1日5回内服の方法

☆1日5回内服の方法
・朝食後、昼食後、午後4時ころ、夕食後、就寝前

導尿がうまくいかない場合

☆導尿がうまくいかない場合
・太いカテーテルに変更する。
・陰茎を引き伸ばし前立腺のところの角度をできるだけ直線化する。
・シリンジに詰めたキシロカインゼリー10-20mlを消毒した尿道口から注入し、しばらく指で尿道を塞いで前立腺部を押し広げた後に、押さえていた尿道口を解除した直後、すばやく尿道バルーンを挿入する。
・摂子をバルーンと平行になるように把持し、接子の先が尿道口の1-2cmまでバルーンと一緒に入り込む形でじっくり押し込む。
・直腸診をして前立腺を助手に持ち上げてもらうと、より直線化しやすくなる。
・うまく挿入できない場合や尿道口から出血が見られた場合、尿道損傷のリスクもあり泌尿器科へのコンサルトが必要。
・一度偽尿道口が作られてしまうと、盲目的な挿入は困難となる。

ここが知りたい！高齢者診療のエビデンス
https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03169_04

減量の必要、不必要な抗生剤一覧

予防接種の接種部位（皮下注射）

https://youtu.be/y3NxXkd5FKk

介護保険による支給限度額

☆介護保険による支給限度額
要支援1：50030円/月
要支援2：104730円/月
要介護1：166920円/月
要介護2：196160円/月
要介護3：269310円/月
要介護4：308060円/月
要介護5：360650円/月

認知症ガイドライン2010（無料閲覧可能）

https://www.neurology-jp.org/guidelinem/nintisyo.html

ヒューマンアナトミーアトラス2018（iPad用アプリ）

http://jp.visiblebody.com/atlas-ios-overview/
バーチャルに解剖ができます。iOS,Windows,Android版などがあります。

主治医意見書の書き方例

https://www.jcma.or.jp/images/association/jireishu1611p01.pdf
https://www.jcma.or.jp/images/association/jireishu1611p02.pdf
https://www.jcma.or.jp/images/association/jireishu1611p03.pdf
https://www.jcma.or.jp/images/association/jireishu1611p04.pdf
https://www.jcma.or.jp/images/association/jireishu1611p05.pdf
https://www.jcma.or.jp/images/association/jireishu1611p06.pdf
https://www.jcma.or.jp/images/association/jireishu1611p07.pdf

Amazonで購入可能なガイドライン一覧

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/store/review/guide/guide.html

併用注意、禁忌な組み合わせ

スタチンとベザトール
腎機能低下時のスタチンとフィブラート
NSAIDsとニューキノロン
メロペンとバルプロ酸
てんかんにザジテン
ベルソムラとクラリス
シンバスタチンとクラリスロマイシン、エリスロマイシン
プラザキサとイトリゾール
DMにセロクエル
イムランとフェブリク
ワーファリンとフロリードゲル経口
ネオーラルとローコール以外のスタチン
シュアポストとプラビックス
フルボキサミンとテルネリン
イトラコナゾールとアゼルニジピン
マクサルトとプロプラノロール
パロキセチンとメトプロロール
フルボキサミンとテオフィリン
メトホルミンと造影剤

病気禁忌、併用禁忌の薬剤

http://www.okusuri110.com/kinki/kinki_top.html

主治医意見書記載時のポイント

前編：http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03095_03
後編：http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03099_02

健康教育に使える資料

https://hs-web.shiga-med.ac.jp/Nippondata/NIPPONDATA80_90/kyouzai/kyouzai.html

甲状腺結節性病変への対応

・充実性腫瘤で5mm以下なら超音波による経過観察
・充実性腫瘤で5-20mmで悪性所見あるなら穿刺吸引細胞診など精密検査へ。
・充実性腫瘤で5-20mmで悪性所見ないなら超音波による経過観察
・充実性腫瘤で20mm以上なら穿刺吸引細胞診など精密検査へ。
・嚢胞性病変は超音波による経過観察。20mm以上なら穿刺吸引細胞診など精密検査へ。
・甲状腺外腫瘤、リンパ節腫大なら精密検査へ。

2束ブロック

・2束ブロックのうち、完全右脚ブロックと左脚前枝ブロックが最も多い。
・このパターンのうち約15％が完全房室ブロックに移行する。
・2束ブロックに対する治療や、完全房室ブロックを予測、予防することはできない。
・完全房室ブロックになったとしてもそれだけではペースメーカーの適応ではない。

萎縮性胃炎についてのシェーマ

・DermIS
皮膚疾患のオンラインアトラス
http://www.dermis.net/dermisroot/en/home/index.htm

下痢のpHについて

☆下痢のpHについて
・乳幼児はpH5（∵ラクターゼが乳頭を発酵させる）
・成人の正常便はpH7-8
・過敏性腸症候群では便は酸性になり低FODMAP食が有効。
・胆汁性下痢では便はアルカリ性になり脂質摂取抑制が有効。

検査費用一覧（3割負担の場合）

☆検査費用一覧（3割負担の場合）
腹部エコー：約1500円
胃透視：約3500円
GF：約4000-10000円
CF：約6000-12000円
単純CT,MRI：約5000円
造影CT：約10000円
胸部レントゲン：約600円
心電図：約300円

看取り方針での点滴時の低血糖

☆看取り方針での点滴時の低血糖
・3号液1-2本のみで看取り方針の場合、1か月(*)ほどで低血糖による意識障害も生じるが、看取り方針の場合は意識障害あっても血糖測定などは行わないことが多い。
(*)通常1カ月ほどでグリコーゲンが枯渇し低血糖になってくる。

気管偏位

気管が右への偏位しているとき
・右肺が白いなら右肺に無気肺（白さが濃い）、繊維化（すりガラス陰影）がある
・左肺が白いなら左肺に腫瘤、胸水（全体が白い場合）がある
肺に病変がないのに気管が偏位している
→甲状腺腫瘍かも？縦郭リンパ節転移、気管支結核、無気肺が白いが薄い場合etc
注）高齢者では脊椎の屈曲、寝たきりでゆがんで撮影したときに気管が偏位して見えるときがある。
∴棘突起が鎖骨内側端の中央にあるか（正面性があるか）をチェックする

シルエットサイン陽性

シルエットサイン陽性＝異常陰影がある
下行大動脈陰影が消失→S10（下葉）の病変！
結節が見えなくても、横隔膜の線や下行大動脈の線が消えるだけのこともある！

リンパ腫による発熱

腎癌のうち発熱は17%
CTの普及で腎癌が不明熱の原因になることは少なくなった
→不明熱は血液腫瘍が多い
悪性リンパ腫
・腫瘤形成しない場合もある
・骨髄検査をしても診断がつかない場合もある
リンパ腫の一般的臨床特徴
発熱、発汗、体重減少、食欲低下
LDH,ALP,CRP,血沈,sIL-2R,AST,ALT上昇
血小板低下、貧血
フェリチン、免疫グロブリン、自己抗体の上昇
腫瘤形成しないリンパ腫
☆血管内リンパ腫（IVL）
・血管内腔にしかくっつかない→骨髄検査でも見つからない
・認知機能低下（血流↓のため）
・生検は皮膚、肺、鼻腔粘膜、筋肉などのランダム生検が有用
・IVLの臨床的診断基準もある
・中年以上の発熱、倦怠感、低酸素（肺病変）、認知機能低下
・LDH,CRP,sIL2Rの上昇
・肺野条件CTで異常なくてもPET-CTでFDG集積が見られる肺のIVLもある
☆肝脾型T細胞性リンパ腫
肝臓、脾臓の著名な類洞あるいは静脈洞浸潤により強い肝脾腫をきたすT細胞リンパ腫
若年男性に多く、全身症状、肝障害、血球貪食をきたす。
☆血管免疫芽球性T細胞リンパ腫(AITL)
60歳代の男性、貧血、血小板毛bb賞、LDH上昇、IgG高値3000以上、sIL2R数千、好酸球増多、非特異的に見える自己抗体出現、全身に1-3cmのリンパ節腫脹、皮疹を生じる

