国試ポイント　産科

・排卵→24h以内に膨大部で受精→7日目に胚胞となり着床
・胚胞は胎芽胚葉と栄養胚葉
・胎芽胚葉：羊膜は外胚葉、絨毛膜→中胚葉
・栄養胚葉（トロホブラスト）：胎盤になる。
内側は細胞層（ラングハンス細胞層、24週には消失）
外側は合胞体層（シンチウム細胞層）→hCG分泌（10週10万ピーク、妊娠黄体の持続）、hPL分泌（正常は4-10、胎児への糖供給）、E/P分泌
・胎児副腎のDHEA-S→胎児肝、胎盤で代謝されE3→母体血中へ、正常は20-30、胎盤機能を反映
・卵巣の月経黄体はhCGにより、妊娠黄体（E,Pを分泌）
・卵膜：羊膜、絨毛膜は胎児由来、脱落膜は母体由来
・つわり：5週に始まる、始まりは個人差なし、終わりは個人差あり
・尿中hCG>200で妊娠反応+、妊娠の半確徴
・子宮底長=3×(月数+1)、35cm以上ならCPD
胎嚢=週数-4
頭臀長=週数-7
大横径=週数÷4
・10ヶ月で3000g、2ヶ月前は2分の1、さらに3ヶ月前は3分の1
・PRL作用：E共存下で乳房発育、Eなしで乳汁分泌
・オキシトシン作用：平滑筋作用→子宮収縮、腺葉から腺管へ射乳
・胎児循環：胎盤→1本の臍静脈→門脈orArantius管を介してIVC→RA→卵円孔→LA→LV→脳→SVC→RA→RV→Bottalo管→Ao（左鎖骨下Aより末梢）→2本の内腸骨A→2本の臍動脈→胎盤
・羊水穿刺
羊水過多：800ml以上、羊水スポット8cm以上
羊水過少：200ml以下、羊水スポット2cm以下
・羊水前診断は中絶可能な22週より前で羊水が十分量になる16～18週以降
・羊水による成熟度判定
Shakeテスト：2倍希釈でも泡
マイクロバブルテスト：20個/mm3以上
L/S比：2以上
羊水Cr：2以上
脂肪細胞：20%以上
△OD450：0.02以下
AFP：陰性
・NST：覚醒睡眠は各20分→最低40分は検査すること、基線細変動は5bpm以上
・NSTの徐脈
早発一過性：徐脈と収縮が同じタイミング、正常
遅発一過性：徐脈が収縮に遅れる、胎児機能不全（早剥など）
変動一過性：徐脈と収縮のタイミングがバラバラ、臍帯圧迫
・胎児機能不全→帝切、吸引分娩
児頭採血でpH<7.15、サイヌソイダルパターン、基線細変動5bpm以下、遅発一過性徐脈が15分以上、変動一過性徐脈60bpm以下が60秒以上
・胎児感染：母体の炎症所見(CRP)、子宮圧痛、羊水悪臭、NSTで持続性頻脈(180bpm以上)
・Bishopスコア（2倍して反対にして60で合格）
　　　　　　　　0　　　1　　　　2　　　　3
頚管開大度(cm)　0　　～2　　　～4　　　～6
下降度(sp)　　 -3　　 -2　　　 -1　　　 +1
展退度　　　　～30　40～50 　60～70　 80～
硬さ　　　　　鼻翼　　口唇　　マシュマロ
8点以上で分娩誘発できる、子宮収縮薬はPG、オキシトシン>麦角薬
・分娩機転
第1期：陣痛周期10分～子宮口全開大、固定は38週頃でsp0、第1回旋（横を向く）でsp+1
第2期：胎児娩出、第2回旋（肛門を見る）→sp+1～+3、第3回旋（エビ反り）→sp+3～+4、第4回旋（肩を出す）
第3期：ダンカンは前から、シュルツは後ろから胎盤がはがれる
・産瘤：仙骨と反対側、第1胎向で右、縫合を越える
・頭血腫：仙骨でこすれる、第1胎向で左、縫合を越えない
・回旋異常
第1回旋の異常：額位なら帝切
第2回旋の異常：後方後頭位（臍を見る向き）→自然治癒しなければ吸引分娩
・吸引分娩の適応：子宮口全開大、sp+2以上、CPDなし
・CPD疑い：38週以降も浮遊、ザイツ法（触診で児頭が恥骨より上）、子宮底長35cm以上、身長150cm以下
