内分泌ポイント

内分泌ポイント

・受容体異常
PTH：偽性副甲状腺機能低下症→Albright徴候（短躯、円形顔貌、第4,5中手骨、中足骨短縮）、Ellsworth-Howard試験（PTH負荷してもc-AMP↑せず）、両側基底核石灰化、性腺機能低下あり
ADH：腎性尿崩症（ADH負荷、3%NaCl負荷でもUosm変化なし）
アンドロゲン：精巣性女性化症候群、XR
T3,T4：レフェトフ症候群
・視床下部障害の原因：頭蓋咽頭腫（充実成分+嚢胞）、胚芽腫、サルコイドーシス、Hand-Schuller-Christian病、脳炎、髄膜炎、脳血管障害
・視床下部：内分泌最高中枢、口渇中枢、体温中枢、食欲中枢、性機能中枢→嗅覚は障害されない！
・Frohlich：頭蓋咽頭腫→視床下部障害、肥満、性腺機能低下（知能障害なし）
・Kallman：X染色体異常→LHRH細胞、嗅細胞の遊走障害、嗅覚脱失、性腺機能低下、知能障害、視床下部全体の障害ではないのでPRL↑はない
・Laurence-Moon-Biedl：AR、網膜色素変性症（遺伝性の桿体異常）、肥満、性腺機能低下、知能障害
・Prader-Willi：15q欠失、H3O症候群（hypotonia,hypogonadism,hypomentia,obesity）、隣接遺伝子症候群
・下垂体前葉はラトケ嚢由来（中胚葉）、後葉は視索上核、室傍核からの軸索（外胚葉）、下垂体茎は鞍横隔膜（硬膜）を貫く
・GH→BS↑→肝でIGF1(ソマトメジンC)合成促進→グルコース取り込み
・甲状腺は第2-4気管軟骨の前面、外頚Aや鎖骨下Aの枝で栄養、嚥下で上下するのが正常
・T3T4：エネルギー産生、蛋白合成、交β感受性亢進→心臓hyperdynamic state、脂肪分解↑（しかし利用排泄亢進で低Chol血症）
・カルシトニン：傍濾胞細胞から分泌、骨脱灰の抑制
　PTH：骨脱灰の促進、VitD活性化促進、P、HCO3の再吸収抑制
・球状層→鉱質コルチコイド
　束状層→糖質コルチコイド
　網状層→性ステロイド
chol→prog―17→DHEA→17-KS
chol→prog―17,21,11→cortisol→17-OHCS
chol→prog―21―DOC―11→Ald
・ACTH、CRHにnegative feedbackかけるのはコルチゾールのみ
・コルチゾールは免疫抑制（リンパ球↓、好酸球↓）、しかし好中球↑なので白血球数は上昇
・副腎髄質：カテコラミン(A→α+β、NA→α)、カテコラミン産生細胞=クロム親和性細胞、90%がアドレナリン産生細胞
・副腎は下横隔膜A、大動脈、腎Aの枝で栄養、左副腎Vは左腎Vに流入
・コルチゾールは20mg/日分泌、ヨウ素は20mg/日を超えると甲状腺抑制
・プレドニゾロンはコルチゾールの4倍、デキサメタゾンは25倍の活性
・蛋白ホルモンは分子量大きく消化される→注射のみ
　短鎖ペプチドホルモンは分子量小さい→点鼻投与もあり（DDAVP、LHRHアナログのブセレリン、oxy、TRH）
　アミノ酸誘導体ホルモン（チロシン→ドーパ→ドパミン→NA→A）かCOMTやMAOで数秒で分解→持続点滴
・ストレスで上昇：ACTH、コルチゾール、Ald、A、NA、GH、PRL（A級Girlはストレス）
・骨年齢遅延：GH低下、くる病、クレチン（性ホルモン低下はgrowth spurtないだけ）
・シンチ：123Iか99mTcを使う。123Iシンチは甲状腺、123I-アルドステロールは副腎皮質、123I-MIBGは副腎髄質
・末端肥大症
下垂体好酸性腺腫（PRL産生腫瘍は嫌色素性腺腫、PRL＞100ng/ml）、GH基礎値が10ng/ml以上、GH異常反応→BS↑なのにGH↑、ドパミン↑なのにGH↓、TRH,LH-RHでなぜかGH↑、ED、高脂血症だが体脂肪低下、治療はHardy手術、γナイフ、ブロモクリプチン（ドパミンアゴニスト）、ソマトスタチンアナログ（オクトレオチド）
・GH分泌不全性低身長：骨盤位分娩、新生児仮死、生下時は正常だが2～3才から均整のとれた低身長になっていく
・均整のとれた低身長→GH欠乏
　四肢短縮型低身長→クレチン、軟骨無形成