嘔吐時

☆嘔吐時の対応追加
・レビンが入っているなら、逆流があるか調べてみる。
・レビンが入っているなら、開放しウロバックにつなげるとよい。
・嘔吐が体位変換など明らかな誘因がある場合や逆流物が胃液のみなら注入を数回スキップするだけで再開できることが多い。

確定申告時に返ってくるor支払うお金の計算の仕方

☆確定申告時に返ってくるor支払うお金の計算の仕方(2019年分対応版→2020年4月の確定申告用。ただし2020年分つまり2021年4月の確定申告では変更あり)
注意）なぜこのような計算が必要なのか
当直バイトなどをたくさんし始めて前年度の年収から大幅にアップするような場合は、常勤先での所得税天引き分（源泉徴収=源泉所得税）では間に合わずに確定申告時に大きな金額を支払う必要が出てくるため年明けの源泉徴収票が送付されてくる前に前もって計算することが重要です！
⓪確定申告の対象になるのは前年の収入に対してです。
例）2014年1月～12月の収入に対しての所得税を2015年3月15日に支払います。
①（１年間の給与明細の）総支給金額の合計＝給与収入（いわゆる額面です）
cf)常勤先が年俸制なら1か月分×12でおおよその給与収入がわかりますが、契約書を見れば年俸がわかるはず。
②給与収入－給与所得控除（給与所得者の経費で、給与収入額によって決まっている）＝給与所得
cf)給与所得控除
給与収入　給与所得控除
65万円まで 全額
162.5万円まで 65万円
180万円まで 収入 x 40％
360万円まで 収入 x 30％ ＋ 18万円
660万円まで 収入 x 20％ ＋ 54万円
1000万円まで 収入 x 10％ ＋ 120万円
1000万円以上 220万円
cf)https://www.nta.go.jp/m/taxanswer/1410.htm
③給与所得－各種控除（社会保険料、生命保険料控除、医療費控除、基礎控除）＝課税所得金額
cf)各種控除
・基本的には基礎控除と社会保険料（年金、医療保険、雇用保険、介護保険料の合計）がわかればよいです。
・所得税の基礎控除は一律38万円
cf)https://www.nta.go.jp/taxes/shiraberu/taxanswer/shotoku/1199.htm
・生命保険、学資保険が年間8万円を超えているときは控除は一律4万円。18歳満期の学資保険の場合で、支払者の最終的な税率が23%だった場合、4万×23%=9200円/年減税される。それが18年間続けば9200円×18年=16万5600円減税される計算。33%なら4万×33%×18年=23万7600円
・医療費控除：1年間に支払った医療費-10万円、もし出産費用で20万円余分に支払った場合は、(20万-10万)×23%=2万3000円減税となる。最終的な税率が33%だった場合は3万3000円の減税となる。
・社会保険料は1年間の給与明細（源泉徴収票と言って確定申告前年の12月頃に給与を貰ってる病院からそれぞれ送付されてきます）の「社保合計」の総額（源泉徴収票がない段階では年俸制なら1か月分×12で推定）
④課税所得金額×税率－課税所得金額に応じた控除額＝税額
cf)税率と控除額
課税所得金額 税率 控除額
195万円まで 5％ なし
330万円まで 10％ 9.75万円
695万円まで 20％ 42.75万円
900万円まで 23％ 63.6万円
1800万円まで 33％ 153.6万円
4000万円まで 40％ 279.6万円
4000万円以上 45％ 479.6万円
cf)https://www.nta.go.jp/taxes/shiraberu/taxanswer/shotoku/2260.htm
⑤税額－税額控除（配当控除、住宅借入金特別控除、住宅耐震特別控除、認定NPO法人等寄付金特別控除etc）＝所得税
cf)住宅借入金特別控除
住宅ローン残高の1％で上限4000万円まで（平成33年12月まで）で10年間適応（年収が3000万を超えると適応はなし）。
⑥確定申告時に返ってくるor支払うお金
・１年間の給与明細の所得税の合計(*)＞所得税＝差が確定申告の際の還付金（返ってくるお金）
・１年間の給与明細の所得税の合計(*)＜所得税＝差が確定申告の際の納付金（支払うお金）
cf)(*)所得税の天引き、源泉所得税という。年俸制なら1か月分の所得税×12で推定
注意）
確定申告時に15万円以上の納付金があった場合は、同額の金額を翌年度の7月末、11月末、確定申告時の3回に分けて支払う予定納税の通知がくるので注意（要するに次回の確定申告時に収める予定の税金を3回払いにしますよということらしい）。

☆所得税の計算式まとめ
（給与収入-給与所得控除*-各種控除**）×税率***-課税所得金額に応じた控除****-税額控除*****=所得税
所得税-源泉所得税＝申告納税額（＝確定申告で払う額or戻ってくる額）
用語）
給与収入-給与所得控除=給与所得
給与収入-給与所得控除-各種控除=課税所得金額
（給与収入-給与所得控除-各種控除）×税率-課税所得金額に応じた控除=税額
注意）
*)給与所得控除：給与所得者の経費で、給与収入額によって決まっている
65万円まで:全額、162.5万円まで:65万円、180万円まで:収入x40％、360万円まで:収入x30％＋18万円、660万円まで:収入x20％＋54万円、1000万円まで:収入x10％＋120万円、1000万円以上:220万円
**)各種控除：基礎控除、社会保険料、生命保険料控除、医療費控除。基礎控除は一律38万円。生命保険料（学資保険も含む）は年間保険料が8万円を超えると一律4万円。医療費控除は1年間の医療費-10万（消費増税8%→10%に合せて15年間に延長すること検討中）。
***)****)税率と課税所得に応じた控除
195万円まで:5％で控除なし、330万円まで:10％で控除9.75万円、695万円まで:20％で控除 42.75万円、900万円まで:23％で控除63.6万円、1800万円まで:33％で控除153.6万円、4000万円まで:40％で控除279.6万円、4000万円以上:45％で控除479.6万円
*****)税額控除：配当控除、住宅借入金特別控除、住宅耐震特別控除、認定NPO法人等寄付金特別控除。住宅借入金特別控除は住宅ローン残高の1%で新築から10年間。

