循環器ポイント

循環器ポイント

・右が前：RVがLVより前、右冠尖が前、T弁がM弁より前、P弁がA弁より前
・胸管：長鎖脂肪酸/CM→腹腔内乳び槽→大動脈裂孔→後縦隔→左静脈角
・胸水、心嚢液→奇静脈→SVC
・心尖拍動：第5肋間鎖骨中線上（乳頭内下）
・LADは前室間溝、RCAは後室間溝を走行、冠状溝は心室と心房の境界
・冠状静脈洞：IVCに開口、近くにAVN
・冠動脈の出ていない弁を無冠尖
・LMT(5)がLAD(6)とCX(11)に分かれる（5+6=11）
・内頚静脈→外頚静脈の外側、胸鎖乳突筋の内側
・駆出率：心不全では1回拍出量が低下するより先に駆出率(EF)が低下、EF正常値は65±10%
・EF↓、BNP↑は慢性心不全の早期診断に有効（無症状の段階で見られる）
・Forrester分類→急性心不全の治療方針
1群：CI＞2.2、PAWP＜18→正常
2群：CI＞2.2、PAWP＞18→血管拡張薬、利尿薬
3群：CI＜2.2、PAWP＜18→カテコラミン、輸液
4群：CI＜2.2、PAWP＞18→カテコラミン、血管拡張薬、利尿薬、IABP、LVAD、PCPS
・肺水腫では吸気時のcoarse crackleと呼気性喘鳴（吸気時に肺胞が広がると肺胞内に水が流れ込むため）
・Kussmaul徴候：吸気時にかえって頸静脈怒張が増強
・奇脈：吸気時に10mmHg以上血圧が低下
→Kussmaul,奇脈ともに収縮性心膜炎、心タンポナーデ、重症喘息
・ばち指→チアノーゼ性心疾患（TOF,Eisenmenger）、慢性肺疾患（肺気腫、肺膿瘍、気管支拡張症）、肺癌、肝硬変、クローン病、UC、細菌性心内膜炎
・脈拍測定：橈骨動脈を3指で触診し、10秒測定→6倍
・脈
絶対性不整脈：af
大脈速脈：AR,PDA（拡張期に血流が逃げるので脈圧↑、Valsalva動脈瘤破裂も同じ）
小脈遅脈：AS
二峰性脈：HOCM
・Ⅲ音とMSのrumbleはベル型で聴取、どちらも左側臥位でよく聴取される（膜型は低音を遮断するため）
・心音（エルメスのハットは高い→AR,MS,HTで↑）
Ⅰ音増加：MS,Volume↑
Ⅰ音低下：MR,Volume↓
Ⅱ音増加：AR,PR、血圧↑
Ⅱ音低下：AS,PS、血圧↓
Ⅱ音分裂
単一Ⅱ音：TOF,Eisenmenger
固定性分裂：ASD,ECD（呼気も吸気も幅広く分裂）
奇異性分裂：LBBB、AS、WPWtypeB(Kent束がLALV間)（ⅡAが遅れる）
病的分裂：RBBB、PS、肺血流↑（ⅡPが遅れる）、WPWtypeA(Kent束がRARV間)（ⅡAが早い）
Ⅲ音：MR,DCM、心不全、健康若年（左側臥位で聴取しやすい）（拡張早期に流入血流が心室壁叩く音）
Ⅳ音：AS,HOCM、心不全（拡張後期の心房収縮で流入血流が心室壁叩く音∴Afで消失）
・OS：MS
・拡張早期過剰心音（心膜ノック音）：収縮性心膜炎
・拡張中期クリック（click&murmur）：MVP
・雑音最強点：2RSB→A弁、2LSB→P弁、3LSB→Erb（AR雑音）、4LSB→T弁、第5肋間鎖骨中線上→M弁
・心尖拍動：第5肋間鎖骨中線上
・逆流性雑音：汎収縮期→MR,VSD、漸減性（ぜんげんせい）→AR
・拡張期雑音：低調性（ランブル）→MS、高調性（灌水様、blowing）→AR、全ての拡張期雑音は異常
・連続性雑音→Ⅱ音にかぶさる雑音：PDA、Valsalva洞動脈瘤破裂
・AS,ARの雑音は前屈位で↑、MS,MR,Ⅲ音の雑音は左側臥位で↑
・GrahamSteel雑音：肺高血圧によるPR雑音（MS等）
AustinFlint雑音：ARによるMS雑音
CareyCoombs雑音：MRによるMS雑音
