）
・CLL：全て老人、B細胞由来→CD19,20陽性、成熟小型B細胞の単クローン性増殖→無痛性の肝脾リンパ節腫大、AIHA合併、急性転化はなく長期安定経過、治療は対症療法、CD20陽性にはリツキシマブ
・巨脾：CML、骨髄線維症、Banti、マラリア
・ホジキン病：頸部リンパ節無痛性腫大→隣接リンパ節に進展、無痛性リンパ節腫大、発熱(Pel-Ebstein型)、盗汗、飲酒後の痒み、体重減少、可溶性IL-2α受容体+、Reed-Steinberg細胞、好酸球増加
病理組織分類：リンパ球優位型＞混合細胞型＞結節硬化型＞リンパ球欠乏型（予後不良）
・非ホジキン病：ワルダイエル輪から節外進展、濾胞性は良性、びまん性は悪性、B細胞性は良性、T細胞性は悪性、悪性リンパ腫の8割
・可溶性IL-2受容体は悪性リンパ腫、ATLの活動性の指標
・ホジキン病、非ホジキン病の病気分類と治療：
AnnArbor分類：Ⅰリンパ節1個、Ⅱリンパ節2個、Ⅲ横隔膜両側、Ⅳ肝臓,骨髄に進展、発熱,寝汗,体重減少あればBつける
治療：Ⅰ,Ⅱ放射線、ⅠB,ⅡB,Ⅲ,Ⅳ化学療法(HLはABVD,NHLはR-CHOP)
・MM：形質細胞の単クローン性増殖、形質細胞なので核偏在と核周囲明庭、分化してるので骨髄で腫瘤を作る→赤色髄のpunched out→腰痛や高Ca→意識障害、電気泳動でγ分画が先鋭化かつ正常γ-G低下、Bence-Jones蛋白↑(pH4.9、56℃で白濁し100℃で再溶解)、β2-MG↑→骨髄腫腎、過粘稠度症候群、続発性アミロイドーシス→3度AVB→失神、赤血球連銭、赤沈亢進、病期はⅡ期：β2MG2.5～5、Ⅲ期：Alb3以上、Ⅳ期：Alb3以下、治療はメルファラン、シクロホスファミド、サリドマイド、13番染色体異常は予後不良
・原発性マクログロブリン血症：IgM産生B細胞の単クローン性増殖→低分化なので骨髄の腫瘤作らない、無痛性の肝脾リンパ節腫大、過粘稠度症候群が中心（Raynaud現象、視力障害、頭重感、血栓症だが出血傾向）、骨病変なし、リンパ球なので肝脾腫はある、治療は血漿交換療法
・MGUS：M蛋白血症だが正常免疫グロブリン産生は正常、高齢者
・Shonlein-Henoch紫斑病：先行感染→IgA免疫複合体→毛細血管炎→下腿伸側の紫斑、大関節痛、腸重積様の腹痛、IgA腎症様の血尿。RumpelLeede試験のみ+、13因子↓、IgA↑、好酸球↑、治療はNSAID、ステロイド、13因子
・ITP：血小板がPA-IgGで感作されて脾破壊亢進、脾腫はない（∵血小板は小さくて数も少ない）、小児は急性で風疹が原因で一過性、成人女性は慢性でⅡ型アレルギーでSLEやAIHAに合併で増悪と寛解、出血傾向→末梢血網赤血球↑、治療はピロリ除菌(OMC)が1st choice、ステロイド、免疫グロブリン大量投与、摘脾(5才以下の摘脾後は肺炎球菌ワクチン)
・Evans=ITP+AIHA
・Bernard-Soulier症候群：AR、GPⅠ欠損→血小板はvWF,GPⅠで毛細血管壁に粘着、巨大血小板、粘着能低下（リストセチン凝集能）、出血時間延長
・血小板無力症(Granzman)：AR、GPⅡ,Ⅲ欠損→血小板どうしの凝集障害、血餅退縮障害、出血時間延長