☆確定申告で支払うor戻ってくるお金（申告納税額）まとめ
(給与収入-給与所得控除-各種控除)×税率-課税所得金額に応じた控除-税額控除＝所得税
所得税-源泉所得税-予定納税＝申告納税額
1年目で前年に所得税がなかった場合や申告納税額が15万円以下の場合は予定納税はなし。
☆予定納税の計算方法
(所得税-源泉所得税)÷3を確定申告年の7/31,11/30に支払う。次年の申告納税額を1/3ずつ前もって支払うイメージ。
例）2014年1月～12月の収入が2000万で、1年間の天引き分の所得税（源泉所得税）が270万円だった場合、所得税360万から270万円を引いた90万円が申告納税額で2015年3月15日に支払うことになる。
　さらに、予定納税額は(所得税-源泉所得税)÷3＝90万÷3＝30万で、2015年7月31日と11月30日にそれぞれ30万円ずつ支払う。
　2015年1月～12月の収入が2300万で、1年間の源泉所得税が300万円だった場合は、所得税460万から300万を引いた160万、さらに予定納税分30万×2を引いた100万が2016年3月15日の申告納税になる。
　この場合の予定納税はあくまで所得税-源泉所得税が基準になるので160万÷3=53万を2016年7月31日と11月30日に支払うことになる。その分2017年の申告納税が53万×2＝106万円軽くなる。


☆2020年の所得税改正（2020年1月-12月の所得に対して適応）
①給与所得控除の減額
給与収入　給与所得控除
162.5万円以下　55万円
162.5万円超180万円以下　その収入金額×40％－10万円
180万円超360万円以下  その収入金額×30％＋８万円
360万円超660万円以下　その収入金額×20％＋44万円
660万円超850万円以下　その収入金額×10％＋110万円
850万円超　195万円
②基礎控除の変更
個人の合計所得金額　基礎控除         
控除額2400万円以下　48万円
2400万円超2450万円以下　32万円
2450万円超2500万円以下　16万円
2500万円超　０円
③所得金額調整控除
その年の給与等の収入金額が850万円を超える居住者で、特別障害者に該当するもの又は年齢23歳未満の扶養親族を有するもの若しくは特別障害者である同一生計配偶者若しくは扶養親族を有するものの総所得金額を計算する場合には、給与等の収入金額（その給与等の収入金額が1000万円を超える場合には1000万円）から850万円を控除した金額の100分の10相当額を、給与所得の金額から控除する。（措法41の３の３①⑤）
（年収が1000万を超えている場合は1000-850=150万の10%分、つまり最大でも15万しか控除されないということらしい。）
cf)https://www.nta.go.jp/publication/pamph/shotoku/h30kaisei.pdf

☆消費増税後に家を買うのがいいのかどうかの検討
＜15年で住宅ローン3000万円を返済する場合＞
1年目）3000万→住宅ローン減税30万
2年目）2800万→28万
3年目）2600万→26万
4年目）2400万→24万
（中略）
10年目）1200万→12万
（中略）
14年目）400万→4万
15年目）200万→2万

減税期間が15年の時：(2+30)*15/2=240万減税
減税期間が10年の時：30+28+...12=(30+12)*10/2=210万減税
→差額は30万

建物にかかる消費増税時の負担金額
建物2000万→40万
建物1500万→30万
建物1000万→20万

土地1000万、建物2000万なら消費増税分の負担増金額＞住宅ローン減税が15年に延長された時の減税増加額
消費税がかかるのは建物に対してなので、住宅ローンに占める建物の価格の割合が低いほど、住宅ローン減税の効果が大きくなる。
しかし、頭金1000万で土地1000万、建物3000万の場合にはローンは3000万円で住宅ローン減税が15年に延長されても30万円分余分に減税されるだけであるが、消費増税分は3000万×2%=60万円の負担増。

結論）15年返済の場合は住宅ローン減税期間が15年に延長されても消費増税分は賄えない！！

高齢者の乾皮症や皮脂欠乏性皮膚炎

☆高齢者の乾皮症や皮脂欠乏性皮膚炎
1週目：ベタメタゾン酪酸エステルプロピオン酸エステル軟膏50g＋ヘパリン類似物質軟膏50g（混合）：1日2回（1週間で使い切る）。1日1回の日は入浴後に外用。
2週目：ヒドロコルチゾン酪酸エステル軟膏50g＋ヘパリン類似物質軟膏50g（混合）：1日2回（1週間で使い切る）。
2週間後の再診日に前述のごとく有効性を確認し、3週目以降：ヘパリン類似物質ローションの全身塗布の継続を指示。

2回打ちのインスリン

☆2回打ちのインスリン
・ノボリン30R（ノボリン30Rは即効型：中間型が3:7）は1回4-20単位を朝夕

喘息のICS

☆喘息のICS
・喘息発作後のコントローラーにはどのICSも高用量から開始し減量していく（パルミコートは別）（喘息の治療ラダー）。
・倍処方は基本的には禁止（アドエア250を1回2吸入なら500を1回1吸入にする）。

尿潜血陽性でも尿中赤血球陰性の場合

・Mb尿かもしれないが、まずはHb尿やバルーン内尿での検査で溶血してるだけかもしれないので、新鮮尿での検査でなければ再検を。

センノシドの飲み方

☆センノシドの飲み方
・内服後6-10時間後に効果が現れる。最初に2錠内服し、12時間たっても効果ない場合はさらに2錠内服する。
・PPIとの併用や牛乳での内服は胃の酸性度が低下し腸で溶けるはずの下剤が胃で溶けて、吐き気を起こす場合がある。

アドエア100、250、500の違い

・アドエア100：サルメテロール50μg、フルチカゾン100μg
　アドエア250：サルメテロール50μg、フルチカゾン250μg
　アドエア500：サルメテロール50μg、フルチカゾン500μg
∴アドエア250の2回吸入とアドエア500の1回吸入は同じではない（β1刺激薬が倍量になってしまう）。

ワソランとイグザレルトの飲み合わせ

・ワソラン（ベラパミル）はCYP3A4を阻害し、イグザレルトはCYP3A4で代謝されるので血中濃度が上昇する。

当直での救急隊への対応

△「内科系疾患が疑われるので内科系の診れる病院へ行ってください」
→〇「内科系疾患が疑われるので内科の病院に先に聞いてもらえますか？」

中性脂肪上昇の場合

・TG↑、LDL↑、HDL↓にはロトリガ（採用なければエパデール）を使ってみる。

無呼吸によるSpO2変動

・脳出血後などで無呼吸によりSpO2が変動ある場合は0.5Lなど低流量で酸素投与をすると改善することがある。
・舌根沈下などある場合は経鼻エアウェイなども有効。

CRPSについて

CRPS（Complex Regional Pan Syndrome：複合性局所疼痛症候群）
・RSD（reflex of sympathetic distrofy）とカウザルギーを併発する。
・運動、知覚神経線維や血管周囲に分布する交感神経線維が侵襲を受け瘢痕性絞扼変化が生じる。
・注射行為により生じることがある（採血時に痛みを大げさに訴える人、さらには、その中でもそういう訴えを「たいしたことない」と一蹴されたような人に起こることが多い）
・麻痺は、拘縮によるもので、肘と手首が屈曲し、伸ばそうとすると痛がるようになる。
・手関節から12cm以内からの採血は避けるようにする。

CVポートの穿刺

☆CVポートの穿刺
・療養病院ではCVポートを長期間使うためカテ感染を起こさないよう穿刺の際には滅菌手袋で行う。イソジン消毒2回→シリンジに生食10cc→短いルートが繋がった穿刺針に生食を通す→CVポートに穿刺し生食をシリンジで流す→ルートの接続→Yガーゼを置く。