・心カテ：MSはPAWP＞LVEDP、MRはv波増高(LV収縮でLA圧↑)、ASはAo-LV圧較差(50mmHg以上でope)、ARはAo造影でLVへ逆流
・AS：ASC、左室肥大（V1S+V5R>35mm）、post-stenotic dilatation→嗄声
・AR：to&fro（Ⅱ音で途切れる、AR逆流雑音＋相対的AS収縮期雑音）、AustinFlint雑音、fluttering、Quincke拍動（爪床部の毛細血管拍動）、Musset徴候（高い脈圧で拍動ごとに頭が動く）
・ECG：1mm=0.04sec、PQ→5mmまで、QRS→2.5mmまで、QT→10mmまで
・K↑→T↑、K↓→T↓、K/Ca↑→QT↓、K/Ca↓→QT↑
・右軸偏位→Ⅰ,aVLが負、左軸偏位→Ⅲ,aVfが負
・RA肥大→V1P↑、LA肥大→V12相性P、RV肥大→V1 R＞S、V5,6 S波深い、LV肥大→V1S＋V5R＞35mm
・心筋虚血：心内膜下→ST↓、全層性→ST↑
心筋壊死：心内膜下→異常Q-、全層性→異常Q+（肢誘導ではRの1/4以上、胸部誘導ではQSパターン）
・RCA：SAN、AVN、後下壁→Ⅱ,Ⅲ,aVf、純後壁→V1-3でmirror image(R増高、ST低下)
LAD：前壁中隔→V1-V4
CX：側壁→Ⅰ,aVL,V5,V6
・小児の心筋梗塞→川崎病とBWG（LMTがPAから出る）
・異型狭心症→Caブロッカー（βブロッカーは禁忌）、発作時ST↑、PTCAはしない、診断はAchやエルゴノビンで冠動脈攣縮を起こして冠動脈造影
・不安定狭心症：安静型、増悪型（胸痛↑、頻度↑、労作閾値↓）、発症1M以内
・AMIのマーカー：Mb(1hr-)→CK,トロポニンT(3hr-)→赤沈(1日-)
・AMIの急性期合併症
心破裂：突然意識消失し脈が触れない、雑音や肺水腫はなし、ECGで電気機械的解離
心タンポナーデ：エコーでfree space
VSD：突然の収縮期逆流性雑音と肺水腫、LAD（前壁中隔梗塞）
乳頭筋断裂：突然のMR雑音と肺水腫、RCA（後下壁梗塞）は後乳頭筋、LADは前乳頭筋支配
・RCA閉塞によるAVN障害は一過性、LCA閉塞による3枝ブロックはペースメーカー、RCAはSAN,AVN、LADはHis束,脚を支配
・AMIの慢性期合併症
心室瘤：1ヶ月以上の持続性、冠動脈支配に一致しないST↑
ドレスラー症候群：交叉免疫で胸膜炎、発熱
・AMIの治療：6hr以内なら再還流療法(PCI,CABG,血栓溶解後にPCI/CABG、IABPしながらでもPCIはできる)、12hr以降なら内科治療
・CABG：off-pump下、人工心肺は3-4hrが限界、心筋保護のため3-4℃下げる、高K液、適応は有意の狭窄（75%以上、LMTは50%以上）
・徐脈性不整脈
SSS→flatが長い
AVブロック　1度：PR＞5mmのみ→徐脈にならない
2度：Wenckebach型：PRが次第に延長してQRS脱落
2度：Mobitz2型：PRは一定だが突然QRS脱落
3度：完全房室ブロック、PP一定、RR一定だがPRバラバラ、大砲音
脚ブロック　QRS＞3mm、RBBB→V1でM型QRS、V56で幅広S波、LBBB→V1でQSパターン、V56でM型R（前枝は左軸偏位、後枝は右軸偏位）
・房室解離は心室ペースメーカーがSANより早いから解離→脈拍正常
・頻脈性不整脈
上室性：QRS＜2.5mm→PAC(一発)→PSVT(RR一定)→af(RR不定)、WPWで起こしやすい
心室性：QRS＞2.5mm→PVC(一発)→VT(RR一定)→Vf(RR不定)、Brugada、LQTで起こしやすい