・vWF病：AD、vWFは8因子のキャリア蛋白なので8因子活性も↓、粘着能低下（リストセチン凝集能）、治療はDDAVP(vWF、8因子を放出させる)、無理ならvWF、8因子の補充、出血時間延長+APTT延長
・血友病：XRしかし3分の1は弧発例、血友病Aは8因子-、血友病Bは9因子-、活性25%以下で症状→治療目標は25%活性、症状が出るのは動き出す乳児期後半以降、治療は8,9因子補充、8,9因子インヒビター+なら7因子補充（バイパス療法）、血友病AにはDDAVP
・DIC：Borrmann4型、膵癌、APL、G-桿菌、Kasabach-Merritt、脱水、早剥。明らかな炎症があるのに赤沈が亢進しない、治療はヘパリン+ATⅢ、ダナパロイドナトリウム（10因子）、FOY（メシル酸ガベキサート、AT非依存性にトロンビン阻害）
・TTP：肝由来のvWF分解酵素(=vWF-CP=ADAMTS13)低下→vWFマルチマー→赤血球破砕症候群。原因は重症肝不全でvWF-CP合成↓、薬物/妊娠/HIV/癌でvWF-CPへの自己抗体。モスコビッチ5徴（紫斑、溶血性貧血、発熱、動揺性神経症状、腎不全）、治療は血漿交換療法、ステロイドパルス、血栓予防にアスピリン
・HUS：O157のベロ毒素→血栓→赤血球破砕症候群、神経症状、腎不全。止痢剤は禁忌、輸液と抗菌薬、ベロ毒素除去に血漿交換、腎不全に透析、出血にバソプレッシン
・寿命：赤血球→120日、血小板→10日、顆粒球→数h、リンパ球→数h～数年
・造血部位：
胎生6週まで(胎芽期)→卵黄嚢
胎生6週～6ヶ月→肝脾
胎生6ヶ月以降→骨髄（扁平骨の赤色髄）
・骨髄線維症→髄外造血、脾で造血なので巨脾
・クローン性増殖
白血病：AML、ALL、CML、CLL、MDS
骨髄増殖性疾患：真性多血症、本態性血小板血症、CML、骨髄線維症
リンパ増殖性疾患：ALL、CLL、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫
その他：PNH
・赤芽球→網赤血球→赤血球
・網赤血球：ギムザ染色で大型多染性、超生体染色で網目状、末梢では1±0.5%、骨髄バリア障害や赤血球破壊亢進で↑
・グリシン+サクシニルCoA→δ-ALA→PBG→UPG→プロトポルフィリン→ヘム
・ヘモグロビン＝ヘム＋グロビン＋Fe2+
・好酸球↑：Ⅰ型アレルギー、寄生虫、コルチゾール↓、CML、ホジキン病、PV、PN、AGA
・腸チフスで好酸球↓↓
・血小板↑：鉄欠乏、CML、MF、本態性血小板増加症、血管炎（川崎病、AGA、PN、MPA）
・血液幹細胞→CD34+
T細胞→CD3+
helperT細胞→CD4+、HTLV1やHIVが感染する
killerT細胞、suppressorT細胞→CD8+
B細胞→CD20+（ビールは二十歳から）
NK細胞→CD56+（殺すぞキラー）
Mφ→CD68+（牢屋は真っ黒）
樹状細胞→CD1a+
・血小板の顆粒→アズール顆粒、α顆粒、ADP、エピネフリン
・リストセチン凝集能は粘着能を測定
・急性期反応性蛋白：肝で合成、CRP、α1-AT、ハプトグロビン、フィブリノーゲン、セルロプラスミン
・凝固因子：1,2,5,10は共通、7が外、他は内、6は欠番。K過剰では2,7,9,10が↑しかし拮抗するProteinS,Cも↑