　躯幹短縮型低身長→モルキオ（尿中トルイジンブルーで診断）
・乳汁漏出無月経症候群：①視床下部性→分娩後のChiari-Frommel、非妊娠時のArgonz del Castillo、頭蓋咽頭腫、②PRLomaのForbes-Albright、③D2ブロッカー（クロルプロマジン、ハロペリドール）、スルピリド、メトクロプラミド（制吐剤）
PRL値が3桁ならPRLoma、PRLomaは嫌色素性、治療はブロモクリプチン、テルグリニド、カベルゴリン、麦角アルカロイド
・自己免疫性リンパ球性下垂体前葉炎：分娩の前後、頭痛、両耳側半盲、前葉と後葉機能低下、自然軽快あり
・尿崩症：ADH分泌↓→Posm↑→口渇→飲水→Posm正常、異常所見はUosm/尿量（3L以上）、原因は視床下部の腫瘍（胚芽腫、頭蓋咽頭腫）、肉芽腫（サルコイドーシス、Hand-Shuller-Christian病）、特発性は突然始まり冷水を好む、ADH負荷でUosm↑、3%NaCl負荷で反応なし、T1で後葉highが消失、治療はDDAVP、サイアザイド、クロルプロパミド、カルバマゼピン、クロフィブレート（SIADHを起こす薬剤は尿崩症の治療に使える）
・SIADH：肺小細胞癌、髄膜炎、クロルプロパミド(SU剤)、ビンクリスチン(抗癌剤)、カルバマゼピン(側頭葉癲癇)、クロフィブレート(TG↓)→ADH↑→希釈性Na濃度↓→Posm↓（絶対量も↓）、RAA抑制で浮腫/高血圧/多尿なし、症状は低Naによる悪心、嘔吐、意識障害。治療は水制限（1日1L以下）、モザバプタン（V2受容体拮抗薬）
・甲状腺腫：腫瘍、感染→結節性。自己免疫(Basedow、橋本、無痛性甲状腺炎)→びまん性
・Basedow：TSHR-Ab、30%で橋本病抗体も+、Merseburgの3徴→びまん性甲状腺腫、眼球突出、頻脈。甲状腺の血管雑音、限局性粘液水腫（甲状腺機能低下でも+）、周期性四肢麻痺、食後低血糖、低chol血症(∵肝排泄↑)、脂肪肝、骨粗鬆症。治療はhyperdynamicや戦振にはβブロッカー、PTU（妊娠時、適度に胎盤通過させて胎児Basedowも改善、無顆粒球症起こしやすい）、MMI（メチマゾール、作用は強い、副作用少ない→非妊娠時の1st choice）、内科治療無効なら甲状腺亜全摘（副作用は出血、反回N麻痺、副甲状腺残せずテタニー）、131I内部照射（晩発性甲低）
・甲状腺クリーゼ：感染、手術でT3,T4↑↑→発熱、頻脈、発汗、意識障害、心不全、治療はルゴール、βブロッカー
・副腎クリーゼ：感染、手術、ステロイド離脱、髄膜炎菌(Waterhouse-Friedrichsen)→糖質作用相対↓→BS↓→意識障害、ショック
・甲状腺腫の鑑別：結節性なら腫瘍か感染（Plummer病、亜急性甲状腺炎）、びまん性なら自己免疫（Basedow、橋本、無痛性甲状腺炎）
・Plummer病：甲状腺腫はふつうホルモンは作らないがこれは例外、結節性甲状腺腫、123I-uptake/99mTcO4-シンチ↑
・亜急性甲状腺炎：結節性甲状腺腫、圧痛あり、ウィルス、一側から他側へ移動、freeT4↑なのに123I-uptake/99mTcO4-シンチ↓、治療はβブロッカー
・無痛性甲状腺炎：びまん性甲状腺腫、橋本病による甲状腺破壊、freeT4↑なのに123I-uptake/99mTcO4-シンチ↓、治療はβブロッカー
・甲状腺機能低下症：橋本病の末期、抗サイログロブリン抗体、抗ミクロゾーム抗体、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体、症状は耐寒性低下、non-pitting edema、脈圧低下、心嚢液貯留、便秘、難聴、無月経乳汁漏出症候群(TRH↑→PRL↑)、筋破壊(CK↑)、貧血(鉄↓、B12↓)、高chol血症(∵肝排泄↓)。治療はT4、ただし少量から開始しないとAMI起こす
・橋本病の合併症：Sjogren、RA、PBC、甲状腺悪性リンパ腫、Addison（HAM）
・クレチン：TRH↑↓でスクリーニング
・甲状腺癌
　分化癌：乳頭状腺癌は10生率80％、砂粒状石灰化（頚部軟Xp）、一部は未分化癌に移行、濾胞状腺癌は血行性肺転移で粟粒結核様（石灰化が見られる癌は乳癌か乳頭癌のみ）
