国試ポイント　循環器

・胸管：長鎖脂肪酸/CM→腹腔内乳び槽→大動脈裂孔→後縦隔→左静脈角
・Forrester分類→急性心不全の治療方針
1：CI＞2.2、PAWP＜18→正常
2：CI＞2.2、PAWP＞18→血管拡張薬、利尿薬
3：CI＜2.2、PAWP＜18→輸液
4：CI＞2.2、PAWP＞18→カテコラミン、血管拡張薬、IABP、LVAD、PCPS
・Kussmaul徴候：吸気時にかえって頸静脈怒張が増強
・奇脈：吸気時に10mmHg以上血圧が低下
→Kussmaul,奇脈ともに収縮性心膜炎、心タンポナーデ、重症喘息
・ばち指→チアノーゼ性心疾患（TOF,Eisenmenger）、慢性肺疾患（肺気腫、肺膿瘍、気管支拡張症）、肺癌、肝硬変、クローン病、UC、細菌性心内膜炎
・脈
絶対性不整脈：af
大脈速脈：AR,PDA
小脈遅脈：AS
二峰性脈：HOCM
・心音
Ⅰ音増加：MS,Volume↑
Ⅰ音低下：MR,Volume↓
Ⅱ音増加：AR,PR、血圧↑
Ⅱ音低下：AS,PS、血圧↓
Ⅱ音分裂
単一Ⅱ音：TOF,Eisenmenger
固定性分裂：ASD,ECD（呼気も吸気も幅広く分裂）
奇異性分裂：LBBB、AS（ⅡAが遅れる）
Ⅲ音：MR,DCM、心不全、健康若年
Ⅳ音：AS,HOCM、心不全
・OS：MS
・拡張早期過剰心音（心膜ノック音）：収縮性心膜炎
・拡張中期クリック（click&murmur）：MVP
・雑音最強点：2RSB→A弁、2LSB→P弁、3LSB→Erb（AR雑音）、4LSB→T弁、第5肋間鎖骨中線上→M弁
・逆流性雑音：汎収縮期→MR,VSD、漸減性（ぜんげんせい）→AR
・拡張期雑音：低調性（ランブル）→MS、高調性（灌水様、blowing）→AR、全ての拡張期雑音は異常
・連続性雑音→Ⅱ音にかぶさる雑音：PDA、Valsalva洞動脈瘤破裂
・AS,ARの雑音は前屈位で↑、MS,MRの雑音は左側臥位で↑
・GrahamSteell雑音：MSによるPR雑音
AustinFlint雑音：ARによるMS雑音
CareyCoombs雑音：MRによるMS雑音
・ECG：1mm=0.04sec、PQ→5mmまで、QRS→2.5mmまで、QT→10mmまで
・K↑→T↑、K↓→T↓、K/Ca↑→QT↓、K/Ca↓→QT↑
・右軸偏位→Ⅰが負、左軸偏位→aVfが負
・RA肥大→V1P↑、LA肥大→V12相性P、RV肥大→V1 R＞S、LV肥大→V1S＋V5R＞35mm
・心内膜下虚血→ST↓、全層性虚血→ST↑、心筋壊死→異常Q
・RCA：SAN、AVN、後下壁→Ⅱ,Ⅲ,aVf
　LAD：前壁中隔→V1-V4
　CX：側壁→Ⅰ,aVL,V5,V6
・小児の心筋梗塞→川崎病とBWG（LMTがPAから出る）
・異型狭心症→Caブロッカー（βブロッカーは禁忌）、発作時ST↑、PTCAはしない、診断はAchやエルゴノビンで冠動脈攣縮を起こして冠動脈造影
・AMIのマーカー：Mb(1hr-)→CK,トロポニンT(3hr-)→赤沈(1日-)
・AMIの急性期合併症
　心破裂：突然意識消失し脈が触れない
　心タンポナーデ：エコーでfree space
　VSD：突然の収縮期逆流性雑音と肺水腫、LAD（前壁中隔梗塞）
　乳頭筋断裂：突然のMR雑音と肺水腫、RCA（後下壁梗塞）
・AMIの慢性期合併症
　心室瘤：1ヶ月以上の持続性、冠動脈支配に一致しないST↑
　ドレスラー症候群：交叉免疫で胸膜炎、発熱
・徐脈性不整脈
　SSS→flatが長い
　AVブロック　1度：PR＞5mmのみ、
　　　　　　　2度：Wenckebach型：PRが次第に延長してQRS脱落
　　　　　　　2度：Mobitz2型：PRは一定だが突然QRS脱落
　　　　　　　3度：完全房室ブロック、PP一定、RR一定だがPRバラバラ、大砲音
　脚ブロック　QRS＞3mm、RBBB→V1でM型QRS、LBBB→V5でM型R（前枝は左軸偏位、後枝は右軸偏位）
・頻脈性不整脈
　上室性：QRS＜2.5mm→PAC(一発)→PSVT(RR一定)→af(RR不定)、WPWで起こしやすい
　心室性：QRS＞2.5mm→PVC(一発)→VT(RR一定)→Vf(RR不定)、Brugada、LQTで起こしやすい
・WPW症候群：Kent束、Ebstein奇形に合併、shortPQ,wideQRS,δwave