・INR：international normalized ratio、試薬や温度で左右されやすいPTを標準化したもの、ワーファリン投与時は2-3にコントロール（出血傾向なく血栓予防）
・血液型判定：おもて試験は患者血液に抗A抗体（青い試薬）、抗B抗体（黄色い試薬）を入れる、うら試験はA,B,Oの赤血球に患者血清を入れる
・交差適合試験：輸血の安全性を見る、主試験はドナー血球を患者血清に入れる、副試験は患者血球にドナー血清を入れる。ABO同一なら副試験は省略可
・血算はEDTA（Caキレート）、輸血/赤沈/PT/APTTはクエン酸（Caキレート）、血ガスはヘパリン、血糖値はNaFを添加
・赤血球輸血はHb8以下でHt30、Hb8-10を維持する、血小板輸血は血小板2万以下で行う
・不適合輸血：発疹→胸部苦悶→ショック→意識消失、ARF、ARDS、MOF
・保存血大量輸血副作用：低Ca（∵クエン酸と結合）、高K（∵血球内のK漏出）、出血傾向（∵希釈で血小板濃度↓）、低体温、代謝性アシドーシス（∵クエン酸）、微小肺塞栓、肺水腫（∵水分過剰）、ヘモクロマトーシス
・Howell-Jolly小体：核の遺残がある赤血球、摘脾後、無脾症、巨赤芽球性貧血で↑
・破砕赤血球(fragmentation)→赤血球破砕症候群（HUS、TTP、DIC）
涙滴赤血球(tear drop cell)→骨髄線維症
標的赤血球(target cell)→サラセミア
有棘赤血球→PK欠乏症
球状赤血球→HS,AIHA
（破砕、涙滴、標的は1,2個くらいなら普通の貧血でも見られる）
・白血球分画：好中球→50％、リンパ球→30％、桿状核球/単球1-9%、好酸球3-6%、好塩基球1%
・好中球過分葉（5葉以上）→巨赤芽球性貧血、MDS
・成熟リンパ球↑：百日咳、伝単、CML
・巨大血小板：MDS、骨髄増殖性疾患、Bernard-Soulier、ITP（巨大なIBM）
・骨髄穿刺は上後腸骨稜、胸骨正中は骨折しやすい、乳幼児は脛骨上部内面
・骨髄穿刺液：NCC(有核細胞数)は30万/mm3以上、M/E比(白系/赤系)は2～3
・dry tap：白血病、癌の骨髄転移、骨髄線維症
・白赤芽球症：癌の骨髄転移、MF、粟粒結核、赤白血病(M6)
・紅斑：血管拡張→硝子圧法で消失
紫斑：皮下出血=表在出血→硝子圧法で消失しない、血小板異常は点状出血、凝固因子異常は斑状出血
深部出血：凝固因子の異常、関節内、筋肉内
・SLE、AIHA、ITP→互いに移行、合併する
・PNH、再生不良性貧血、白血病→互いに移行、合併する
・骨髄移植：
ドナー：全身麻酔下で200ヶ所の骨髄から採取、またはG-CSF投与(副作用は骨痛)で末梢血中の幹細胞増殖させ採取
レシピエント：全身放射線照射(1回2Gy×1日2回×3日)、またはシクロフォスファミドで前処置後、幹細胞を点滴静注（一般の癌は1日2Gy×週5日×6週=60Gyが最大）
適応は悪性疾患は60才以下、良性腫瘍は50才以下、再生不良性貧血、白血病、悪性リンパ腫など
・骨髄移植→急性GVHD(10日)→サイトメガロウィルス(2ヶ月)→慢性GVHD(100日以降)
・急性GVHD：発熱、紅斑→黄疸、下痢→骨髄無形成→汎血球減少（腎障害はない）
慢性GVHD：SjS（肝障害、間質性肺炎、唾液腺障害）、SSc、扁平苔癬様皮疹