誤嚥性肺炎の時の内服

☆誤嚥性肺炎のリスクがある場合に内服を止めるかどうか。
・明らかに内服のみで誤嚥性肺炎を起こしている場合は内服中止。
・食事、内服で誤嚥性肺炎の場合は、内服は最低限続行。
・TPN、内服で誤嚥性肺炎の場合は、内服は中止する（内服による誤嚥性肺炎の可能性高い）。

麻疹について

麻疹について
・倦怠感、風邪症状、結膜炎（結膜充血、眼脂、羞明）あれば麻疹を疑い口腔内のKoplic斑（奥歯のすぐ横の粘膜の粟粒大の白色の水疱）を探す。
・よくある誤診例は、感冒、薬疹、肝炎。風疹や突発性発疹とも誤診しやすい。
・ワクチン接種歴の確認（不明な場合は要注意）
・人が多く集まる場所に行ってないか確認（卒業式、入学式、コンサート会場など）
・保健所に直ちに届出し、地方衛生研究所でウイルスの検出を行う。
・麻疹IgM抗体と、IgG抗体価を確認する（受診時と回復時）

・透析百科
http://touseki.loglog.jp/

SGLTでの動脈硬化の可能性など

・超低糖質制限下の運動では動脈硬化が進む。
・低糖質制限ダイエットで動脈硬化が進むなら、SGLTでも動脈硬化が進む可能性がある。
・SGLT2阻害薬はグルカゴンや肝臓のグリコーゲン代謝にも影響与える。
・糖毒性解除は、ペプチド/血糖インデックス使いながらする場合もある。

HbA1cが見かけ上、改善する場合など

・DMで腎機能が悪化するとインスリン排泄が低下し、HbA1cが改善する場合がある。
・DMで胃癌があると貧血が進行し、HbA1cが改善しているように見えることがある。
・シャントは利き手ではない上肢に造設し、シャント側の上肢を下にして寝ないようにする。

ドリームステーション（CPAP）

ドリームステーション（CPAP）
http://www.philips.co.jp/healthcare/product/HCNOCTN447/auto-

余命予測ツール

☆余命予測ツール
Prognosis in Palliative Care Study predictor models （PiPS models）
http://www.pips.sgul.ac.uk/index.htm

日焼け後の掻痒感について

☆日焼け後の掻痒感について
・デルモベート軟膏とアミノ安息香酸エチル軟膏（10%）との混合軟膏（1：1の割合）。
・アミノ安息香酸エチルはワセリン基剤の軟膏でステロイド軟膏との混合は問題がない。
・ロキソニンも有効。

乳児ボツリヌス症

☆乳児ボツリヌス症
・殺菌しない蜂蜜中にボツリヌス菌の胞子（芽胞）が含まれている。
・蜂蜜は１歳未満の乳児に与えない。
・乳児ボツリヌス症は2-4カ月の乳児に最も多く、生後3週以内や8カ月以降の小児には少ない。
・日本製の蜂蜜はボツリヌス菌に汚染している確率は5％。
・コーンシロップ、水飴、砂糖など、完全に殺菌が施されていない天然甘味料もボツリヌス菌の感染源となり得る。
・上白糖や三温糖は精製糖製造過程では紫外線により殺菌しており、ボツリヌス菌が含まれていることはない。

プロポフォール注入症候群

☆プロポフォール注入症候群
・プロポフォールを乳化させるための脂肪製剤の過剰投与によりミトコンドリア障害がおこり、それに伴う遊離脂肪酸の代謝不全から細胞傷害をきたすことが原因。
・心機能障害、徐脈、陰性T波、高K血症、高乳酸血症、腎不全、代謝性アシドーシス、高脂血症、高TG血症、横紋筋融解、CK上昇をきたす。
・小児では代謝が未発達であるため、よりプロポフォール注入症候群をきしやすい。
・成人でも4-5mg/kg/hrを48時間以上投与することはリスクが高い。

高齢者のリスパダールなど

・感冒の後に喘息になることがある。
・高齢者のリスパダールは1包屯用から開始する。常用はしない。
・気管チューブの痰が固いときは脱水を疑うが、皮膚乾燥なければアンブロキサール15mg3錠分3や吸入で対処する。
・片側上肢や下肢の浮腫は体位によるもののことが多い。Dダイマーは10を超えてくると血栓形成の可能性あり。

PEGの栄養剤の基本

☆PEGの栄養剤の基本
・通常はMB1.5+白湯200mlを1日3回（900kcal/水分1059g）
・逆流や嘔吐あるときは、PGソフト400を1日2回程度（800kcal/水分880g）
・肺炎を繰り返すときは、MB1.5昼夕+白湯200-200-200（600kcal/水分906g）（MB1.5を2回にする）、もしくはMB1.5昼夕+白湯150ml1日3回（600kcal/水分756g）、もしくはMB1.5昼夕+白湯200-150-150
・摂取カロリーを上げたいときは、MB1.0朝夕半分+MB1.5（1日3回）+白湯100-150-150（1100kcal/水分1027g）
cf)栄養剤の種類
・メイバランス1.5：容量200ml、300kcal、水分153g、塩分0.84g
・メイバランス1.0：容量200ml、200kcal、水分168g、塩分0.56g
・PGソフトエース400：容量533g、400kcal、水分440g、塩分0.66g

医学関連の計算アプリ

・MD Calc
医学計算、スコアのためのアプリ。無料だし便利です。
https://appsto.re/jp/wl9S7.i

茶色のフライドポテトやトーストはがんのリスクかもしれない

茶色のフライドポテトやトーストはがんのリスクかもしれない
穀類、芋類、野菜など炭水化物を多く含む原材料を加熱調理するとアクリルアミドを産生する。食材中のアスパラギンとブドウ糖や果糖が、加熱（120℃以上）により反応し発生する。2007年のオランダのコホート研究でER陽性乳がんなどの発症リスク増加が報告された。

低Alb時のラシックスなど

・ラシックスは低Albでは効果なし、かつループ利尿薬自体の作用で腎機能低下を引き起こす
・動脈硬化でAortaが延びて、しわ寄せでS字中隔になるらしい（sigmoid septum）
・本当のHOCMは少ない（HCMlikeというか、高血圧心、severeASが多い）

CFとCTcolonograpy

CFとCTcolonograpy
・感度、特異度
　6mm以上の病変：CFでは感度90％、特異度93％、CTcolonographyでは86％、90％
　10mm以上の病変：CFでは感度93％、特異度99％、CTcolonographyでは91％、98％
→（注：前処置が十分にできた症例のみの比較の可能性あり）
・大腸癌検診の受診率37.9％、このうち要精検者は7.3％、CFにて大腸癌が発見されるのは全体の1～2％
・精密検査を全大腸内視鏡検査で行うことが困難な場合においては、大腸CT検査あるいは、S状結腸内視鏡検査と注腸X線検査の併用のいずれかを実施するべき

ステロイド外用薬について（続き）

・大抵はストロングクラスで様子を見ればよいが、接触性皮膚炎、虫刺症などは強めのステロイド外用薬でも大丈夫
・顔面はメディアムクラスに留める
・小児、老人は経皮吸収が高いのでワンランク下にする
・保湿剤を併用する
・薬疹を疑った場合は粘膜症状に注意する（眼の充血、口腔内びらん、排尿時に染みるなど）→重症薬疹に進行する可能性あり
・白癬は真菌顕鏡をしてから診断する
・1か月たっても改善しない場合は専門医受診を