・LQT症候群：Ca↓、K↓、抗精神病薬、Ia型抗不整脈薬、Jarvell-Lange Nielsen(AR、聾+)、Romano-Ward（AD、聾-）
・Brugada症候群：遺伝性、RBBB＋ST↑
・不整脈の治療
　HRを下げる：Caブロッカー、βブロッカー、ジキタリス
　ジキタリス禁忌：HOCM、AVブロック、WPWのaf発作
　Caブロッカー適応：①血管拡張→異型狭心症、高血圧、レイノー　②AV伝導抑制→PSVT、af　③心収縮力低下→HOCM
　上室性頻脈：キニジン、プロカインアミド、ジソピラミド(Ⅰa)
　心室性頻脈：リドカイン、メキシレチン(Ⅰb)
　VT,VfにはDCshock
　LQT,BrugadaにはICD
　SSS,Mobits2型、3度AVブロックにはペースメーカー＞アトロピン、イソプロ(β刺激)
・IE：急性→黄ブ菌、慢性→緑連菌、人工弁→表皮ブ菌、尿路→腸球菌
Osler結節（指先の有痛性結節）、爪床出血斑、人工弁によるものは有熱期でもope
・左房粘液腫：体位で変わるMS様雑音、IL-6により発熱、WBC↑、赤沈↑
・心タンポナーデ：ウィルス、癌、SLE、尿毒症、AMI、大動脈解離、心臓手術、Beckの3徴（静脈圧↑、動脈圧↓、心拍動↓）、奇脈、Kussmaul徴候
・急性心筋炎：コクサッキーB、風邪様症状→胸痛、心不全症状、冠動脈支配に一致しないST↑
・急性心膜炎：コクサッキーB、SLE、ドレスラー症候群、癌、尿毒症、心膜摩擦音、 冠動脈支配に一致しないST↑
・慢性収縮性心膜炎：心膜の石灰化、瘢痕化、奇脈、Kussmaul徴候、右心不全、蛋白漏出性胃腸症、心膜ノック音、右室圧曲線でdip&plateau
・先天性心疾患で新生児期に心不全なし→ASD、TOF
・新生児期にPGE1→PA、TGA、HTHL（PTHと覚える）
・新生児期にBAS→TGA1、TA、TAPVR（TTT）
・血管手術（シャント、BAS、血管置換）は新生児期に行う
・シャント
　Blalock-Tauusig→鎖骨下動脈と肺動脈シャント　
　Glenn→上大静脈と肺動脈のシャント（TOF）
　Fontan→上下大静脈と肺動脈のシャント（TA）
・肺動脈絞扼術→VSD、ECDで肺血流を下げてEisenmangerを予防
・チアノーゼ性先天性心疾患
①TOF：単一Ⅱ音、3LSBで収縮期駆出性雑音（弁下部なので2LSB→3LSB）、多血症、脳膿瘍
②TGA：新生児期にBAS、根治はJatene（AoとPAを入れ替える）
③TA：Fontan手術
④HLHS:新生児期にPGE1で動脈管維持
・非チアノーゼ性心疾患
①ASD：右右右（右室肥大、右脚ブロック、右軸偏位）、心室中隔の奇異性運動、心不全やIEはない
②ECD：ASD+VSD+MR、右右左（右室肥大、右脚ブロック、左軸偏位）、左室造影でgoose neck sign
③VSD：乳幼児期に自然閉鎖あり
④Valsalva洞動脈瘤破裂：2,3LSBで連続性雑音
・DCM：除外診断、心エコーでBB'ステップ
・HOCM：半分はAD、Brockenbrough現象（PVCの後に休止期があると普通はCO増加、脈圧増加だが、HOCMでは脈圧低下）、ASH、SAM、A弁の収縮中期半閉鎖、心筋の錯綜配列
・HOCMの駆出性雑音が増加→Valsalva手技、立位、カテコラミン、血管拡張薬（∵Ao圧低下でLV-Ao圧較差↑）
・大動脈解離：原因は動脈硬化かMarfan
　上行Aoに解離あり→StandfordA→人工血管置換、Bentall(AR+のとき)
　上行Aoに解離なし→StandfordB→降圧療法（βブロッカー）
・大動脈瘤：AR→AR合併、弓部→嗄声、胸部→アダムキービックス動脈閉塞、腹部→腎動脈分岐部より末梢、腹部の拍動性雑音
・大動脈瘤の治療：直径5cm以上、切迫破裂（痛い）のとき→人工血管置換術
・悪性高血圧→①血圧が常に130以上②眼底検査キースワグナー4度（うっ血乳頭）③腎不全（悪性腎硬化症）
・ASO：動脈硬化のある老人、ひじ、ひざより中枢、治療はPTA
・TAO（バージャー）：喫煙歴のある若年男性、ひじ、ひざより末梢、遊走性静脈炎合併、治療は腰部交感神経節切除術
・ASO,TAOの診断→API(Ankle Pressure Index)、動脈造影
・ASO,TAOの重症度：Fontaine分類1度 冷感、2度 間欠性跛行、3度 安静時疼痛、4度 潰瘍壊死