・GVHDが起きやすいのは血縁者間移植や輸血でone way match、レシピエントの細胞性免疫低下時（骨髄移植）
・抗癌剤の副作用
メトトレキセート：口腔粘膜潰瘍
アドリアマイシン：心筋障害
ビンクリスチン：末梢神経障害、イレウス、SIADH
シクロホスファミド：出血性膀胱炎
・Wintrobeの赤血球指数
MCV=Ht/RBC×10万、正常値は80～100
MCH=Hb/RBC×10万、正常値28～32
MCHC=Hb/Ht、正常値31～35
・乳児期、思春期、妊婦、高齢者はHb11以下で貧血、他は12以下で貧血
・小球性貧血→Hbの異常（鉄欠乏性貧血、サラセミア）
大球性貧血→巨赤芽球性貧血、溶血性貧血、MDS
正球性貧血→腎性貧血（MCV↓MCH↓MCHC↓）
・食事中の鉄1日10mg→胃酸でfreeFe3+→VitCでFe2+→十二指腸、上部空腸で1日1mg吸収
体内鉄の2/3はHb内、残りの大部分は貯蔵鉄（フェリチン、ヘモジデリン）、残りがMb、チトクローム、血清鉄、組織鉄
・鉄欠乏性貧血：central pallorが赤血球直径の1/2以上、骨髄は赤芽球過形成(M/E↓)、鉄芽球減少、貯蔵鉄（ヘモジデリン、フェリチン）↓、貯蔵鉄が回復するまで鉄剤投与継続、成人女性では子宮筋腫、成人男性では胃癌を検索する、貯蔵鉄→血清鉄→Hb鉄→チトクロームの順に低下、Plummer-Vinson症候群（咽頭痛、嚥下障害、食道web）、spoon nail
・慢性炎症による貧血：網内系が鉄を取り込む→フェリチン↑、原因はRA、IE、癌
・無トランスフェリン血症：鉄はトランスフェリンTfと結合して骨髄に入り赤芽球表面のTf受容体を介して取り込まれる、血清鉄＝トランスフェリンと結合した鉄を測定→血清鉄は0
・鉄芽球性貧血：MDS(RARS)、B6欠乏、INH(B6に拮抗)、鉛→ヘム合成障害→無効造血→間ビ黄疸+血清フェリチン増加+PIDT1/2↓+%RCU↓、小球性+正球性の2相性（異常幹細胞+正常幹細胞なので）、骨髄で環状鉄芽球
・巨赤芽球性貧血：
B12↓：胃切、悪性貧血、クローン病、blind loop、広節裂頭条虫、コバルト欠乏
葉酸↓：アル中、フェニトイン、メトトレキセート、妊娠、溶血性貧血、癌、透析
無効造血→間ビ黄疸+血清フェリチン増加+PIDT1/2↓+%RCU↓、Hunter舌炎、白髪、亜急性連合性脊髄変性症（後索、側索）、悪性貧血では胃癌や認知症合併、内因子+B12で改善ならSchilling試験陽性で悪性貧血、Howell-Jolly小体、好中球過分葉、汎血球減少、骨髄はM/E↓、巨赤芽球（PAS陰性→M6はPAS陽性巨赤芽球）、尿中メチルマロン酸↑（B12はメチルマロン酸分解にも使われるため）
・無効造血：巨赤芽球性貧血、鉄芽球性貧血、サラセミア、MDS。作っても壊す→血中にFe漏れる→フェリチン↑→Tf↓→TIBC↓→UIBC↓、鉄を取り込むが使えない→PIDT1/2↓%RCU↓
・溶血性貧血→間ビ黄疸、血清ハプトグロビン低下、尿中ウロビリノーゲン陽性、LDH1増加
・溶血性貧血ではMCVが大球性貧血になることも（大型多染性の網赤血球が↑ため）
・血管内溶血：尿中Hb+→鉄欠乏、尿中UBG+、尿中Bil-
血管外溶血：脾腫、胆石、原因はHS,AIHA,PK欠乏症、尿中Hb-、尿中UBG+、尿中Bil-