白癬について
小水疱型、趾間型、角化型の3タイプあり
エフィナコナゾール（トリアゾール系外用薬）は爪白癬のみに適応

☆ステロイド外用薬について
・ステロイド外用薬
I群：ストロンゲスト：デルモベート、ダイアコートetc
II群：ベリーストロング：フルメタ、アンテベート、リンデロンDPetc
III群：ストロング：フルコート、リンデロンVetc
IV群：マイルド：リドメックス、ケナコルトA、キンダベートetc
V群：ウィーク：プレドニゾロンetc
・外用薬の副作用
皮膚萎縮、毛細血管拡張、ステロイド紫斑、ステロイド紅潮、皮膚萎縮線条、多毛症、ざ瘡、ニキビダニ性ざ瘡、酒さ様皮膚炎、口周囲皮膚炎、乾皮症（皮膚のバリア機能を低下させる→保湿剤も併用する）、色素逸脱（I群を長期に使用すると生じる→可逆性、色素沈着は外用薬にはない副作用）、感染症
・一過性か慢性か、重症度、部位（経皮吸収は顔面や鼠径部は高い）、剤形
・小児、老人は弱めに、顔面特に口周囲、頬部は副作用に注意、前額部は苔癬化しやすいので苔疥癬化してる場合はI群が必要
☆薬疹について
・薬疹の原因は鎮痛剤、けいれん薬、抗生物質、抗がん剤など
・重症な薬疹：Stevens-Johnson症候群（口唇、陰部、眼の粘膜がただれてくる、むずがゆい、発熱あり、皮疹は体表面10%以下、TENに進行する）、TEN型薬疹（広範囲な紅斑、全身10%以上の表皮の壊死性障害による水疱、表皮剥離、びらん）、DIHS（薬剤過敏性症候群：高熱と臓器障害を伴い、薬剤中止後も遷延化する、発症2－4週間でHHV-6再活性化を生じる）
・DIHSの診断基準：原因薬剤中止後2週間以上遷延、38℃以上の発熱、肝機能異常、血液学的異常（WBC>11000,異型リンパ球5%以上、好酸球>1500）、リンパ節腫脹、HHV-6再活性化
・DIHSの原因薬剤：カルバマゼピン、フェノバルビタール、フェニトイン、ゾニサミド、ダブソン、サラゾスルファピリジン、メキシレチン、アロプリノール、ミノサイクリン、分子標的薬
・降圧薬による光線過敏症もある

NASHについて

NASHについて
・脂肪肝、肝障害を認め、HBs抗原陰性、HCV抗体陰性、飲酒歴のない場合をNAFLDと呼ぶ
・NAFLD（ナッフルディー）は従来は、肝硬変、肝細胞癌のリスクが高いNASH（ナッシュ：非アルコール性脂肪肝炎）と肝硬変に進行しない良性のNAFL（ナッフル：非アルコール性脂肪肝）に分類される。
・しかし、NAFLも線維化が進行する（1ステージの進行にNASHは7年、NAFLは14年かかる）
・ASTは半減期が短いし肝特異的ではないため、肝機能検査はALTを見る
・AST、ALTがそれほど高くなくても、脂肪肝が進み、繊維化が進んでいることがある（ALT40以下でも線維化進行が16.1%に見られる）
・NAFLDは線維化のみで予後が決まる（AST,ALTは無関係）
・NASH、NAFLともに線維化がF2以上であれば治療介入が必要→飲酒歴のない脂肪肝も長期的に見れば進行性である

薬疹治療について

薬疹治療について
ステロイド→SNMC→ステロイド→SNMCの交互投与もよい。広い薬疹には、ステロイドのスプレーなども(エアゾリン、フルコートスプレーなど）。

ASOについて

ASOについて
・polyvascular diseaseの一部として脳心血管イベントの予防が重要
・診断基準：ABI　0.90以下
・無症候性ASOでも脳心血管イベントの発生率は症候性ASOと同じ
・DMある人では早期発見のためにABI測定すること
・低HDL、高TGでは生活習慣の改善の次にEPA製剤（エパデールなど）やフィブラート製剤を使う
・スタチンにEPA製剤を併用すると脳心血管イベントの発生抑制効果あり（19%ほど）

・ヤクチエ
添付文書を調べるためのアプリ。調べた薬剤のログが残るので便利。今日の治療薬の代わりになる。
iPhone版：
https://itunes.apple.com/jp/app/%E3%83%A4%E3%82%AF%E3%83%81%E3%82%A8%E6%B7%BB%E4%BB%98%E6%96%87%E6%9B%B8/id1120478307?mt=8

・知識の卵
http://blog.livedoor.jp/megikaya/

高齢者の浮腫（下肢浮腫）

・貧血、肝機能、腎機能、心臓、甲状腺などの全身疾患、関節疾患や骨盤内疾患、カルシウム拮抗薬、ストロングスタチン、漢方薬などの薬物が原因でないか調べる。
・高齢者のむくみの原因としては： １）廃用症候群によるむくみ ２）変形性膝関節症によるむくみ（変形によるリンパ浮腫と，廃用症候群によるむくみ）が多い。
・採血（TP,AlbBUN,Creat,電解質、BNP）、尿検（蛋白、Na）、胸部レントゲン（心拡大）、必要があればエコー（心臓、肝臓、下肢静脈）、追加採血（甲状腺ホルモン）を行う。状況により、一日水分摂取量をチェックする。これらの検査で心臓、腎臓、肝臓、低栄養、下肢静脈瘤、Na水分過剰摂取がチェックでき、それに応じて治療を行う。もちろん患者の状態、家族の希望によりどこまで検査、治療するかは柔軟にする。
・精査治療が必要な原因が除外できて患者のADLに支障なければ利尿薬などの処方は必要ない。
・散歩（可能なら）、足踏み、下肢の挙上などを指導して経過観察をする。
・浮腫以外に主訴が目立たないのであれば低アルブミンによる血管内の水分保持機能の低下を第一に考え、栄養改善、特にアルブミンの特異増加アミノ酸として最近話題のBCAA（分岐鎖アミノ酸）であるロイシン、イソロイシン、バリンを含む食品（例えば鶏肉など）の摂取を指導する。
・寝たきりの症例では浮腫が高度になると踵に褥瘡もできる。下腿の高度浮腫例で踵に褥瘡が出来始めたので浮腫改善も見込んでアキレス腱あたりに柔らかい枕をひいて踵を浮かしたら、その枕が当たる部分に褥瘡ができてしまうことも。きつ過ぎず、緩すぎない弾性ストッキングを使用すると浮腫が軽減、褥瘡も改善することあり。
・意外と見落としがちなのが、靴下や股引のゴムによる絞扼による下肢浮腫。
・ロキソニン（NSAIDs)やリリカを止めてみる。2割、3割という発症率で浮腫の原因となる。ジェイゾロフトの副作用に末梢性浮腫があり。
・パーキンソン病にてよく見られる。特に、DA処方例ではよく認める。 DAを変更して、改善した例も多い。
・多数の老人に下肢の浮腫を認め、ビタミンB1欠乏を調査対象の8割近くに認めることも。
・片側下肢のみの浮腫を来した場合はDVTの検索をする。色調は典型的な赤黒いものではなくむしろ白いことも。家族の協力が得られればNOAC投与数ヶ月で改善されることも。
・原因薬剤は日本心臓財団のHPの「副作用として浮腫を生じる薬剤にはどういうものがありますか」を参考にする。