・CPD診断：グスマン法、エコーで産科的真結合線-児頭大横径<1cm
・高在縦定位：児頭浮遊→帝切
　低在横定位：第2回旋なしで下降→吸引分娩
・妊娠7週までは1/3が骨盤位、末期には3%
・骨盤位：臀位が70%、足位が30％、膝位が1%
・足位は前期破水→臍帯脱出→予後不良
・第1期は12h、第2期は2h、第3期は20分→計15h（経産婦は半分）
・遷延分娩は正常の2倍以上
・微弱陣痛
第1期では周期が6分以上、発作時間は30秒以下
第2期では周期が4分以上、発作時間は30秒以下
・微弱陣痛の原因
①子宮が収縮しない：双胎、羊水過多、筋腫、頻回分娩
②胎児が出ない：CPD、回旋異常→子宮収縮薬は禁忌
・子宮復古：3日で3横指上がる→臍高→10日で10横指下がる→恥骨
・流産：22週未満の胎児の娩出
早産は？
・習慣性流産：3回連続の流産、
原因
①抗リン脂質抗体症候群
②子宮奇形（中隔子宮にはヒステロスコピー下切除、双角子宮にはStrassmann手術）
③頚管無力症：シロッカー（膣前壁からアプローチし内子宮口を縫縮）、マクドナルド（外子宮口を縫縮、マクドは安い外食）
・卵管妊娠：膨大部70%、峡部30%、腹腔鏡下卵管切除、破裂でダグラス窩にecho free space→開腹時に卵管切除
・頚管妊娠：だるま型子宮、内診は大出血、MTX血管内注入
・破水の診断：シダ状結晶、AFP、BTBで青変（アルカリ）
・妊娠高血圧：20週以降に初めて140/90以上（160/110以上なら重症）、子癇、早剥のリスク、治療は低カロリー1800kcal、塩7g、蛋白70g、降圧剤（ヒドララジン、αメチルドパ）、抗痙攣薬（MgSO4）、帝切
・対称性IUGR：奇形、染色体異常、子宮内感染（妊娠早期からの発育不全）
　非対称性IUGR：胎盤機能不全、妊娠高血圧（頭を守る→頭は大きく体は小さい）
・前置胎盤：無痛性の警告出血（外出血）、内診禁忌→経膣エコー、原因は頻回の出産や中絶
・常位胎盤早期剥離：胎盤後出血（内出血）→DIC/shock、板状硬、強い腹痛、原因は妊娠高血圧
・糖尿病合併妊娠
胎児→催奇形性、巨大児、低Ca、低血糖、高bil、IRDS
母体→妊娠高血圧、羊水過多
診断：BS92/180/152(空腹時/75gOGTT1h/2h)
治療はインスリン（経口血糖降下剤は禁忌）
・バセドウ合併妊娠：プロピオチルウラシル、自己抗体がIgGだから起きる
・SLE合併妊娠：少量プレドニゾロンで寛解なら妊娠OK、新生児一過性ループス（皮疹、AVblock）
・心不全合併妊娠：妊娠8ヶ月が循環血漿量最大
・腎不全合併妊娠：GFR<50、Cr>1.5で妊娠中絶
・Rh不適合妊娠：胎児水腫、核黄疸(CP)、診断は直接Coombs(臍帯血中抗D測定)、間接Coombs(母体の抗D測定)、羊水△OD450(羊水中bil測定)、治療は母Rh-,父Rh+で感作前なら72h以内に抗D-Ig、感作後なら胎児輸血、交換輸血、光線療法
・トキソプラズマ：水頭症、脳内石灰化、網脈絡膜炎
・サイトメガロ：水頭症、黄疸、血小板減少
・風疹：白内障、PDA、感音性難聴
・HSV：ヘルペス脳炎、経膣分娩は禁忌（どういうときに？）
・HBV：母がe抗原+なら児は95％がs抗原+のキャリア
・HIV：HAART+帝切で感染2%
・一卵性双胎：遺伝性なし、胎盤1個、羊膜だけ2枚→TTTS→吻合血管をレーザーで焼く
・二卵性双胎：遺伝性あり、胎盤2個、羊膜、絨毛膜、脱落膜すべて2枚
・子宮破裂：CPD、回旋異常、帝切既往、前兆は収縮輪が恥骨上10cmに上昇
・頚管裂傷：子宮収縮+、鮮紅色の外出血、痛み少、縫合術
・弛緩出血：子宮収縮ｰ、暗赤色の外出血、痛み少、子宮収縮薬
・子宮内反：激痛を伴う出血、用手整復