・HS：AD、膜骨格蛋白異常→赤血球浸透圧抵抗低下→球状化→脾破壊、球状赤血球はHSとAIHA、ADなので正常RBCと球状RBC(central pallor消失)の混在、小児期からの貧血、黄疸、脾腫、胆石（黒色石）→腹部エコー、治療は摘脾、ヒトパルボB19で無形成性クリーゼ
・PK欠乏症：AR、ATP不足→血管外溶血、有棘赤血球、治療は摘脾
・G6PD欠乏症：XR、NADPH不足→血管内溶血、ハインツ小体、酸化物（空豆、アスピリン）を避ける
・サラセミア：AR、β鎖がたくさん作れない→HbA2やHbFが出現、これだけ小球性、標的赤血球、無効造血
・鎌状赤血球症：AR、ヘテロは電気泳動上HbSのみで無症状、β鎖のグルタミンがバリンに置換→HbS→血管閉塞と溶血、胸痛、腹痛、関節痛、成長障害、HbSはマラリアに強い
・AIHA：温式抗体、IgG、Ⅱ型アレルギー、球状赤血球、血管外溶血、原因はSLE、CLL、ペニシリン、αメチルドパ、診断はCoombs試験、治療はステロイド、直接CoombsはRBC膜上のIgG検出→患者血球に抗体、間接Coombsは遊離IgGを検出→患者血清に正常RBC
・CAD：寒冷凝集素、冷式抗体、IgM、血管内溶血、原因はマイコプラズマ、EBV、経過観察
・PCH：冷式抗体、小児、梅毒感染者によるドナースランドスタイナー抗体が原因、血管内溶血、治療は梅毒治療
・血球貪食症候群：サイトカインで活性化されたMφが血球を貪食→汎血球減少、原因はEBV(VAHS)、マイコプラズマ、RA、Still病、悪性リンパ腫(予後不良)、血清フェリチン著増(Still病とVHAS)、治療はステロイド、免疫抑制剤、血漿交換、骨髄移植
・PNH：幹細胞の後天的突然変異→膜アンカー蛋白異常→DAF(補体制御蛋白,CD55,59)↓→血管内溶血→早朝尿がコーラ色、NAP↓、RBCのChE↓、汎血球減少、血栓症(Budd-Chiariなど)、Ham試験(pH↓で溶血)、シュガーウォーター試験(イオン強度↓で溶血)、AMLや再生不良性貧血(AA-PNH症候群)を起こすことあり、治療は洗浄赤血球輸血
・再生不良性貧血：多能性幹細胞の障害→脂肪髄、汎血球減少（相対的リンパ球増多）、肝脾リンパ節腫大はない、骨髄穿刺でdry tapではない、胸腰椎骨髄がMRIT1,2でhigh、原因は特発性の他、放射線、ベンゼン、クロラムフェニコール、抗癌剤、AA-PNH症候群、ウィルス性肝炎、Fanconi貧血
・再生不良性貧血の治療：長期の免疫抑制療法でMDS、AML、PNHなどに移行する
血小板5万以上→蛋白同化ステロイド
血小板2万～5万→蛋白同化ステロイド、抗胸腺細胞グロブリン
血小板2万以下→抗胸腺細胞グロブリン、シクロスポリン、45才未満なら造血幹細胞移植
・Fanconi貧血：先天的な再生不良性貧血、四肢や皮膚や腎の奇形、白血病が見られる
・赤芽球癆：赤芽球系幹細胞の異常、赤血球のみ↓（正球性貧血）、胸腺腫合併あり、原因はフェニトイン、伝単、ヒトパルボウィルスB19（一過性）、治療は慢性例ではシクロスポリン、ヒトパルボウィルスB19感染による無形成性クリーゼや胎児水腫には輸血
・Diamond-Blackfan症候群：先天性の赤芽球癆、胸腺腫はない、手指の異常、低身長