ツッカーにビタジェクト

・5%ブドウ糖500mlにビタジェクトを入れると査定される。ナイロジンならOKの模様。

転倒リスクが高い後期高齢者に抗凝固療法をすべきか？

転倒リスクが高い後期高齢者に抗凝固療法をすべきか？
ワーファリン　NNT14/年
CHADS2チャズスコア2点以上なら有益
CHAaDS2VAScチャズバススコア：年齢重視
HAS-BLEDハスブレッドスコア：脳出血リスク
75歳以上はNOACの方が効果高く、出血リスクは同等
別のstudyでは75歳以上はNOACの方が出血リスクが高い（実感的にもそのようだ）
納豆、青汁、クロレラ、モロヘイヤなどは禁止
ワーファリンはNOACより10分の1くらいの費用
転倒リスクが高くてもCHADS2スコア2点以上なら抗凝固すること→転倒ハイリスクでも抗凝固した方が予後が良い
年295回以上転倒しなければ抗凝固のベネフィットの方が大きい

褥瘡についてのリンク

日本皮膚科学会　褥瘡Q＆A
https://www.dermatol.or.jp/qa/qa22/q01.html
佐野内科　褥瘡ページ
http://heart-clinic.jp/index.php?%E8%A4%A5%E7%98%A1
デブリードメンとは？
https://nursepress.jp/219269

褥瘡について③

☆なぜ褥瘡ができたのか
・基礎疾患
・栄養状態
・拘縮、骨突出
☆対策
①全身
・急性期の疾患あれば治療
・体圧分散、ポジショニング
・栄養、ビタミン、微量元素
②局所→予後不良な場合は処置の頻度は下げることも必要
・湿潤治療
・消毒は最小限、微温湯で十分に洗う
・滲出物はできるだけ除去
吸水力
弱い：オプサイト
中間：デュオアクティブ、デュオアクティブET
強い：アルギネート、モイスキンパッド
・発赤、腫脹、熱感、疼痛は抗生剤の全身投与（表面にゲンタシン軟膏塗布しても無効、感染巣は奥にあるため抗生剤の全身投与が必要）
・ポケットあれば覆っている皮膚を除去する
肉芽ができてくれば、フィブラストスプレーなどを散布すると線維芽細胞が増殖する
・軟膏
抗菌剤：イソジンシュガー、ゲーベンクリーム、カデックス（創感染を予防するが肉芽形成を抑制、生食ガーゼを貼るのも良いが固定が難しい）
肉芽形成や表皮形成を促進：プロスタンディン、ソフレット、フィブラートスプレー
炎症改善：アズノール軟膏
・下肢（多くは足趾）の壊死性病変：ミイラ作戦、基本は病巣を乾燥させる、消毒は不要で、足浴は定期的に行う、痛みに対してはオピオイドが必要になることも

褥瘡について②

・介護認定
・訪問看護特別指示書（介護保険で入りきらない部分を医療保険で補うための書類）
↓
居宅療養の環境を整える
↓
・褥瘡処置
黒い（黒色壊死）、黄色い部分（感染徴候）を切除し、デブリを施行する。ピンク色の肉芽形成を促す。
・耐圧分散のエアーマット
・低栄養の改善（必要ならCVポート、微量元素追加、Znが入っているか、次にVitC,Cuなど）
・嚥下評価
・口腔ケア、義歯の調整（誤嚥性肺炎の予防）
・リハビリ（目標は座位になれるようにする）
・認知症治療
↓
活動性が改善すれば
デイケア
デイサービス

褥瘡について①

褥瘡：
全身状態の反映したもの
評価を継続する
適切な治療介入
医療材料、薬剤の処方

できやすい人：
OHスケール、在宅K式スケール：体動ができない、栄養状態が悪い（低Alb、貧血、浮腫）、骨突出がある、介護環境が悪い（清拭が不十分、ギャッジアップでの皮膚のずれ、排泄後のおしめ交感が遅れる）、関節拘縮

予防：
・体圧分散寝具（仙骨部とベッドの間に手を入れてみる）
・ポジショニングの工夫
・適度な体位変換（本来は2時間おきだが。。。夜中起きたら1回変換してと言う。3時間おきくらい。）

3日間くらい高熱で動けない→褥瘡できてしまった！
まずは以下をチェック
・褥瘡の局所状態の評価：designR
①depth(d:真皮まで、D:皮下組織）
真皮までなら毛穴が見える→治癒まで2－3週間
毛穴がない、黄色っぽいなら皮下組織まで達している→肉芽ができないとなおらない、2－3か月かかる
黒い壊死を伴うものは感染を起こしやすいので除去する
不整形の紫色も注意、より深くなってくることも
黄、黒、紫はピンセットでつまんでハサミで除去していく
膿があれば排膿する
出血してくれば中止し、カルスタット、ソープサン、アルゴダームなどの被覆材を貼っておく
②exudate（浸出液：ドレッシング交感の頻度　e:1日1回、E:1日2回以上）
浸出液が多い場合はイソジンシュガーパスタ、カデックス軟膏、ゲーベンクリームなど感染予防の軟膏を使う
肉芽形成促進はアルキサ軟膏、オルセノン軟膏、フィブラストスプレー
③size（大きさ：長径cm×最大径cm、s:100未満、S:100以上）
④infection(感染徴候、i:なし、I：あり
⑤granulation tissue（g:50%以上、G:50%以下）
⑥necrotic tissue（n:なし、N：あり）
⑦pocket（p:なし、P：あり）
・栄養状態
・介護環境や事情