・WPW症候群：遺伝性なし、Kent束、typeAはLALV間にKent束→右室負荷、Ebstein奇形に合併、shortPQ,wideQRS,δwave
・LQT症候群：Ca↓、K↓、抗精神病薬、Ia型抗不整脈薬、Jarvell-Lange Nielsen(AR、聾+)、Romano-Ward（AD、聾-）
・Brugada症候群：遺伝性、RBBB＋V1-3でST↑
・不整脈の治療
HRを下げる：Caブロッカー、βブロッカー、ジキタリス
ジキタリス禁忌：HOCM、AVブロック、WPWのaf発作→K↓、Ca↑で起きやすい
Caブロッカー適応：①血管拡張→異型狭心症、高血圧、レイノー　②AV伝導抑制→PSVT、af　③心収縮力低下→HOCM
上室性頻脈：キニジン、プロカインアミド、ジソピラミド(Ⅰa)
心室性頻脈：リドカイン、メキシレチン(Ⅰb)
無脈性VT,VfにはDCshock
LQT,BrugadaにはICD
SSS,Mobits2型、3度AVブロックにはペースメーカー＞アトロピン、イソプロ(β刺激)
・IE：診断に経食道心エコー(TEE)が有効、急性→黄ブ菌、慢性→緑連菌、人工弁→表皮ブ菌、尿路→腸球菌、Osler結節（指先の有痛性結節）、爪床出血斑、眼底のRoth斑、人工弁によるものは有熱期でもope
・左房粘液腫：体位で変わるMS様雑音、IL-6により発熱、WBC↑、赤沈↑、5%は家族性で若年男性
・心タンポナーデ：心嚢液貯留+拡張障害+CO低下、心膜内圧10mmHg以上、原因はウィルス、癌、SLE、尿毒症、AMI、大動脈解離、心臓手術。Beckの3徴（静脈圧↑、動脈圧↓、心拍動↓）、奇脈、Kussmaul徴候（緊張性気胸は呼吸音低下、皮下気腫）
・急性心筋炎：コクサッキーB、風邪様症状→胸痛、心不全症状、冠動脈支配に一致しないST↑
・急性心膜炎：コクサッキーB、SLE、ドレスラー症候群、癌、尿毒症、心膜摩擦音、 冠動脈支配に一致しないST↑
・慢性収縮性心膜炎：結核による心膜の石灰化、瘢痕化、奇脈、Kussmaul徴候、右心不全（にくづく肝）、蛋白漏出性胃腸症、心膜ノック音、拡張早期過剰心音、右室圧曲線でdip&plateau
・先天性心疾患で新生児期に心不全なし→ASD、TOF
・左軸偏位の先天性心疾患→ECD（肺血流↑）かTA（肺血流↓）
・新生児期にPGE1→PA、TGA、HTHL（PTHと覚える）
・新生児期にBAS→TGA1、TA、TAPVR（TTT）
・血管手術（シャント、BAS、血管置換）は新生児期に行う
・シャント
Blalock-Tauusig→鎖骨下動脈と肺動脈シャント、連続性雑音（腹部Ao→肋間A→内胸A→上腕A）　
Glenn→上大静脈と肺動脈のシャント（TOF）
Fontan→上下大静脈と肺動脈のシャント（TA）
・肺動脈絞扼術→VSD、ECDで肺血流を下げてEisenmangerを予防
・チアノーゼ性先天性心疾患
①TOF：単一Ⅱ音、3LSBで収縮期駆出性雑音（弁下部なので2LSB→3LSB）、多血症、脳膿瘍
②TGA：新生児期にBAS、根治はJatene（AoとPAを入れ替える）
③TA：Fontan手術
④Ebstein：WPWを合併、T弁中隔尖がRVに落ち込む→TR→RA圧↑→逆シャントのASD（右右右）、Hardy手術（T弁挙上）
⑤HLHS:新生児期にPGE1で動脈管維持→Norwood→Fontan
・非チアノーゼ性心疾患
①ASD：右右右（右室肥大、右脚ブロック、右軸偏位）、心室中隔の奇異性運動(右室負荷でRVがよく動く→収縮期に中隔がRV側に、拡張期に中隔がLV側に動く)、奇異性左心系塞栓（時々右左シャントになるため）、心不全やIEはない