・腎性貧血：腎不全→EPO↓→骨髄赤芽球低形成→網赤血球低下→正球性貧血、治療はEPO補充
・真性多血症(PV)：JAK2遺伝子の異常、RBC中心だが、全ての血球が↑、EPO↓、PaO2＞92%（PaO2は正常、低下ならEPO↑のはず！）、RBC量男36女32ml/kg、RBC作り過ぎで鉄欠乏→MCV↓、顔面紅潮、頭痛、高血圧、痒み、脾腫、血栓症なのに出血傾向、赤血球作りすぎて鉄欠乏、NAP↑、B12↑、高尿酸血症、治療は瀉血、血栓予防にアスピリン、高尿酸にアロプリノール、痒みに抗ヒスタミン薬（抗癌剤のハイドロキシウレアはMDSに移行するのでしたくない）
・続発性多血症：チアノーゼ心疾患、COPD、MetHb血症、EPO産生腫瘍（小脳血管芽腫、腎細胞癌）
・NAP↑：PV、MF
NAP↓：PNH、CML
・急性白血病→分化成熟障害+、骨髄芽球割合20％以上（正常は5%以下、5-20%はMDS）
慢性白血病→分化成熟障害-
・急性白血病の分類
ALL→ペルオキシダーゼ×（陽性3%以下）、エラスターゼ×
AML→ペルオキシダーゼ○（陽性3%以上）、エラスターゼ×、ただしM0,M7はペルオキシダーゼ陰性
AMoL(M4,5)→ペルオキシダーゼ○、エラスターゼ○
・M2＞M1＞M3＞M4（M2以外は番号順）
・Down症ではM7かALLの合併が多い
・急性白血病の治療
ALL：VP療法（ビンクリスチン、プレドニゾロン）
AML：DCMP療法（ダウノマイシン、Ara-C、6-MP、プレドニゾロン）
Hodgkin病：ABVD療法（アドリアマイシン、ブレオマイシン、ビンブラスチン、ダカルバジン）
NHL：R-CHOP療法（B細胞性はリツキシマブ、シクロホスファミド、アドリアマイシン、ビンクリスチン＝オンコビン、プレドニゾロン）
補助療法：血小板輸血(5万以下)、赤血球輸血(Hb8以下)、広域抗菌薬、ヘパリン、FOY、G-CSF
寛解導入→地固め→維持→強化、完全寛解は骨髄芽球5%以下、末梢血に芽球なし
・Tumor lysis症候群：腫瘍細胞崩壊で高K、高尿酸、高乳酸→ループ利尿薬と輸液でwash out、アロプリノール、重曹で尿アルカリ化
・白血病の遺伝子異常
M2：t(8:21)→AML/MTG8キメラ
M3：t(15:17)→PML/RARキメラ
M4：inv16
L3：t(8:14)
CML/ALLのPh染色体：t(9:22)→BCR/ABLキメラ
・M3(APL)：アズール顆粒が多い前骨髄球↑、DIC起こしやすい（FDP↑、Dダイマー↑）、治療はATRA、抗癌剤、ヘパリン+AT3、FOY。ATRAで分化誘導すると好中球著増で血管透過性亢進→肺水腫（レチノイン酸症候群）→ATRA中止しステロイド
・M5(AMoL)：核の切れ込み、歯肉腫脹、皮疹、血中尿中ムラミダーゼ（リゾチーム）活性上昇
・M6(DiGuglielmo症候群)：赤芽球系の異常クローン、無効造血で貧血が著明、赤芽球過形成、PAS陽性の巨赤芽球（巨赤芽球性貧血はPAS陰性）、白赤芽球症、幼弱なので多血症にはならない、骨髄で幼若赤芽球↑→PAS+ならM6、PAS-なら巨赤芽球性貧血
・ALL：L1→小児、L2→成人、L3→Burkittリンパ腫。1/5はPh染色体+、PAS陽性、中枢神経に入り込むと抗癌剤効かないのでメトトレキセート髄注で予防（現在は頭蓋放射線照射はしない∵遅発性知能発達障害）