認知症に伴う自律神経障害とパーキンソンニズム

認知症
・認知機能低下
・BPSD（周辺症状）
・自律神経障害
・パーキンソンニズム

☆自律神経障害
①循環器系：血圧変動
　・起立性低血圧：立ちくらみ、頭重感、失神（→転倒の危険性）
　　治療：急に立ち上がらないように、降圧剤を中止する、下肢に弾性ストッキング、交感神経系刺激薬（塩酸ミトドリン、ドロキシドパ、メシル酸アメジニウム）、血管拡張抑制薬（塩酸プロプラノロール）、血漿増量薬（フルドロコルチソン）
　・食後性低血圧：食事を食べているとき、食後にぼーっとしてくる、眠くなる→そのときに血圧測定を、誤嚥、窒息の危険性
　　治療：少量頻回の食事にする、たくさん一度に食べない、ゆっくりよく噛んで。食前に短時間作用型の昇圧剤（塩酸ミトドリン）
　・臥位高血圧：起立性低血圧の人が寝ると血圧が急上昇する（立ち上がると60台、寝ると180台など）
　　低血圧を起こしやすい要因（脱水、便秘、いきみ、高温環境）を避ける
　　治療：頭部の挙上20－30度
②泌尿器系：排尿障害
　・畜尿機能障害（DLBに多い）
　　→頻尿、尿意切迫、尿失禁
　　　夜間頻尿は高齢者では2回を超える場合→睡眠不足～認知機能低下
　・排出機能障害　カテーテルを入れてどれくらい残っているか
　　→排尿困難、残尿、尿閉
　治療
　畜尿障害：
　抗コリン薬（プロピベリン、トルテロジン、イミダフェナシン、ソリフェナシン）、Ca拮抗薬（フラボキサート）、三環系抗うつ薬（アミトリプチリン）
　排出障害：
　α1遮断薬（タムスロシン、ウラピジル、ナフトピジル）、抗ChE薬（ジスチグミン）
③消化器系
　・便秘、麻痺性イレウス、胃排出機能低下（DLBでレボドパの効果減弱）、糞便性の閉塞性イレウス
　　治療：食物繊維と水分をよくとる、消化管運動障害をきたしうる薬剤を控える、便秘薬（酸化マグネシウム、センノシド）、消化管運動促進薬（ドンペリドン、モサプリド、大建中湯）
　　不溶性食物繊維は便の量を多くして消化管刺激→とりすぎると閉塞の原因なので不溶性食物繊維：水溶性食物繊維が2:1になるように摂取する
④発汗障害：過多、減少
　・下半身の発汗が低下し、その代わりに上半身の発汗が過多になる
　　治療：発汗過多による脱水、うつ熱になりやすい→冷やすこと、適宜下着のとりかえ、水分摂取を心がける、湿疹対策
　　→交感神経系の障害の証拠。他の自律神経障害がないかチェックする。
⑤呼吸器系：高炭酸換気応答障害
　DLBに多い、高炭酸換気応答検査で調べる。CO2ナルコーシスの可能性もあり。呼吸抑制作用のある薬物の使用に注意する。

☆錐体外路症状
・認知症患者のQOLを低下させる原因として錐体外路症状がある。
・DLB、PSP、皮質基底核変性症、アルツハイマー病（しばしば見かける）、脳血管性認知症、正常圧水頭症、慢性硬膜外血種で生じうる。
・震える、うまく歩けない、転びやすくなる等。
・錐体路：皮質脊髄路、皮質延髄路
　錐体外路：基底核と視床、脳幹の神経核を結ぶ経路（錐体路以外）
・認知症（脳萎縮）が原因のParkinsonism：筋固縮、振戦、無動、姿勢反射障害
①歩きづらさ
PD：前かがみ、歩幅狭い、小刻み
PSP：バランスが悪い、後ろに倒れる
すくみ足；PD、PSP、脳血管性Parkinsonism、正常圧水頭症
いったん止まるとなかなか1歩が出ない
診察が終わって、立ち上がるが、なかなか動き出せないのはすくみ足の症状

抗パーキンソン病薬
すくみ足にはドロキシドパ有効
歩くスペースを確保
障害物をなくす
手すり
段差をなくすor段差に目印
椅子やベッドの硬さや高さを調節

感覚刺激を利用する
音楽や掛け声が一歩を踏み出しやすくなる
トイレなどの狭いところでの方向転換が難しい→床に米のマークのテープをつけると方向転換しやすい
歩くときは歩くことに集中する
杖を使うことに気を取られて、転びやすくなることもある
②飲み込みづらさ
反復唾液嚥下テスト
のどぼとけ（喉頭隆起）に指をあてる
から嚥下を30秒間に3回以上できればOK
抗パーキンソン病薬
嚥下訓練：鼻から域を大きく吸って止める→から嚥下した後に勢いよく息を吐きだす
首を前に倒す
飲み物を飲むときはストロー使うとよい
首を少し回すと頸椎による咽頭、食道の圧迫解除
水分にとろみをつけると通過速度を遅くして嚥下反射が遅れている人の誤嚥を防ぐ
喉頭蓋に食物がたまる場合は水分と食事を交互に摂取する
食べやすい食器
スプーンやフォークを使う
③ウェアリングオフ現象
薬の効いているときと効いていないことがある
なまけているのではない
④仮面様顔貌
感情がないのではない

・薬剤性Parkinsonismを除外する
両側性、姿勢反射障害やすくみ足など歩行障害が目立つ、月単位でPDより亜急性に進行、Lドーパの効果が乏しい
抗精神病薬（リスパダールなど）、抗うつ薬、制吐剤の他にバルプロ酸、ラニチジン、Ca拮抗薬、アミオダロン、レセルピン、アンホテリシンBでも生じ得る
原因薬剤開始から1－3か月で生じ、原因薬物の中止で数か月かかることがある

主婦湿疹 （家婦湿疹）

主婦湿疹 （家婦湿疹）
１）治療 　
⓪ワセリン塗布（サリチル酸ワセリン） 　
①ステロイド外用、亜鉛華軟膏の重層、ひび割れにはデュオＥＴ 　
例）・アンテベート軟膏1日2回単純塗布
　　 ・リンデロンVG軟膏+亜鉛華軟膏1日1回重曹塗布
②痒ければアレグラ
２）予防 　
①ユベラ軟膏、冬に 　
②ザーネ・ヒルドイド
例）・市販のザーネクリーム
　　 ・ヒルドイドソフト軟膏(0.3%)1日2-3回単純塗布
３）生活指導 　
①手を濡れたままにしない 　
②ゴム手袋の常用、綿手の併用 などでしょうか
注意）ハンドクリーム（界面活性剤）や尿素の入ったもの（ケラチナミン、ウレパール、ニベア）は禁忌

渡航地での感染対策

渡航地のリスク
感染症
渡航先の感染症で死ぬ原因は1.4%ほどだが、予防可能なので対策をとっておく
①経口感染症
・旅行者下痢症　20-40%
　原因菌：大腸菌、カンピロバクター、サルモネラ、エアロオナス、ピレジオモナス、赤痢菌、ノロウィルス、ロタウィスル、ジアルジア、クリプトスポリジウム。硬水での下痢もあるので注意。
・A型肝炎　0.04%
・腸チフス　0.03%（東南アジア、中央西アフリカ）
（対策）
・水道水は飲まないこと
・氷も入れない（氷＝水道水）
・生ものは避ける
・ペットボトルの水も安全ではない
・炭酸入りのミネラルウォーターはより安心
・屋台は避ける
・フルーツは自分で剥く（ナイフはトランクに入れれば持っていくことができる）
・ワクチン：A型肝炎、腸チフス、コレラ
・予防内服：ロペラミドの事前処方、経口補水液
・水分が取れず脱水傾向あるとき、血便、高熱併発しているときは現地の医療機関受診を
②vector borne disease
＜蚊＞
・マラリア　0.2-3%（アフリカ）
　蚊は雨季に多い。マラリアノの媒介蚊は夕方～夜に活動する。
　ワクチンはないが予防内服はある（トラベルクリニックに紹介を）
　中国、台湾、マレーシア、パキスタン、アフリカ、メキシコ、南米など温かい地域はすべてマラリアの流行地
・デング熱、チクングニア熱　1%
　媒介蚊は日中に活動
・黄熱病
・日本脳炎
・ウエストナイル熱
（対策）
・肌の露出を減らす
・帽子、靴、靴下の着用
・宿泊施設には網戸があるか
・虫よけの使用（DEET含有のもの、10%濃度（日本製）なら1-2時間持続、20%以上なら4時間持続、洋服の上からも散布しておく、首の後ろ、耳の後ろ、効果は濃度に関係なし）
＜ダニ＞
・ダニ脳炎　0.01%（中欧）
・ライム病
（対策）
・草原や森林地帯を避ける
・ダニは草の先にいて、人間が通りかかると飛び移って血を吸うため、肌の露出を避ける、ウエスト、わきの下、足指をかまれやすいのでカバーする。
・虫よけの使用（蚊と同様）
＜他＞
・サシガメ：シャーガス病（南米）
・サシチョウバエ：リーシュマニア（パキスタンから地中海沿岸、南米）
・ツェツェバエ：アフリカ睡眠病（アフリカ）
③性行為感染症
・B型肝炎　0.005%
・HIV感染症　0.002%
（対策）
・現地で針治療を受けない、入れ墨しない、麻薬に手を出さない
④その他
・狂犬病　0.4%
　日本、オーストラリア、北欧以外はすべて感染の可能性あり
　犬、サル、コウモリに噛まれて感染し、発症すれば100%死亡する
　ワクチンは日本での認可ワクチンはないのでトラベルクリニックで輸入のワクチンを接種する