　未分化癌：老人、急速に増大→圧痛/嗄声/呼吸困難、炎症所見大
　髄様癌：C細胞由来、CEA、カルシトニン、アミロイド分泌、褐色細胞腫合併あり（MENⅡ）
　甲状腺悪性リンパ腫：NHL、B細胞性、急速増大で未分化癌との鑑別必要
・原発性副甲状腺機能亢進症：中年女性、80％が腺腫(他の3腺は萎縮)、Ca↑（悪心嘔吐、意識障害、潰瘍、膵炎、尿路結石、腎石灰化）、P↓、HCO3↓→AG↑の代謝性アシドーシス（∴Cl↑）、繊維性骨炎、骨膜下吸収像、頭蓋骨のsalt&pepper、歯槽硬膜の消失、Ca↑の治療→生食1～2L/h、カルシトニン、ループ利尿薬（サイアザイドは禁忌）、ビスホスフォネート、ステロイド、腺腫摘出後しばらくはVitD投与
・原副甲亢は腺腫。続副甲亢はCRF、くる病。特副甲低はDiGeroge、HAM。続副甲低は甲状腺亜全摘。偽副甲低はPTH受容体異常。
・手指骨のXp所見
原発性副甲状腺機能亢進症：骨膜下吸収像
偽性副甲状腺機能低下症：第4,5中手骨短縮
Tunner：中手骨短縮
SSc：末節骨の骨吸収
RA：関節裂隙の狭小化
くる病：杯状陥凹
・Cushing症候群→コルチゾール↑→ACTH↓→健側副腎萎縮、DHEA↓(男性化なし)
　60％→下垂体腺腫（Cushing病）→デキサメタゾン8mgで抑制
　30％→副腎腺腫→デキサメタゾン8mgで抑制されない
　１％→副腎癌→デキサメタゾン8mgで抑制されない
　肺小細胞癌（異所性ACTH産生）
・デキサ8mg、CRH、メトピロン(11-OHase抑制)で抑制なし→Cushing症候群、抑制あり→Cushing病
　男性化なし→Cushing症候群、男性化あり→Cushing病
　Cushing症候群も病も日内変動なし
・Cushing病の下垂体腺腫は小さいので両耳側半盲はなし
・Adiison：原因は結核、自己免疫、副腎梗塞、肺癌副腎転移。症状は血清Na↓→悪心/嘔吐/意識障害、糖質コルチコイド↓→易疲労感/低血糖（意識障害）、ACTH↑→色素沈着、低NaはAddisonかSIADH！
・Schmidt＝橋本病＋Addison
・HAM＝副甲状腺機能低下＋Addison＋モニリア症（カンジダ）、症状出現はM→H→Aの順。
・原発性アルドステロン症：80％腺腫（Conn症候群）、低K症状（筋力低下、等張性多尿、耐糖能異常）、フロセミド立位負荷でレニン上昇せず、治療は腺腫摘出、スピロノラクトン（Aldポンプ拮抗薬）、エプレレノン（選択的Ald受容体拮抗薬）
・偽性アルドステロン症：偽性=ホルモン濃度と作用が逆、グリチルリチン、DOCコルチコステロン産生腫瘍、Liddle症候群（Aldポンプ↑）
・続発性アルドステロン症：浮腫性疾患、腎性高血圧、レニン産生腫瘍、Batter症候群→RAA↑
・褐色細胞腫：交感神経節や副腎に発生。悪性、家族性、小児例、両側性、副腎外が10％に見られる。症状は（発作性）高血圧、代謝亢進。尿中VMA↑、尿中メタネフリン↑（副腎例のみ）、尿中ノルメタネフリン↑（血中カテコラミンは半減期が短いため尿中量で診断）、副腎外には123I-MIBGシンチ。MEN2,3の可能性があるのでCa測定する（∵髄様癌）、治療は腫瘍摘出（先に静脈結紮でカテコラミン流入阻止）、α単独orα+βブロッカー（αブロッカーはフェントラミン、βブロッカーはプロプラノロール）、β単独は禁忌（α優位で血圧↑）、131I-MIBG内部照射
・家族性の褐色細胞腫：MEN2A,MEN2B,vonRecklinghausen,vonHippelLindau（メンメンフォンフォン）
・MEN1(Wermer)：副甲状腺腫、Z-E、下垂体腺腫)、menin遺伝子(11q)の異常(PPP:parathyroid,pancreas,pituitary)
・MEN2(MEN2A)(Sipple)：副甲状腺腫、髄様癌、褐色細胞腫）、RET遺伝子(10q)の異常(PTA:parathyroid,thyroid,adrenal)
・MEN3(MEN2B)：Marfan様体型、口唇口腔の神経腫、髄様癌、褐色細胞腫、RET遺伝子(10q)の異常(MTA:Marfan,thyroid,adrenal)