・小児白血病のhigh risk群：1才以下10才以上、末梢白血球数3万以上、TorB細胞のマーカー陽性、縦隔腫瘍（胸腺由来のT細胞由来）
・ATL：HTLV-1、CD4+T細胞に感染、T細胞受容体は再構成されて細胞性免疫不全、九州に多い、母乳感染後0.1％に発症、肝脾腫、リンパ節腫大、紅皮症、皮疹、高Ca、LDH↑、血清中可溶性IL-2受容体↑（活動性の指標）、クローバー状の核（核の切れ込みはATLかM4,5）
・MDS：あらゆる血球形態異常（Perger-Huet核異常→レイバーンサングラス状核の好中球、好中球過分葉、巨大血小板、環状鉄芽球）、治療はhigh risk群は化学療法、55才以下なら骨髄移植
RA：芽球5%以下、治療抵抗性の貧血
RARS：芽球5%以下、環状鉄芽球+（=特発性鉄芽球性貧血）
RAEB：骨髄芽球5-20%
・慢性骨髄増殖性疾患：CML以外は全てJAK2遺伝子の異常
真性多血症：RBC↑↑↑、WBC↑、Plt↑、線維芽細胞↑（MCV↓）
本態性血小板血症：RBC↓、WBC↑、Plt↑↑↑、線維芽細胞↑
慢性骨髄性白血病：RBC↓、WBC↑↑↑、Plt↑、線維芽細胞↑
骨髄線維症：RBC↓、WBC↑、Plt↑、線維芽細胞↑↑↑
・MF：JAK2遺伝子の異常、dry tap、髄外造血、巨脾、涙滴赤血球、巨大血小板、NAP↑、白赤芽球症
・CML：Ph染色体t(9:21)→チロシンキナーゼ型癌遺伝子の活性化、著名な白血球増加、血小板増加、巨脾、NAP↓、好塩基球増加で消化性潰瘍、診断後3.5年後で急性転化でAML、ALL、急性転化すると骨髄内芽球20%以上,NAP↑,dry tap,CRP↑、治療はabl蛋白結合チロシンキナーゼ阻害薬（イマニチブ、耐性にはダサチニブ）
・CLL：全て老人、B細胞由来→CD19,20陽性、成熟小型B細胞の単クローン性増殖→無痛性の肝脾リンパ節腫大、AIHA合併、急性転化はなく長期安定経過、治療は対症療法、CD20陽性にはリツキシマブ
・巨脾：CML、骨髄線維症、Banti、マラリア
・ホジキン病：頸部リンパ節無痛性腫大→隣接リンパ節に進展、無痛性リンパ節腫大、発熱(Pel-Ebstein型)、盗汗、飲酒後の痒み、体重減少、可溶性IL-2α受容体+、Reed-Steinberg細胞、好酸球増加
病理組織分類：リンパ球優位型＞混合細胞型＞結節硬化型＞リンパ球欠乏型（予後不良）
・非ホジキン病：ワルダイエル輪から節外進展、濾胞性は良性、びまん性は悪性、B細胞性は良性、T細胞性は悪性、悪性リンパ腫の8割
・可溶性IL-2受容体は悪性リンパ腫、ATLの活動性の指標
・ホジキン病、非ホジキン病の病気分類と治療：
AnnArbor分類：Ⅰリンパ節1個、Ⅱリンパ節2個、Ⅲ横隔膜両側、Ⅳ肝臓,骨髄に進展、発熱,寝汗,体重減少あればBつける
治療：Ⅰ,Ⅱ放射線、ⅠB,ⅡB,Ⅲ,Ⅳ化学療法(HLはABVD,NHLはR-CHOP)