低用量ピルについて

低用量ピルについて
・月経周期をコントロールする
・体重増加はない
・自費診療
・排卵抑制、頸管粘液の低下、着床障害の作用で避妊効果
・少量E＋少量Pで服用中は卵巣は休憩する
・月経量は少なく、月経痛も軽い
・絶対妊娠していなならいつから飲み始めても構わない
・土日の月経を避けたれば日曜日から飲み始める
・血栓症リスクはヤーズやマーベロンで高い（特にヤーズでは死亡例も出ている）
・低用量ピル初回処方問診シートがるのでチェックする（15本以上の喫煙、高血圧、DM、前兆を伴う片頭痛などなど）
・不正出血、頭痛、悪心、浮腫は3か月で消失するが、ひどい時は他のピルに変更する
・血栓症は処方開始後1年以内が多い
・ACHESの症状があれば緊急受診（abdominal pain、chest pain、headache、extremity leg pain、sight change）する

インスリン導入に関して

＜インスリン導入＞
☆目標
・発症早期、60歳以下、低血糖なしではA1c6%未満を目指す
・8年以上のDM歴、合併症あり、低血糖を起こしやすい、治療意欲が低い場合は7－9%を目指す
☆インスリン導入の条件
・A1c10%、空腹時250、随時300以上
・コントロール不良で体重減少がある場合
・高齢者で内服困難な場合
・一時的な糖毒性の場合
・ケトンが1+以上ならemergency
・1型DM
・SPIDDM　成人になってから抗GAD抗体が陽性になったもの。これまで内服でコントロール可能だったのに、急にコントロールが悪くなっていく場合
・肝機能、腎機能異常があるとき
・SU薬が最大投与量の半分量を投与している場合（SUの受容体は最大投与量の半分で全部占拠されている→最大投与量に近づけても効果は上がらない）
・SUがはじめは効いていたがだんだん効かない場合（二次無効）
・インスリン分泌能が低下している場合
　血中Cペプチド
　空腹時0.5ng/ml以下
　随時1.0ng/ml以下
　ならインスリン分泌能低と考える
☆インスリン導入に関して考えること
・本人が打てるか（認知症ないか？）
・家族が協力できるか
・インスリン治療を受け入れることができるか
・低血糖に対応ができるか
・インスリン薬価、指導管理料が払えるか
・インスリン導入の絶対禁忌はなし
☆専門医へ相談すべき状況
・1型DM、SPIDDM
・高血糖クライシス
・居次期防でコントロール困難
・妊娠が判明
☆導入時の心理的ハードルをクリアする
・実際の針、デモ機を見せる（こんなに細くて楽な針ですよ、30-32G）→それほど痛くない、怖くない
・ほかの医者が見てもインスリン治療だと思います
・井戸水が枯れると大変、今は膵臓を休めましょう
・1日1回だけやってみましょう→面倒でもない、生活制限は少ない
・最終手段ではない、早期から考慮される自然な治療→一生打つ必要はない
☆導入の手順
①BOT basal supported oral therapy
・内服薬に1日1回の持効型を加える
・持効型4-8単位1日1回から始める
・受け入れやすい、低血糖リスクが比較的低い
・1日1回の自己注射でも保険で血糖自己測定を行える
・生活が不規則でも導入しやすい
・SU剤はhalf-maxまで減量か少量なら中止
・SMBGは朝食前に1回のみ
・ただし、食事が1回、まるまる抜けることがある人、皮下注の時間が1時間以上ずれる人は導入は難しい
②BOTでも無理な場合は、
持効型＋追加インスリン1回
持効型＋追加インスリン2回
持効型＋追加インスリン3回
と増やしていく
（超即効型を使う場合はSUやグリニドは中止する）
③BSスパイクがある場合
・1番食事量が多いところに超即効型のインスリンを2-4単位食直前に接種
・グリニド薬1錠ずつ各食直前に追加
・DPP-4阻害薬を追加
ただし、SUとグリニドは両方同じSU受容体を占拠するので、併用しても意味がない
☆ビグアナイド薬を使わない場合
・70歳以上（慎重投与）
・腎機能低下
・脱水になりやすい人
・シックデイ
・アルコール多飲者
・ショック
・心不全
・呼吸不全

医学部での勉強の仕方

☆医学部での勉強の仕方
＜教養、基礎編＞
・今振り返れば、というところを記載してます。
・教養はほぼどうでもいい。通ることが目的。意外とここで留年する。友達を作っておこう。
・基礎は解剖、生理、薬理あたりが臨床に直結する。
・解剖はビデオ（解剖全体を解説したビデオがある）やアプリ（バーチャルで解剖ができるアプリがある）で予習しておくとよい。全体像を掴んでから、講義や実習に望むことが大切。特になにも把握せずに実習に行っても、必要な構造を見落としてしまう。
・解剖は骨の各部の名称や筋の起始停止を闇雲に覚えようとするとかなり大変なので、過去問を入手しどの程度のレベルまで覚える必要があるのかを確認しておく。筋の起始停止はおおよその筋の位置関係を知っておけばよいと思う（○×形式のテストが大半だと思う）。
・生理や薬理は範囲が広いので講義を受けた後に詳細を成書で詰めるのがよい。生理はガイトン、薬理は標準がよかった。生理はステップ内科の該当範囲を読んでもよかったとも思う。
・病理、微生物学、法医学、公衆衛生は通りさえすればいいかなとも思う。どれも突き詰めると大変だが、実際の臨床ではあまり活用しないというか。
・基礎学科用に医師国家試験予備校からオンデマンドビデオがオンラインで見れるのでそれを利用してもよい。
＜臨床編＞
・医師国家試験に関して言えば内科が8割を占める。
・内科、産婦人科、小児科は講義の前にステップシリーズで予習するか、医師国家試験予備校のオンデマンドビデオを見て概要を掴んでおくとよい。大学にもよるが、医師国家試験だけを考えるなら講義に出る必要はない。が、専門医に直接教えをがっつり受けれる機会は臨床過程しかないので、出て損はないと思う。質問するのもよいだろう。学生レベルの質問なら大抵答えてくれる。貴重。
・外科は実習が大切。術後管理をどのようにしているかなど積極的に実習に臨む。将来外科に進まないからという態度はいけない（自分にとって不利益）。
（続く）