②ECD：Downに合併、ASD+VSD+MR、右右左（右室肥大、右脚ブロック、左軸偏位）、左室造影でgoose neck sign
③VSD：乳幼児期に自然閉鎖あり
④CoA：Turnerに合併、成人は管後性でrib nothcing、小児は管前性でVSD、PDA合併（cf.先天性風疹症候群もVSD、PDA合併）
⑤Valsalva洞動脈瘤破裂：2,3LSBで連続性雑音
・Eisenmenger化：左右シャントが肺高血圧にｙいって右左シャントになったもの、RV圧＞LV圧、Qp>Qs、右軸偏位、下壁虚血、根治手術を行うと肺に血流が入らずに脳ヘルニア
・DCM：遺伝性15%、除外診断、心エコーでBB'ステップ、壁在血栓
・HOCM：遺伝性50%、AD、サルコメア蛋白の異常→心筋の錯綜配列、Brockenbrough現象（PVCの後に休止期があると普通はCO増加、脈圧増加だが、HOCMでは脈圧低下）、ASH（非対称性心室中隔肥厚、Mモード）、SAM（収縮期M弁異常前方運動、心エコー）、A弁の収縮中期半閉鎖、心カテで心尖部-流出路圧較差、治療はβブロッカー、Caブロッカー
・HOCMの駆出性雑音が増加→収縮力↑、前後負荷↓の時：Valsalva手技、立位、カテコラミン、血管拡張薬（∵Ao圧低下でLV-Ao圧較差↑）
・たこつぼ型心筋症：ストレス、外傷→心尖部運動↓→心基部過運動、左室造影で診断、冠動脈支配を超えるST↑、T波陰転化、トロポニンT/CK↑
・大動脈解離：原因は動脈硬化かMarfan、DebakeyⅠ上+下、Ⅱ上だけ、Ⅲ下だけ
上行Aoに解離あり→StandfordA→人工血管置換、Bentall(AR+のとき)
上行Aoに解離なし→StandfordB→降圧療法（βブロッカー）
・大動脈瘤：上行→AR合併、弓部→嗄声、胸部→アダムキービックス動脈閉塞、腹部→腎動脈分岐部より末梢、腹部の拍動性雑音、外傷性は左鎖骨下動脈分岐部に多い
・大動脈瘤の治療：直径5cm以上、切迫破裂（痛い）のとき→人工血管置換術
・高血圧の90%は本態性、動脈硬化（内膜石灰化）によるものは収縮期血圧だけが↑
・悪性高血圧→①血圧が常に130以上②眼底検査キースワグナー4度（うっ血乳頭）③腎不全（悪性腎硬化症）、心不全、脳症
・起立性低血圧：立位で20mmHg以上低下、自律神経障害（DM、アミロイドーシス、パーキンソン、ShyDrager）か褐色細胞腫、Shellong試験（立位で血圧↓）、Tilting試験（ベッド傾けて血圧↓）
・大動脈炎症候群＝高安病＝脈なし病＝異型大動脈縮窄症：肺動脈閉鎖もある、眼底の花環状吻合、出血白斑
・ASO：動脈硬化のある老人、ひじ、ひざより中枢、治療はPTA、大動脈分岐部閉鎖はLeriche症候群（両下肢閉塞、ED）
・TAO（バージャー）：喫煙歴のある若年男性、ひじ、ひざより末梢、遊走性静脈炎合併、治療は腰部交感神経節切除術
・ASO,TAOの診断→足底動脈の拍動消失、API(Ankle Pressure Index)が0.9以下、動脈造影
・ASO,TAOの重症度：Fontaine分類1度 冷感、2度 蹲踞で改善しない間欠性跛行、3度 安静時疼痛、4度 潰瘍壊死
・深部静脈血栓症：左足が疼痛、発赤、熱感、浮腫、再発例はope前に弾性ストッキング、Homans徴候（足首曲げるとふくらはぎが痛い）、Lowenberg徴候（ふくらはぎ握ると痛い）
・表在静脈瘤：立ち仕事、弁不全で大腿静脈から大小伏在静脈へ逆流、Trendelenberg試験（下肢挙上で消失、立位で下肢を縛ると怒張）、治療は伏在静脈抜去、レーザー、DVTでは下肢を挙上しても消失しない