・MM：形質細胞の単クローン性増殖、形質細胞なので核偏在と核周囲明庭、分化してるので骨髄で腫瘤を作る→赤色髄のpunched out→腰痛や高Ca→意識障害、電気泳動でγ分画が先鋭化かつ正常γ-G低下、Bence-Jones蛋白↑(pH4.9、56℃で白濁し100℃で再溶解)、β2-MG↑→骨髄腫腎、過粘稠度症候群、続発性アミロイドーシス→3度AVB→失神、赤血球連銭、赤沈亢進、病期はⅡ期：β2MG2.5～5、Ⅲ期：Alb3以上、Ⅳ期：Alb3以下、治療はメルファラン、シクロホスファミド、サリドマイド、13番染色体異常は予後不良
・原発性マクログロブリン血症：IgM産生B細胞の単クローン性増殖→低分化なので骨髄の腫瘤作らない、無痛性の肝脾リンパ節腫大、過粘稠度症候群が中心（Raynaud現象、視力障害、頭重感、血栓症だが出血傾向）、骨病変なし、リンパ球なので肝脾腫はある、治療は血漿交換療法
・MGUS：M蛋白血症だが正常免疫グロブリン産生は正常、高齢者
・Shonlein-Henoch紫斑病：先行感染→IgA免疫複合体→毛細血管炎→下腿伸側の紫斑、大関節痛、腸重積様の腹痛、IgA腎症様の血尿。RumpelLeede試験のみ+、13因子↓、IgA↑、好酸球↑、治療はNSAID、ステロイド、13因子
・ITP：血小板がPA-IgGで感作されて脾破壊亢進、脾腫はない（∵血小板は小さくて数も少ない）、小児は急性で風疹が原因で一過性、成人女性は慢性でⅡ型アレルギーでSLEやAIHAに合併で増悪と寛解、出血傾向→末梢血網赤血球↑、治療はピロリ除菌(OMC)が1st choice、ステロイド、免疫グロブリン大量投与、摘脾(5才以下の摘脾後は肺炎球菌ワクチン)
・Evans=ITP+AIHA
・Bernard-Soulier症候群：AR、GPⅠ欠損→血小板はvWF,GPⅠで毛細血管壁に粘着、巨大血小板、粘着能低下（リストセチン凝集能）、出血時間延長
・血小板無力症(Granzman)：AR、GPⅡ,Ⅲ欠損→血小板どうしの凝集障害、血餅退縮障害、出血時間延長
・vWF病：AD、vWFは8因子のキャリア蛋白なので8因子活性も↓、粘着能低下（リストセチン凝集能）、治療はDDAVP(vWF、8因子を放出させる)、無理ならvWF、8因子の補充、出血時間延長+APTT延長
・血友病：XRしかし3分の1は弧発例、血友病Aは8因子-、血友病Bは9因子-、活性25%以下で症状→治療目標は25%活性、症状が出るのは動き出す乳児期後半以降、治療は8,9因子補充、8,9因子インヒビター+なら7因子補充（バイパス療法）、血友病AにはDDAVP
・DIC：Borrmann4型、膵癌、APL、G-桿菌、Kasabach-Merritt、脱水、早剥。明らかな炎症があるのに赤沈が亢進しない、治療はヘパリン+ATⅢ、ダナパロイドナトリウム（10因子）、FOY（メシル酸ガベキサート、AT非依存性にトロンビン阻害）
・TTP：肝由来のvWF分解酵素(=vWF-CP=ADAMTS13)低下→vWFマルチマー→赤血球破砕症候群。原因は重症肝不全でvWF-CP合成↓、薬物/妊娠/HIV/癌でvWF-CPへの自己抗体。モスコビッチ5徴（紫斑、溶血性貧血、発熱、動揺性神経症状、腎不全）、治療は血漿交換療法、ステロイドパルス、血栓予防にアスピリン
・HUS：O157のベロ毒素→血栓→赤血球破砕症候群、神経症状、腎不全。止痢剤は禁忌、輸液と抗菌薬、ベロ毒素除去に血漿交換、腎不全に透析、出血にバソプレッシン
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